某療養(yǎng)中心療案首頁數(shù)據(jù)審核的改進(jìn)方法

鞠 惠，汪 玥

療養(yǎng)管理系統(tǒng)運(yùn)行以來，電子療案首頁數(shù)據(jù)的上報(bào)采取直接提取直接上報(bào)，如何實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整上報(bào)已成為療養(yǎng)院管理者、臨床醫(yī)師及統(tǒng)計(jì)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。電子療案首頁信息在療養(yǎng)員入院登記時(shí)就開始生成，伴隨療養(yǎng)員入院、治療、出院信息逐步完善直至完成。

數(shù)據(jù)審核方法在保障數(shù)據(jù)質(zhì)量過程中起著至關(guān)重要的作用［1］，目前療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的現(xiàn)狀是，醫(yī)護(hù)人員錄入療養(yǎng)員信息時(shí)，系統(tǒng)無法對(duì)錯(cuò)誤信息進(jìn)行及時(shí)提醒，大多是事后發(fā)現(xiàn)事后修改。為改變這種狀況，提高療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高工作效率和服務(wù)水平，筆者探討如何通過自動(dòng)審核方法將傳統(tǒng)的療案首頁數(shù)據(jù)的事后修改變?yōu)槭虑疤嵝眩瑥亩瑰e(cuò)誤得到及時(shí)糾正，最大限度降低人為錯(cuò)誤，確保上報(bào)信息的完整和準(zhǔn)確，療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的具體改進(jìn)方法如下。

1 療案首頁動(dòng)態(tài)性審核方面

現(xiàn)在運(yùn)行的療養(yǎng)管理系統(tǒng)大多未能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)精確校驗(yàn)和及時(shí)提醒功能，比如，療養(yǎng)員的身份證號(hào)與出生日期未實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)校驗(yàn)，經(jīng)常出現(xiàn)因工作人員不認(rèn)真而使出生日期與身份證號(hào)不對(duì)應(yīng)的情況；保障卡號(hào)位數(shù)大于或少于實(shí)際位數(shù)的情況時(shí)有發(fā)生。為改變這一現(xiàn)狀，筆者利用校驗(yàn)語句實(shí)現(xiàn)各種與療養(yǎng)員密切相關(guān)的信息的自動(dòng)校驗(yàn)，為醫(yī)師、護(hù)師、編碼員實(shí)時(shí)在線糾錯(cuò)，減少醫(yī)師和編目人員錄入環(huán)節(jié)的隨意性，對(duì)必填項(xiàng)目或特殊項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的自動(dòng)校驗(yàn)，校驗(yàn)不通過不允許填下一項(xiàng)內(nèi)容。如保障卡號(hào)錄入位數(shù)過多或不足時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示，修改正確后，方可繼續(xù)填寫；出生日期根據(jù)身份證號(hào)自動(dòng)生成；首頁中的各類代碼超出標(biāo)準(zhǔn)代碼范圍予以提醒等。通過改進(jìn)自動(dòng)審核方法，將傳統(tǒng)的療案首頁質(zhì)量的事后修改變?yōu)槭虑疤嵝?，有效地預(yù)防了信息遺漏和避免差錯(cuò)的發(fā)生。

2 療案首頁邏輯性審核方面

目前的療養(yǎng)管理系統(tǒng)邏輯校驗(yàn)語句不夠完善，邏輯校驗(yàn)審核出的錯(cuò)誤信息很多是在療養(yǎng)員辦理出院后，統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)，在療養(yǎng)過程中，科室醫(yī)師、護(hù)士錄入的相關(guān)錯(cuò)誤信息沒有提示，常見問題有入伍日期小于出生日期；療養(yǎng)證號(hào)缺失；身份證號(hào)或保障卡號(hào)可有可無，錄入的隨意性較大；療養(yǎng)證種類與發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)常漏填等等。為改變這一狀況，進(jìn)一步改進(jìn)療養(yǎng)管理系統(tǒng)邏輯關(guān)系判斷的方法，將特殊信息關(guān)聯(lián)、綁定，自動(dòng)判別各種信息之間錯(cuò)綜復(fù)雜的邏輯關(guān)系［2］，在保存首頁信息時(shí)，系統(tǒng)對(duì)錯(cuò)誤信息予以提醒，使醫(yī)護(hù)人員快速、準(zhǔn)確地完成信息的采集，使編碼員及時(shí)完成準(zhǔn)確編目，使統(tǒng)計(jì)人員順利完成數(shù)據(jù)審核上報(bào)工作。

