中醫(yī)藥在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用及機(jī)制研究概述*

杭遠(yuǎn)遠(yuǎn)，金毓莉

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院中醫(yī)科(上海 200080)

當(dāng)今社會，不孕癥的發(fā)病率越來越高，據(jù)統(tǒng)計，全世界超過4850萬對夫婦患有不孕癥[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輔助生殖技術(shù)(Assisted reproductive technology,ART)已廣泛應(yīng)用，體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)作為ART中最常用的技術(shù)之一，其成功率一直在穩(wěn)步提高，但是仍然不能令人滿意[2]。這可能與卵巢功能不全、卵巢氧化應(yīng)激、卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)、子宮內(nèi)膜容受性降低以及移植后的流產(chǎn)有關(guān)。豐富而有效的中醫(yī)藥治療在IVF-ET的超促排卵期、胚胎移植期以及移植后黃體支持期均發(fā)揮著重要的作用，能夠有效改善上述問題，提高IVF-ET的所獲優(yōu)質(zhì)卵數(shù)、種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。中醫(yī)特色療法的運用更能有效提高IVF-ET的成功率?，F(xiàn)就中醫(yī)藥在IVF-ET中的應(yīng)用及機(jī)制研究綜述如下。

1中醫(yī)藥與IVF-ET

IVF-ET是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效治療不孕癥的一種新興技術(shù)，研究證實[3-7]，中醫(yī)藥可通過補(bǔ)腎、疏肝、健脾、活血化瘀以輔助IVF-ET，提高IVF-ET的成功率。腎為先天之本，腎藏精，主生殖，沖為血海，任主胞胎，補(bǔ)腎可調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的功能，調(diào)整IVF-ET患者的女性激素水平和子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性并改善卵巢儲備功能。肝藏血，其性調(diào)達(dá)，疏肝可調(diào)暢氣機(jī)，使氣血調(diào)和，沖任相資，并能提高IVF-ET患者卵巢顆粒細(xì)胞的增殖，促進(jìn)卵子的生長與成熟。脾在五行屬土，“土爰稼穡”，健脾可生化、承載胎兒，并能降低IVF-ET超促排卵期過量的雌激素水平，從而避免OHSS并發(fā)癥的發(fā)生。血瘀于內(nèi)，沖任受阻，胞脈不通，不能攝精成孕，活血化瘀可使任脈通、沖脈盛、胞脈暢達(dá)，并能促進(jìn)血液循環(huán)，改善IVF-ET患者的妊娠結(jié)局。

2 中醫(yī)藥在IVF-ET分期中的應(yīng)用

在IVF-ET的超促排卵期、胚胎移植期和移植后黃體支持期應(yīng)用中醫(yī)藥，可以有效提高IVF-ET的所獲優(yōu)質(zhì)卵數(shù)、種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

2.1 超促排卵期

2.1.1 改善卵巢功能：卵巢是女性的生殖腺，可產(chǎn)生和排出卵子，并能分泌性激素，中醫(yī)藥可以通過提高卵巢儲備功能，調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌功能，從而提高IVF-ET中所獲優(yōu)質(zhì)卵數(shù)。張爭等[8]將行IVF-ET治療的84例卵巢儲備功能不良(Diminished ovarian reserve,DOR)患者隨機(jī)分為對照組和中藥輔助治療組(在對照組基礎(chǔ)上給予疏肝補(bǔ)腎法中藥)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥輔助治療組的獲卵數(shù)和卵子質(zhì)量均高于對照組，其機(jī)制可能是疏肝補(bǔ)腎法中藥通過提高卵泡液中雌二醇水平，促進(jìn)了卵子的發(fā)育與成熟。研究表明[5，9-10]，中醫(yī)藥能夠通過上調(diào)卵泡顆粒細(xì)胞活化素受體樣激酶5(Activin receptor-like kinase 5,ALK5)、生長分化因子-9(Growth differentiation factor 9,GDF-9)和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-15(Bone morphogenetic protein 15,BMP-15)的表達(dá)，提高卵巢儲備功能，增加卵巢反應(yīng)性，從而提高IVF-ET患者的所獲優(yōu)質(zhì)卵數(shù)。連方等[11]研究表明，右歸膠囊(炮附子、肉桂、鹿角膠、熟地黃、酒萸肉、枸杞子、山藥、菟絲子、鹽杜仲、當(dāng)歸)可以通過酪氨酸激酶2(Janus kinase 2,JAK2)-信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3(Signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)通路，上調(diào)JAK2、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)、細(xì)胞周期蛋白D1(Cyclin D1)的表達(dá)，促進(jìn)IVF-ET患者的卵巢顆粒細(xì)胞增殖，增加優(yōu)質(zhì)卵數(shù)。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12]，補(bǔ)腎化痰中藥(紫石英、杜仲、菟絲子、半夏、橘紅、白術(shù)、香附、神曲、川芎)能夠有效降低行IVF-ET治療的多囊卵巢綜合征患者的卵巢雄激素水平，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌功能，從而改善卵子生長的微環(huán)境，提高所獲優(yōu)質(zhì)卵數(shù)。

