聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術改良術式的應用進展

陸開藝，練遠書，徐邦浩，郭雅，彭民浩，文張

(1 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧530021；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第924醫(yī)院)

聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎二步肝切除術(Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的提出，讓因殘余肝體積(Future liver remnant，F(xiàn)LR)不足而不能耐受大范圍肝切除術的晚期肝癌患者看到根治性治療希望[1]。該術式最大特點是通過改變血流分配能使FLR在短時間內增生至滿意條件，相關報道[2]FLR可在6～9天內增加40%～160%，提高了肝臟腫瘤的R0切除率，同時離斷腫瘤與健側肝臟的聯(lián)系，有效限制腫瘤進展[3]。但接受ALPPS的患者短時間內需接受兩次開腹手術，創(chuàng)傷極大，術后并發(fā)癥發(fā)生率可達38%～50%，術后90天病死率為8%～16%[4]。為了降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，使得ALPPS創(chuàng)傷更小，更符合腫瘤學原則，國內外不同中心[5]在傳統(tǒng)ALPPS的基礎上進行探索，提出了多種改良術式，使患者最終獲益，但其個中優(yōu)劣仍有待進一步研究和長期隨訪?，F(xiàn)將ALPPS改良術式的應用研究進展綜述如下。

1 ALPPS中肝臟離斷的改良術式應用

1.1 止血帶繞肝法(ssociating liver tourniquet and portal ligation for staged hepatectomy，ALTPS)

Robles等[6]報道了肝斷面止血帶繞肝結扎+門靜脈結扎的二步肝切除術，即(AALTPS，即一期術中將門靜脈右支結扎后，不離斷肝臟而是使用止血帶沿缺血線繞扎勒緊肝實質，以實現(xiàn)促進FLR增生。其中，一期手術后恢復快且無死亡病例，二期手術使腹腔黏連較輕，由于止血帶繞肝結扎后肝表面形成缺血線，手術簡單快速，術中不需要阻斷第一肝門，手術出血量少，一期術后7天FLR平均增生61%。該術式具有術式簡單快捷、術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[7]，但若其誘導FLR增生程度無法滿足二期手術，留置的止血帶將給醫(yī)生和患者帶來極大麻煩，因此 ALPPS中應謹慎選擇該術式。

1.2 射頻消融法ALPPS(Radio frequency-assisted liver partition with portal vein ligation，RALPPS)

RALPPS是一期手術中結扎門靜脈右支后，采用射頻消融針沿缺血線對肝實質進行固化分隔，使得肝臟出現(xiàn)寬約 1cm“無血管”區(qū)域，阻斷FLR與患肝的血流通道，可取得與傳統(tǒng)ALPPS相近的FLR增生程度，F(xiàn)LR平均增生了62.3%，但兩次手術所需間隔時間較長，兩期手術間隔(21.8±9.4)天[8]。該術式相較傳統(tǒng)的ALPPS其更易于在腹腔鏡下操作，可明顯減輕手術創(chuàng)傷，降低術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，但手術間隔時間較長，肝臟離斷面不徹底，有增加腫瘤進展的風險[9]。且目前應用RALPPS治療的病例數(shù)量較少，其安全性及可行性仍需進一步探討。

1.3 微波消融法ALPPS(LAPS)

Gringeri等[10]報道對1例肝細胞癌患者實施了腹腔鏡下肝臟微波消融+門靜脈結扎二步肝切除術，即LAPS，一期手術中，在結扎患肝測門靜脈后，沿缺血線使用微波消融技術對肝臟進行離斷，術后10天FLR增加了78%，取得理想療效。國內楊濤等[11]采用了開腹手術的方式，一期手術使用超聲吸引刀(CUSA)將肝臟離斷后，利用微波消融技術對斷面進行處理。有學者[12]報道在超聲引導下經皮微波消融分隔肝臟，1～3天后行患肝門靜脈栓塞(PVE)，待FLR增生至理想體積后行二期手術切除患肝。微波消融法ALPPS具有肝斷面止血效果好、操作便捷，術中對腫瘤干預少、術后黏連程度輕等優(yōu)勢，能夠有效降低二期手術創(chuàng)面黏連及感染風險。但微波消融熱輻射范圍大，對正常肝臟組織產生較大損害，尤其是剩余肝臟的膽道系統(tǒng)損傷，且術后應激反應較重，增加患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生幾率[13]。

1.4 部分ALPPS(p-ALPPS)

