經(jīng)腹部超聲診斷各胰腺癌的漏誤診因素分析

馬亞凌 陳 靜 張 雨

近年來(lái),胰腺癌的發(fā)病率顯著上升,由于其具有惡性度極高，且手術(shù)切除率低等原因，所以早期有效的診斷在患者的預(yù)后中有著重要的意義[1]。普通的腹部超聲檢查具有運(yùn)用廣泛、操作簡(jiǎn)單、方便，且沒(méi)有創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于胰腺疾病的診斷中，但大量臨床研究證實(shí)，腹部超聲檢查存在漏診和誤診的可能性?；诖?，本研究選取了院內(nèi)于2013年6月至2016年6月收治的40例胰腺癌患者作為研究對(duì)象，其中包括誤診3例以及漏診8例，對(duì)所有患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究于2013年6月至2016年6月選取了院內(nèi)收治的40例確診為胰腺癌的患者作為研究對(duì)象，其中包括誤診3例以及漏診8例。所有患者中，共包括男性28例，女性12例，年齡為45～85歲，平均年齡為(49.3±2.5)歲。其中，誤診的3例患者中，有2例患者為慢性胰腺炎，1例患者為胰腺囊腺瘤。

1.2 方法

應(yīng)用Phlips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭選用(2～5)MHz。

患者注意事項(xiàng)：①患者須空腹，且時(shí)間為8 h以上；②患者采用仰臥位，肥胖患者可采用半臥位、坐位等；③如遇患者出現(xiàn)腹腔脹氣的情況，需要飲水500～800 ml，使胃里具有足夠的液體作透聲窗，有助于胰腺的顯像[2]。

臨床工作者注意事項(xiàng)：①掃描過(guò)程需要運(yùn)用實(shí)時(shí)顯像掃查法，對(duì)患者進(jìn)行多方位掃查。②仔細(xì)觀察胰腺的大小及其形態(tài)，對(duì)其內(nèi)部回聲進(jìn)行辨別。③若發(fā)現(xiàn)了腫塊，需要明確腫塊的部位、大小、邊界、形態(tài)以及內(nèi)部回聲，觀察腫塊內(nèi)部及周邊的彩色血流情況，以及患者的主胰管及肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張。

2 結(jié)果

2.1 聲像圖表現(xiàn)及結(jié)果對(duì)比

40例患者中，有32例出現(xiàn)胰腺的局限腫大，在局部有減低的回聲塊影，其中胰頭26例、胰體4例，胰尾2例，且大多數(shù)病灶邊界不清，形態(tài)不整；胰腺出現(xiàn)彌漫性增大，而且回聲不均的有6例；有35例患者出現(xiàn)主胰管內(nèi)經(jīng)>3 mm；有32例膽道擴(kuò)張。

2.2 超聲診斷結(jié)果

在40例患者之中，有胰腺癌37例，慢性胰腺炎2例，胰腺囊腺瘤1例，超聲的準(zhǔn)確診斷29例，漏診8例，誤診3例。漏診的8例患者之中，有3例是患聲檢查表現(xiàn)為膽總管輕度擴(kuò)張，2例胰腺回聲欠均質(zhì)，3例超聲中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。漏診的8例患者，6例腫塊在胰頭部(其中1例位于鉤突部)，位于胰尾部有2例。誤診為胰腺癌的慢性胰腺炎患者有2例，均具有胰腺?gòu)浡栽龃螅芈暡痪|(zhì)，散在鈣化灶，并且有主胰管增寬等超聲特質(zhì)表現(xiàn)。誤診為胰腺癌的胰腺囊腺瘤患者有1例，超聲顯示其胰體部有一弱回聲包塊，邊界不清，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)有不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)。

