結(jié)直腸惡性腫瘤患者術(shù)中壓力性潰瘍發(fā)生特點(diǎn)及預(yù)防策略

包宇 單敏紅 邱禮榮 王合 周麗娟

作者單位：150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室

包宇, 單敏紅, 邱禮榮, 等. 結(jié)直腸惡性腫瘤患者術(shù)中壓力性潰瘍發(fā)生特點(diǎn)及預(yù)防策略 [J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2019, 8(1): 100-102.

壓力性潰瘍指由于身體局部組織長時(shí)間受壓，致使血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，皮膚失去正常功能而引起的軟組織潰爛和壞死［1］。術(shù)中壓力性潰瘍指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓力性潰瘍，以術(shù)后1～3 d發(fā)生最多見［2］。近年來，隨著各種精細(xì)而復(fù)雜手術(shù)的發(fā)展、手術(shù)時(shí)間延長、強(qiáng)制性體位等問題的出現(xiàn)，壓力性潰瘍的發(fā)生率顯著增加［3］，手術(shù)室壓力性潰瘍已成為院內(nèi)壓力性潰瘍發(fā)生的高危人群［4］，其壓力性潰瘍發(fā)生率高達(dá)3.7%～27.2%［5］。手術(shù)壓力性潰瘍的發(fā)生不僅加重患者病情、延緩康復(fù)，還造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也對(duì)手術(shù)室護(hù)理以及臨床護(hù)理工作帶來了很大影響［3］。本研究旨在通過分析結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)壓力性潰瘍患者臨床特點(diǎn)，探究術(shù)中壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素，降低壓力性潰瘍發(fā)生率，減輕患者痛苦。

資料與方法

一、一般資料

以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室2016年1月至2017年12月術(shù)中發(fā)生壓力性潰瘍的結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者為主要研究對(duì)象，結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者總量為2 437例，發(fā)生術(shù)中壓力性潰瘍患者為35例，其中，男性22例，女性13例，年齡55～87歲，平均（73.49±9.38）歲。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者；術(shù)前未發(fā)生壓力性潰瘍；術(shù)中及術(shù)后6 d內(nèi)出現(xiàn)壓力性潰瘍，并經(jīng)皮膚科醫(yī)生確診為壓力性潰瘍。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已發(fā)生壓力性潰瘍；既往患有皮膚??；既往患有血管疾?。▌?dòng)、靜脈栓塞）；糖尿病血糖控制欠佳者；長期臥床制動(dòng)患者。

三、壓力性潰瘍?cè)u(píng)價(jià)方法

參照美國壓力性潰瘍顧問小組（NPUAP）及歐洲壓力性潰瘍咨詢組（EPUAP）2009年推薦的壓力性潰瘍分期標(biāo)準(zhǔn)：1期為皮膚完整，連續(xù)觀察在同一部位出現(xiàn)以指壓之不褪色的局限性紅斑；2期為表皮或真皮受損，表現(xiàn)為疼痛、皮膚破損、水泡或淺凹坑；3期為表皮和真皮全部受損、皮下組織受損或壞死，但尚未穿透筋膜及肌肉層，表現(xiàn)為有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，傷口基部基本無痛感；4期為皮膚廣泛性受損，涉及筋膜肌肉骨頭和關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊等支撐結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為肌肉或骨頭暴露，可有焦痂壞死組織，潛行深洞瘺管滲出液；5期為可疑深部組織損傷，造成皮下軟組織受損，表現(xiàn)為在完整但褪色皮膚上出現(xiàn)局部紫色或紫黑色，或形成充血性水泡；6期為不可分期，缺損涉及組織全層，表現(xiàn)為潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色棕褐色灰色綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色棕色或黑色）所掩蓋。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)顯示在2 437例結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者中，有35例患者出現(xiàn)不同程度壓力性潰瘍，壓力性潰瘍率為1.44%，其中，≥60歲患者達(dá)到29例（82.9%），而＜60歲患者為6例（17.1%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.617，P＜0.001）。總共43處部位出現(xiàn)壓力性潰瘍，壓力性潰瘍部位以骶尾部最多，為27例（62.8%），背部及足跟部分別為8例（18.6%）、4例（9.3%），其他部位為4例（9.3%）。壓力性潰瘍分期以1期最常見為31例（72.1%），2期患者為12例（27.9%）。手術(shù)時(shí)間≥4小時(shí)的患者（27，77.1%）其發(fā)生術(shù)中壓力性潰瘍的幾率高于手術(shù)時(shí)間＜4小時(shí)的患者（8例，22.9%）（χ2=76.452，P＜0.001）。見表1。