P-ALPPS是一期手術在結扎門靜脈后，僅離斷部分(50%～80%)肝實質，斷深度以肝靜脈位置而定，亦可獲得與完全離斷肝實質相似的FLR再生效果，在術后7天肝臟增生程度達60%[14]。因肝臟離斷面減小，術后出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率較低，但術中需避免損傷肝中靜脈，以免影響肝Ⅳ血流回流造成局部缺血[15，16]。但該術式存在離斷面不徹底，左右側肝臟仍存在血流交通支，二期術前腫瘤侵犯健側肝臟概率增大。

2 ALPPS中手術入路的改良術式的應用

2.1 前入路ALPPS

Chan等采取了前入路的方式原位離斷肝組織，深度達肝后下腔靜脈前方，一期手術不游離右半肝，減少術中對患側肝臟的觸碰，減低術區(qū)黏連程度，在右側肝動脈和膽管預置標志線，使二期術中可快速辨認和結扎，減低了二期手術的難度和時間，有助于降低腫瘤在短時間內進展的概率和術中醫(yī)源性腫瘤破潰率。其報道的前入路ALPPS病例，術后6天FLR平均增生了48.7%，術后并發(fā)癥(Dino-Clavien分級為Ⅲ級或以上)發(fā)生率為11.8%，術后死亡率為5.9%[17]。

前入路ALPPS使得患肝與剩余肝臟完全分隔，減低了短期內腫瘤進展的風險，提高了手術可行性，是目前應用最廣泛的ALPPS術式，對外科醫(yī)師的手術技能及輔助器材要求也較高。

2.2 雜交式ALPPS

Li等[18]對2例侵犯門靜脈右支的膽囊癌患者實施了聯(lián)合肝臟離斷+門靜脈右支栓塞(PVE)的雜交ALPPS，手術步驟為開腹探查、“前入路”離斷肝臟、門靜脈右支栓塞、二期肝切除。2例患者FLR分別在離斷肝臟后第6、14天增生了101%和68%。對侵犯門靜脈右支的腫瘤病例，傳統(tǒng)的ALPPS實施較困難，而采用雜交ALPPS更安全有效。Robles等[19]在報道ALTPS的同時，還對1例患者嘗試實施了聯(lián)合肝實質捆綁和PVE的雜交ALPPS。在一期術中僅對肝實質進行止血帶捆綁分隔，術后4 天行PVE阻斷門靜脈右支。該例患者通過更加微創(chuàng)的手術方式，獲得了更低的圍術期肝衰竭風險以18個月的無瘤生存時間，取得良好療效。

相較于傳統(tǒng)ALPPS，該術式主要特點為：①一期手術不游離右側肝臟，不裸化第一肝門，用絲線環(huán)繞標記左肝動脈以便二期術中辨別；②PVE需要根據(jù)腫瘤位置、大小而定，選擇合適入路，避免錯誤栓塞；③在二期手術中切除門靜脈矢狀部，若腫瘤侵犯膽道則需一并切除并行膽道重建吻合。該術式兩期手術間隔時間較長，術中輸血量較多，與腫瘤所處特殊位置及手術操作復雜性有關，且目前實施病例數(shù)少，是否值得常規(guī)開展仍需進一步研究。

3 單個肝段的ALPPS的應用

Schadde等[20]提出以Couinaud分段法為基礎的單個肝段的ALPPS，該術式僅保留1個獨立的肝段或附加S1段。左(右)肝三葉切除術是目前最大范圍的肝切除術式，F(xiàn)LR為兩相鄰肝段，占標準桿體積20%～40%。對于單個肝段ALPPS而言， FLR僅為一個獨立的肝段(±S1)，讓全肝高腫瘤負荷即肝內廣泛腫瘤轉移的患者看到手術根治的希望。雖然其增長速度較傳統(tǒng)的ALPPS慢，但FLR增生率仍可滿足患者成功施行二期手術。但其選擇病例僅為年輕的結直腸癌肝轉移患者，而我國多數(shù)合并肝纖維化、 肝硬化等造成肝臟再生能力差，并且該改良術式研究樣本數(shù)量少、隨訪時間短，可行性和安全性需進一步觀察。