3 討論

胰腺癌(pancreaticcarcinoma)作為臨床治療中常見(jiàn)的胰腺病變，其具有較高的惡性病變發(fā)生率，多起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，但醫(yī)學(xué)界對(duì)胰腺癌的病因并沒(méi)有清晰的研究說(shuō)明和權(quán)威的結(jié)論[2]。胰腺癌腫瘤瘤體經(jīng)體觸后，可感受到較為明顯的硬塊狀，且與周圍的血管和脂肪等未見(jiàn)明顯的分節(jié)，組織外觀大體呈灰白色或黃白色，部分患者的組織部分可見(jiàn)局部出血現(xiàn)象[3]。腹痛是胰腺癌患者的主要臨床癥狀，而黃疸是胰頭癌的主要臨床癥狀，其作為1種梗阻性癥狀，多伴有小便顏色改變或大便性狀改變等，其主要是由于膽總管下端受到侵犯所引發(fā)的。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，黃疸癥狀的發(fā)證與壺腹周圍的炎癥相關(guān)，患者患病后期，將會(huì)由于侵入膽總管下端的腫瘤出現(xiàn)潰爛，從而造成壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸更易出現(xiàn)波動(dòng)[4]。同時(shí)，部分出現(xiàn)黃疸癥狀的胰腺癌患者是由于肝轉(zhuǎn)移所引發(fā)。消化道癥狀也是胰腺癌患者的主要臨床癥狀，臨床中多以食欲不振為主，部分患者伴有惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀，腹瀉多為脂肪瀉。部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者出現(xiàn)腹瀉或食欲不振等消化道癥狀主要是由于受到了膽總管下端和胰腺導(dǎo)管受到了腫瘤阻塞所影響。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，胰腺癌患者初期并無(wú)明顯癥狀，就診時(shí)多已出現(xiàn)了胰腺周圍轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，當(dāng)胰腺癌的腫瘤細(xì)胞突破了包膜后，將會(huì)導(dǎo)致其在近處對(duì)神經(jīng)、血管等造成侵犯。

與其他實(shí)體腫瘤相比，胰腺腫瘤的惡性程度與血管的密度存在較高的關(guān)聯(lián)性。不同于其他腫瘤的組織成分，胰腺癌瘤體當(dāng)中主要以腫瘤組織和纖維組織為主，且呈相間性分布。同時(shí)，胰腺癌瘤體當(dāng)中包含的腫瘤組織相對(duì)較多，而血管密度越大，瘤體的惡性程度越高，所產(chǎn)生的纖維組織越多，而血管密度越低，瘤體的惡性程度則越低。因此，在對(duì)胰腺癌進(jìn)行診斷的過(guò)程中，腫瘤實(shí)質(zhì)的各種組織成分將對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生不同的影響。

針對(duì)胰腺癌的診斷，臨床中多采取B超、血管造影、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定、ERCP、CT、MRI、PTCD、腹腔鏡檢查、癌基因分析等臨床診斷方法。超聲作為臨床中最普遍的胰腺影響檢查方法，其具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)適用等多種有點(diǎn)，同時(shí)對(duì)胰腺癌腫瘤的初期診斷產(chǎn)生了巨大的影響。在灰階超聲檢查當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性胰腺癌、慢性胰腺炎以及其他部位腫瘤的轉(zhuǎn)移瘤等均呈現(xiàn)出低回聲。因此，若僅從回聲的角度對(duì)患者進(jìn)行診斷，將會(huì)導(dǎo)致腫塊的性質(zhì)無(wú)法有效的確定和判斷，從而導(dǎo)致超聲檢查存在較高的誤診率和漏診率。相比而言，彩色超聲多普勒現(xiàn)象的診斷結(jié)果相對(duì)較高，通過(guò)對(duì)機(jī)體血供與血流動(dòng)力學(xué)的綜合分析，將進(jìn)一步提高腫瘤的診斷率。然而，由于常規(guī)的彩色多普勒顯像局域分辨率低，且對(duì)低血流敏感性較低的特點(diǎn)，因此對(duì)于微小血管的檢測(cè)依然顯示不清，加之受到探測(cè)角度以及深度等因素的影響，也對(duì)診斷水平的提升產(chǎn)生了巨大的影響。

部分研究學(xué)者在對(duì)胰腺癌的超聲診斷進(jìn)行研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)灰色超聲與彩色多普勒現(xiàn)象在胰腺癌的初期診斷率較低主要與胰腺解剖位置相關(guān)，由于其位于腹膜后，且患病初期，機(jī)體內(nèi)多缺乏血供腫瘤，因此導(dǎo)致臨床診斷率遲遲無(wú)法有效的提升。通常情況下，B超是胰腺癌的首選篩查方式，若提示有胰腺癌的可能，則須進(jìn)行CT檢查[5]。若病人出現(xiàn)黃疸的情況，并且發(fā)展較為嚴(yán)重，但是經(jīng)過(guò)了CT檢查，還是不能確診，就可以運(yùn)用ERCP和PTCD繼續(xù)檢查。MRI在對(duì)胰腺癌實(shí)際運(yùn)用中，并無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)表明其診斷意義由于CT檢查，但其作為確診胰腺癌的重要工具，決策是否能進(jìn)行手術(shù)切除目前還有爭(zhēng)議[6]。