表1 不同年齡及不同手術(shù)時(shí)間發(fā)生壓力性潰瘍的情況（例）

討 論

壓力性潰瘍是手術(shù)的常見并發(fā)癥，隨著手術(shù)時(shí)間延長、復(fù)雜程度增高等諸多難題，越來越多的患者較以往更易出現(xiàn)術(shù)中壓力性潰瘍，術(shù)中壓力性潰瘍的發(fā)生不僅增加了患者的住院時(shí)間，給患者本人帶來經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，還會(huì)給患者帶來身體和心理上的痛苦。目前，壓力性潰瘍預(yù)防的主要缺陷是對(duì)發(fā)生壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不夠，而提高預(yù)防措施，減少危險(xiǎn)因素可以大大減少患者的術(shù)中壓力性潰瘍發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)探究哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院在2016年1月至2017年12月行結(jié)直腸癌根治手術(shù)術(shù)中壓力性潰瘍的情況，結(jié)果不容樂觀。相關(guān)研究表明，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，術(shù)中發(fā)生壓力性潰瘍的概率也越大［6］，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)手術(shù)室壓力性潰瘍發(fā)生率可達(dá)8.5%或更高，超過4小時(shí)手術(shù)室壓力性潰瘍發(fā)生率高達(dá)21.2%，每延長30 min壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加33%［7］。這可能與患者長時(shí)間固定體位導(dǎo)致血供減少、局部缺血缺氧有關(guān)［8］。近些年，由于醫(yī)療水平的不斷提高，人們對(duì)手術(shù)的要求也隨之增多，更多的患者提出損傷小、恢復(fù)快等諸多要求，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸根治手術(shù)中的應(yīng)用比例越來越大，但不容忽視的是，隨著腹腔鏡的應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長，術(shù)中壓力性潰瘍發(fā)生的概率也越來越大。文獻(xiàn)報(bào)道壓力性潰瘍發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，70歲及以上老年人術(shù)后發(fā)生壓力性潰瘍的危險(xiǎn)性增加了3倍［9］，40歲以上患者的壓力性潰瘍發(fā)生率為40歲以下患者的6～7倍［10］。本實(shí)驗(yàn)也有相似結(jié)論，60歲及以上患者達(dá)到29例（82.9%），而60歲以下患者為6例（17.1%），證明年齡與手術(shù)壓力性潰瘍發(fā)生呈正相關(guān)。這可能與結(jié)直腸腫瘤好發(fā)于中老年患者，而老年患者皮膚彈性差、體質(zhì)偏弱、術(shù)后長期臥床導(dǎo)致活動(dòng)能力下降，并且需要禁食、營養(yǎng)狀態(tài)差等原因有關(guān)。對(duì)于壓力性潰瘍分期，本實(shí)驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)3期及以上的患者，這可能與本實(shí)驗(yàn)收納病例要求高，排除相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)致本實(shí)驗(yàn)在全面性上有所欠缺有關(guān)。盡管如此，本研究還是發(fā)現(xiàn)手術(shù)中患者發(fā)生壓力性潰瘍大多是局限性紅斑等輕度壓力性潰瘍，這也提醒醫(yī)護(hù)人員壓力性潰瘍是可以減少甚至預(yù)防的。減少壓力性潰瘍發(fā)生需要從多個(gè)方面入手，首先應(yīng)當(dāng)盡量減少手術(shù)時(shí)間，這是預(yù)防壓力性潰瘍的根本方法，尤其是年齡大、活動(dòng)能力差、基礎(chǔ)疾病多的患者。同時(shí)術(shù)前積極評(píng)估患者的情況同樣關(guān)鍵，對(duì)壓力性潰瘍的危險(xiǎn)因素進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，對(duì)高危人群進(jìn)行針對(duì)性防護(hù)，加強(qiáng)觀察，可有效節(jié)約醫(yī)療資源，并減少術(shù)中壓力性潰瘍的發(fā)生。目前，臨床護(hù)理最常用的壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素評(píng)估量表有Braden量表、Norton量表、waterIow量表3種［11］，明確區(qū)分難免壓力性潰瘍和可免壓力性潰瘍，對(duì)手術(shù)室壓力性潰瘍高危因素進(jìn)行客觀準(zhǔn)確的評(píng)估是預(yù)防壓力性潰瘍的前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)［12］。另外，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)采取截石位進(jìn)行手術(shù)的患者發(fā)生術(shù)中壓力性潰瘍概率較其他體位患者更大，以骶尾部多見，這可能是由于骶尾部處存在骨性突出，且肌肉、脂肪等軟組織薄弱，缺乏緩沖及保護(hù)作用，同時(shí)，截石位擺放往往在麻醉后由手術(shù)護(hù)士擺放，此時(shí)患者可能各部位受力不均，而骶尾部位置最低，與床單接觸緊密，汗液、消毒液等長時(shí)間浸泡極易引起壓力性潰瘍［13］。因此，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于截石位的擺放，應(yīng)在患者清醒未麻醉時(shí)擺放較好，安放腿架后由患者自己擺放雙腿可減少肌肉牽拉［14］，放置手術(shù)體位及各種護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，搬運(yùn)患者時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作，尤其是受壓部位，應(yīng)把患者稍抬起再平移手術(shù)臺(tái)上，要讓患者使用合適的支撐裝置如墊子、床墊等，并為患者擺放合適的體位［15］。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)在術(shù)前充分了解患者病情、術(shù)式、體位及一般狀況，盡早解決潛在的問題，同時(shí)應(yīng)當(dāng)與手術(shù)醫(yī)生、病房護(hù)士增加溝通交流，妥善交代注意事項(xiàng)，對(duì)于易發(fā)生壓力性潰瘍患者，應(yīng)當(dāng)提前做好預(yù)防措施，調(diào)整體位、增加護(hù)具、控制溫度、適當(dāng)按摩等，盡量減少術(shù)中壓力性潰瘍的發(fā)生。