4 腹腔鏡ALPPS的應用

腹腔鏡ALPPS利用腹腔鏡下肝臟深部脈管解剖顯示更清晰，有利于術中對肝靜脈和膽道系統(tǒng)的暴露和操作的優(yōu)點，可在腹腔鏡下離斷肝臟和結扎門靜脈，利用腹腔鏡下肝臟深部脈管解剖顯示更清晰，有利于術中對肝靜脈和膽道系統(tǒng)的暴露和操作[21，22]。臨床已成功開展腹腔鏡輔助ALPPS到完全腹腔鏡ALPPS，可完成ALPPS任一期手術[23]，特別是一些ALPPS改良術式，可起到減少創(chuàng)傷、減輕術后黏連及減低二期手術難度的作用。腹腔鏡下微波消融法ALPPS、射頻消融法ALPPS[24]也見報道。Vicente等[25]報道使用實施達芬奇機器人手術系統(tǒng)對l例乙狀結腸癌肝臟多發(fā)轉移患者成功施行ALPPS，其3D裸眼視角具有更充足的操作空間和更自由、敏捷的操作感受。

盡管如此，腹腔鏡ALPPS仍具有一定局限性：①如腫瘤侵犯肝門部(包括第一、第二肝門)或肝門部存在嚴重黏連，腹腔鏡下肝門部解剖將變得十分困難；②若術中出現(xiàn)大出血，腹腔鏡下止血亦十分艱難；③切除的巨大患肝難以完整取出。因此，腹腔鏡ALPPS是具有高風險的高難度手術，對外科醫(yī)師的手術操作技能提出了更高的要求。

5 挽救式ALPPS的應用

5.1 門靜脈栓塞(PVE)術后挽救式ALPPS

對于PVE或結扎(PVL)術后有待剩余肝臟代償或增生程度未達到預期效果的病例，可行ALPPS作為其“挽救式”治療措施[26]，沿肝臟缺血線將左右半肝離斷，促進FLR進一步增生，從而達到二期手術切除患肝可能，即使最終無法行根治性切除，因其患肝的隔離，仍有助于延緩腫瘤進展，使患者獲利。

5.2 ALPPS后挽救性肝動脈栓塞

在ALPPS術后FLR出現(xiàn)增生不理想，無法滿足二期手術要求時，可考慮行挽救式肝動脈栓塞術(TAE)[27]。張宇等[28]報道了1例患者在行ALPPS術后第2周FLR增生了56%，但仍無法滿足二期手術要求，行患測肝動脈栓塞術后第2周FLR增生了78%，其證實ALPPS后行挽救性肝動脈栓塞有助于進一步刺激FLR增長。但因此類病例數(shù)極少，其有效性及安全性仍需進一步探討。

6 其他改良術式的應用

6.1 ALPPS一期手術結扎膽管

Dokmak等[29]曾報道為了提高FLR增生率，在ALPPS一期手術中結扎靜脈右支外同時結扎右側肝管，術后第7天FLR增生約70%(5%～147%)，可達到與傳統(tǒng)ALPPS相似的FLR增生程度，但卻導致88%的患者發(fā)生術后肝創(chuàng)面膽汁漏。Robles等[32]在22例ALTPS術中，有10 例一期手術同時結扎右側肝管，研究結果顯示：兩組病例FLR增生程度并無明顯差別，但膽道并發(fā)癥發(fā)生率遠膽管結扎組大于未行膽管結扎術的患者(40%和8%)。因此這些學者最終亦不主張常規(guī)結扎右側肝管，而是對膽管結構應注意保護，降低術后膽汁漏發(fā)生率。

6.2 聯(lián)合選擇性肝靜脈阻斷的 ALPPS

徐等[30]對9例療肝右葉巨塊型肝癌患者實施前入路ALPPS時，采取前入路肝切除聯(lián)合選擇性肝靜脈阻斷技術。在一期手術時游離第二肝門分別顯露肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈，術中使用血管鉗選擇性間斷阻斷肝靜脈，減少劈離肝實質過程中的肝靜脈出血。二期手術時同樣采取肝靜脈阻斷技術，可達到降低術中出血、輸血率，減短手術時間，進一步起到降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

綜上所述，ALTPS、RALPPS、LAPS、p-ALPPS是ALPPS術中肝臟離斷方式主要改良術式。ALPPS中手術入路的改良術式主要有前入路ALPPS、雜交式ALPPS。ALPPS中其他改良術式還有單個肝段的ALPPS、 腹腔鏡ALPPS、 挽救式ALPPS及其他。ALPPS從誕生伊始，針對其創(chuàng)傷性、安全性就伴隨著巨大的爭議，但依然被認為是近10年來最具突破性的肝臟外科技術之一。相信通過不斷的探索和改進， ALPPS將會更加完善，其術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率會進一步減低，提高可行性和安全性，使更多患者獲益。