2.1 編碼審核（1）療養(yǎng)類別為康復(fù)療養(yǎng)時(shí)，V65.909不得出現(xiàn)在入院、出院診斷編碼。（2）主要診斷與編碼校驗(yàn)如：B95 B97、R65等不得出現(xiàn)在主要診斷編碼［3］。 （3）性別與診斷編碼校驗(yàn)，當(dāng)性別為男，首頁上的所有診斷編碼不得出現(xiàn)A34、Z32-Z37等；當(dāng)性別為女，首頁上的所有診斷編碼不得出現(xiàn)B26.0、N40-N51 等與男性相關(guān)的編碼［3］。（4）診斷編碼范圍，校驗(yàn)首頁上的診斷編碼不得出現(xiàn)V、w、x、Y開頭的編碼，這些編碼只適用于對(duì)損傷和中毒外因的編碼。

2.2 日期審核（1）入院日期與出院日期校驗(yàn)，入院日期≤出院日期。（2）入院日期、確診日期與出院日期校驗(yàn)，入院日期≤入院后確診日期≤出院日期。（3）入院日期與質(zhì)控日期校驗(yàn)，入院日期≤質(zhì)控日期。（4）治療日期與入院和出院日期校驗(yàn)，入院日期≤治療日期≤出院日期。（5）出生日期與年齡校驗(yàn)，年齡=入院日期-出生日期。（6）出生日期與入伍日期校驗(yàn)，入伍日期>出生日期。（7）出院結(jié)算時(shí)間校驗(yàn)，出院時(shí)間<結(jié)算時(shí)間

2.3 完整性審核（1）療案號(hào)與療養(yǎng)員姓名及療養(yǎng)證號(hào)關(guān)聯(lián)，姓名及療養(yǎng)證號(hào)須同時(shí)出現(xiàn)，漏填任一項(xiàng)，審核時(shí)系統(tǒng)提示不通過，補(bǔ)填后，審核方可通過。（2）療養(yǎng)證號(hào)與療證種類及發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān)聯(lián)，療證種類與發(fā)證機(jī)關(guān)必填。（3）療養(yǎng)員姓名與身份證號(hào)及保障卡號(hào)關(guān)聯(lián)，漏填一項(xiàng)，審核時(shí)系統(tǒng)提示不通過，補(bǔ)填后，審核方可通過。（4）藥物過敏與過敏藥物關(guān)聯(lián)藥物過敏為2時(shí)，過敏藥物必填。（5）出生日期與婚姻狀況關(guān)聯(lián)（入院日期-出生日期）<18，婚姻狀況為已婚或離異的，須重點(diǎn)核查電子病歷首頁年齡和婚姻狀況。

3 管理制度落實(shí)方面

為了進(jìn)一步提高療案首頁信息質(zhì)量，除通過完善程序?qū)崿F(xiàn)自動(dòng)校驗(yàn)自動(dòng)提醒外，還應(yīng)進(jìn)一步完善管理制度規(guī)定，醫(yī)護(hù)人員需先對(duì)首頁信息進(jìn)行人工審核，提交時(shí)再進(jìn)行系統(tǒng)審核，同時(shí)質(zhì)控醫(yī)師對(duì)首頁信息需要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控反饋；在醫(yī)療管理科室，信息導(dǎo)入療案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)后，編目人員通過閱讀電子病歷內(nèi)容對(duì)首頁進(jìn)行再次人工質(zhì)控和系統(tǒng)審核，最后，統(tǒng)計(jì)員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行最終審核，確認(rèn)信息準(zhǔn)確無誤后上報(bào)。再如，將首頁信息質(zhì)量考核結(jié)果納入績效管理體系或與個(gè)人進(jìn)步掛鉤，加強(qiáng)問責(zé)力度等。

療案首頁數(shù)據(jù)自動(dòng)審核方法的改進(jìn)，使傳統(tǒng)的療案首頁數(shù)據(jù)的事后修改變?yōu)槭虑疤嵝鸭皶r(shí)糾正，使醫(yī)護(hù)人員能快速、準(zhǔn)確地完成信息的采集，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確編目及數(shù)據(jù)審核上報(bào)。