2.1.2 糾正卵巢氧化應(yīng)激：正常機(jī)體的狀態(tài)是氧化與抗氧化的動態(tài)平衡，氧化應(yīng)激傾向于氧化狀態(tài)，高濃度的活性氧(Reactive oxygen species,ROS)可誘發(fā)卵巢氧化應(yīng)激，導(dǎo)致卵巢顆粒細(xì)胞的氧化損傷。Rahiminejad等[13]研究表明，氧化應(yīng)激是影響IVF-ET妊娠結(jié)局的重要因素之一，抗氧化劑SOD表達(dá)的上升以及氧化應(yīng)激標(biāo)志物脂質(zhì)過氧化物(Lipid peroxide,LPO)表達(dá)的下降均有助于IVF-ET妊娠的成功。梁瑩等[14]的研究證實，補(bǔ)腎溫陽、健脾化痰的蒼附蓯仙湯(蒼術(shù)、香附、川芎、陳皮、半夏、茯苓、當(dāng)歸、菟絲子、肉蓯蓉)可以下調(diào)多囊卵巢綜合征患者卵巢顆粒細(xì)胞ROS的表達(dá)，糾正卵巢氧化應(yīng)激，提高IVF-ET所獲卵細(xì)胞的質(zhì)量。另有研究發(fā)現(xiàn)[15]，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方(熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、女貞子、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、當(dāng)歸、白芍、香附、紫河車)可以通過調(diào)控氧化應(yīng)激初期的蛋白激酶C(Protein kinase C,PKC)-核因子E2相關(guān)因子2(Nuclear factor erythroid 2-related factor 2,Nrf2)信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo),提高抗氧化酶的活性，以糾正卵巢氧化和抗氧化失衡的狀態(tài)，提高IVF-ET所獲優(yōu)質(zhì)卵數(shù)。

2.1.3 預(yù)防和治療OHSS并發(fā)癥：OHSS是IVF-ET中超促排卵技術(shù)所引起的并發(fā)癥，以體液大量外滲所致的一系列改變?yōu)橹?，其確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能是血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)和雌激素等細(xì)胞因子使血管通透性增加所致[16]。中醫(yī)認(rèn)為OHSS屬于“子滿”、“子腫”、“癥瘕”等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實，中醫(yī)藥可以預(yù)防和治療OHSS并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)[6，17]，溫陽健脾中藥(五苓散合五皮飲加味)和益氣血補(bǔ)肝腎中藥(炙甘草、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、山萸肉、菟絲子等)均能明顯降低血清VEGF水平，預(yù)防中重度OHSS的發(fā)生，提高IVF-ET的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率。鄭倩華等[18]根據(jù)OHSS的分期進(jìn)行辨證施治：輕度OHSS以補(bǔ)消為主，兼活血行氣，方用白術(shù)散合壽胎丸；中度OHSS重以行氣活血，加用川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參、紅花等；重度OHSS重以活血化瘀利水，加用澤蘭、莪術(shù)、益母草等；危急重癥患者加用參附湯合生脈散以益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。