3.1 胰腺癌診斷的漏診原因分析

本實(shí)驗(yàn)在開(kāi)展的過(guò)程中，共有8例患者出現(xiàn)了漏診，其中有6例患者的病灶位于頭部，其余2例位于鉤突部。在對(duì)患者診斷過(guò)程中出現(xiàn)漏診的原因進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)胰腺位于機(jī)體的腹膜后，位置相對(duì)較深，而鉤突部位于胰頭的下部，位置相對(duì)較低。因此在進(jìn)行臨床診斷的過(guò)程中，部分患者的胰頭腫塊較小，或鉤突部腫塊在向后生長(zhǎng)的過(guò)程中，出現(xiàn)了主胰管和膽總管未擴(kuò)張的情況，若此時(shí)未能對(duì)胰腺進(jìn)行全面的切面掃查，則會(huì)導(dǎo)致胰腺無(wú)法完全顯示出來(lái)，從而出現(xiàn)漏診[7]。除此之外，當(dāng)機(jī)體胃部以及橫結(jié)腸內(nèi)的氣體相對(duì)較多時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致胰體的尾部顯示不清，此時(shí)可以通過(guò)叮囑患者飲水或改變體位的方式進(jìn)行診斷，提高診斷率。在本次試驗(yàn)中，有2例患者的病灶位于胰尾處，因?yàn)槠湮床扇∽兏w位或飲水的方式進(jìn)行重新檢測(cè)，因此導(dǎo)致其出現(xiàn)了漏診。同時(shí)，其中有3例漏診患者的病例資料顯示在診斷過(guò)程中，可見(jiàn)機(jī)體出現(xiàn)膽總管擴(kuò)張現(xiàn)象，但可能是由于檢查者對(duì)于胰腺癌的警惕性相對(duì)較低，從而未能將膽道擴(kuò)張作為胰腺癌的間接征象進(jìn)行診斷，也未能對(duì)機(jī)體的胰腺進(jìn)行全面、仔細(xì)的檢查。

3.2 胰腺癌診斷的誤診原因分析

本實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)誤診的3例患者中，包括2例慢性胰腺炎和1例胰尾囊腺瘤患者，其中，慢性胰腺炎患者的具體征象表現(xiàn)為胰腺有彌漫性增大，回聲不均，在實(shí)質(zhì)內(nèi)可有散在的鈣化灶，主胰管有擴(kuò)張的跡象。隨后對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)體的血、尿淀粉酶不高。由于并未沒(méi)有對(duì)患者的病史進(jìn)行詢問(wèn)，因此忽視了患者曾患有急性胰腺炎病史，造成了患者出現(xiàn)了誤診。同時(shí)，1例被誤診為胰腺癌的胰尾囊腺瘤患者的超聲表現(xiàn)如下：胰尾區(qū)顯示為23×25 mm 的低回聲塊影，邊界不清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)有不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)?；颊叩某曆鞒上駲z查結(jié)果顯示：其內(nèi)未見(jiàn)明顯的血流。胰腺囊腺瘤大多在胰腺體位部，有分隔、多房性改變的特點(diǎn)。由于該患者較為肥胖，因此在檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)超聲圖像的質(zhì)量相對(duì)較差，且機(jī)體并未出現(xiàn)其他的房性超聲特征，僅出現(xiàn)了部分不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)。因此，檢查者將其診斷為伴有局部壞死的乏血供的胰腺癌。這主要是由于檢查者認(rèn)為胰腺囊腺瘤的發(fā)病率相對(duì)較低，且對(duì)該病的認(rèn)知程度相對(duì)較低，未能實(shí)現(xiàn)有效的診斷。

現(xiàn)如今，超聲作為診斷胰腺癌的手段，具有準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，可以作為臨床中有效的篩選手段。然而，腹部超聲診斷在臨床中也存在一定的不足之處。通過(guò)本研究的分析，發(fā)現(xiàn)影響腹部超聲診斷準(zhǔn)確率的因素主要可以總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)和儀器的性能；②機(jī)體胃腸道內(nèi)部有氣體，或機(jī)體肥胖；③針對(duì)病灶小較小或中等回聲病灶的診斷率較低；③胰腺癌與慢性胰腺炎等胰腺疾病無(wú)法通過(guò)腹部超聲進(jìn)行單獨(dú)有效的診斷。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果以及分析得知，提高胰腺癌的超聲診斷率，需要兼顧多個(gè)方面，比如病史的詢問(wèn)，多切面和多角度檢查；必要的時(shí)候換體位進(jìn)行檢查，讓患者飲水來(lái)減少氣體的作用。