2.2 胚胎移植期—提高子宮內(nèi)膜容受性 子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，是胚胎著床成功的關(guān)鍵。在子宮內(nèi)膜著床窗(子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附、侵入的時間窗)運用中醫(yī)藥可以調(diào)整患者子宮內(nèi)膜狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高IVF-ET的種植率。研究發(fā)現(xiàn)[19-20]，中醫(yī)藥能夠上調(diào)子宮內(nèi)膜整合素αvβ3(Integrin αvβ3)、同源框(Homeobox，HOX)A10蛋白、解偶聯(lián)蛋白2(Uncoupling protein 2,UCP2)的表達(dá)，從而提高子宮內(nèi)膜容受性。高星等[21-22]將已經(jīng)建立控制性超促排卵模型的雌鼠隨機(jī)分為模型組20只(蒸餾水灌胃)和疏肝組20只(給予逍遙丸混懸液灌胃)，結(jié)果顯示疏肝組比模型組的大鼠的妊娠數(shù)和胚胎著床數(shù)明顯增加，研究表明疏肝法中藥可以通過增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量、提高子宮內(nèi)膜VEGF的表達(dá)、增加子宮內(nèi)膜厚度和螺旋動脈數(shù)量，以提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高IVF-ET的種植率。

2.3 移植后黃體支持期—助孕安胎 IVF-ET術(shù)后的黃體支持是常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上加服中藥，能夠有效助孕安胎，從而提高IVF-ET的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。盧越等[23]研究發(fā)現(xiàn)，IVF-ET術(shù)后加服固腎安胎丸的觀察組比單純使用黃體酮的對照組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均明顯增高，可能是通過提高下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)性激素水平，而達(dá)到安胎保胎、固胎養(yǎng)胎之效。尤昭玲教授采用“安胎前移法”，創(chuàng)制了健脾益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎調(diào)固沖任的著床方(黨參、黃芪、炒白術(shù)、木香、續(xù)斷、炙遠(yuǎn)志、桑寄生、鹽補(bǔ)骨脂、炒酸棗仁、山藥、白芍、炙甘草)，能夠有效提高子宮內(nèi)膜容受性，提高IVF-ET的臨床妊娠率和活產(chǎn)率[24]。另有研究發(fā)現(xiàn)[25]，益氣清熱安胎法的中藥(黃芪、炒白術(shù)、白芍、黃芩、苧麻根、桑寄生等)通過抗炎抗凝、抑制宮縮、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，從而有效治療IVF-ET術(shù)后氣虛血熱型的先兆流產(chǎn)，達(dá)到助孕安胎的目的。

3 中醫(yī)特色療法

在IVF-ET的治療過程中，采用中醫(yī)特色療法可從各方面提高IVF-ET的成功率。

3.1 分期論治 多位中醫(yī)名家分別總結(jié)出分期論治的有效方法，應(yīng)用于IVF-ET的治療過程，提高了IVF-ET的成功率。蔡小蓀教授創(chuàng)立“三步助孕法”輔助IVF-ET的治療[26],即促排卵前育腎調(diào)經(jīng)、移植前后健腎助孕、妊娠后健腎安胎。其中促排卵前育腎調(diào)經(jīng)分為三期：經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期、月經(jīng)期，根據(jù)各個時期的特點，在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加以辨證，分別施以育腎通絡(luò)方以補(bǔ)血海之空虛并順重陰轉(zhuǎn)陽之勢、育腎培元方以使胞宮氣血充盛并順陰長陽盛之勢、四物調(diào)沖湯以行氣養(yǎng)血并順重陽必陰之勢。移植前后施以健腎助孕方，主用續(xù)斷片、杜仲以健腎，重用白芍以抵抗母體排斥胎兒。妊娠后施以健腎安胎方，重用杜仲、續(xù)斷片以系胎。上述方劑可以促排卵、健黃體、增加子宮內(nèi)膜厚度、提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高IVF-ET的成功率。金哲教授將IVF-ET分為四期進(jìn)行輔助治療[27]：進(jìn)入IVF-ET周期前宜養(yǎng)促結(jié)合，藥用女貞子、菟絲子、阿膠珠等以養(yǎng)卵泡、養(yǎng)內(nèi)膜、養(yǎng)氣血，用川續(xù)斷、肉桂、赤芍等以調(diào)理氣血，促進(jìn)卵子排出；降調(diào)節(jié)期宜靜而勿動，藥用枸杞子、熟地黃、地骨皮等以蓄養(yǎng)陰精，兼清虛熱；超促排卵期宜平衡陰陽，藥用桑椹、黃精、肉桂等以補(bǔ)腎填精，兼以溫陽；移植后的黃體期宜補(bǔ)腎健脾、固沖安胎，藥用巴戟天、覆盆子、苧麻根等；妊娠期宜安養(yǎng)胎元、固系胞胎，方用壽胎丸。上述用藥通過提高子宮內(nèi)膜容受性、改善卵巢儲備功能、調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌、抑制子宮收縮等以提高IVF-ET的成功率。

3.2 針?biāo)幉⒂?研究發(fā)現(xiàn)[28]，分期針灸療法(根據(jù)月經(jīng)期、濾泡期、排卵期、黃體期的不同時期分別選用不同穴位進(jìn)行治療)能夠有效提高患者的子宮內(nèi)膜厚度，有利于胚胎種植，從而提高IVF-ET的成功率。彭冬華等[29]將IVF-ET患者分為針?biāo)幗M(中藥加針灸治療)和單純中藥組(單純中藥方劑治療)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗M的獲優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植成功率、治療總有效率均明顯高于單純中藥組，表明針?biāo)幉⒂酶茱@著提高IVF-ET的成功率。

3.3 藥食合用 藥食同源，中藥治療配以健康正確的飲食，將會增加IVF-ET的療效。尤昭玲教授將食療應(yīng)用于IVF-ET的各個分期[30]：治療前期重在補(bǔ)脾胃，兼補(bǔ)腎，可服食山藥、大豆、香菇等，也可加用黨參、黃芪、石斛等煲湯；降調(diào)期重在滋腎調(diào)肝，調(diào)和陰陽，長養(yǎng)卵泡，可服食尤氏助卵煲(鐵皮石斛、黃精、鐵棍山藥、香菇、筒子骨、香蔥、食鹽適量)；取卵期重在溫腎助陽通絡(luò)，可服食尤氏護(hù)卵盅(黃精、瘦肉、荸薺、胡椒、香蔥、食鹽適量)；移植后期重在促內(nèi)膜生長，固護(hù)胎元，可服食山藥、蓮肉、苧麻根等；確診妊娠后重以固腎安胎，輔以健脾，可服食黃芪燉鱸魚湯、麻根煲母雞湯、首烏黃芪烏雞湯等。通過上述食療方案可以有效促進(jìn)卵泡成熟、提高子宮內(nèi)膜容受性，并能固護(hù)胎元，從而提高IVF-ET的成功率。

3.4 其他療法 研究發(fā)現(xiàn)[31-32]，推拿手法可以改善生殖器官的功能并能調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌，對行IVF-ET的DOR患者進(jìn)行盆底肌按摩，可以增加卵巢血供，改善卵巢儲備功能和內(nèi)分泌功能，提高IVF-ET的成功率。另有研究表明[33]，耳穴貼壓通過降低行IVF-ET患者的皮質(zhì)醇濃度，改善應(yīng)激反應(yīng)，緩解其焦慮和抑郁狀態(tài)，從而有助于提高IVF-ET的成功率。

4 結(jié) 語

綜上所述，中醫(yī)藥具有多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次、整體調(diào)節(jié)的特點與優(yōu)勢，可應(yīng)用于IVF-ET的不同階段，有助于成功受孕。中醫(yī)藥在IVF-ET的超促排卵期，可以改善卵巢功能、糾正卵巢氧化應(yīng)激、預(yù)防和治療OHSS并發(fā)癥；在胚胎移植期，可以提高子宮內(nèi)膜容受性；在移植后黃體支持期，可以助孕安胎。因此，結(jié)合中醫(yī)藥治療可以有效提高IVF-ET的所獲優(yōu)質(zhì)卵數(shù)、種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。此外，中醫(yī)藥特有的分期論治、針?biāo)幉⒂?、藥食合用以及推拿手法、耳穴貼壓的運用均能夠有效改善患者的整體狀態(tài)，有利于取卵受孕，提高IVF-ET的成功率。但是中醫(yī)藥輔助IVF-ET治療不孕癥的機(jī)理尚未完全闡明，通過今后的研究，將會更加明確中醫(yī)藥協(xié)同IVF-ET的作用機(jī)制，使中醫(yī)藥更加規(guī)范地應(yīng)用于IVF-ET的治療過程，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在IVF-ET中的協(xié)同助孕作用。