重視軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的診治

鄭軍華 魯 軍 邵 怡

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病，在泌尿外科住院病種中居首位。據(jù)調(diào)查，中國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為6.1%，男性為6.85%，女性為5.25%[1]。目前，上尿路結(jié)石的治療方法主要為軟性輸尿管鏡碎石術(shù)(FUL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)和體外沖擊波碎石術(shù)(SWL)。FUL因具有安全、高效和微創(chuàng)的優(yōu)勢，已越來越多地應(yīng)用于腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的治療，軟性輸尿管鏡結(jié)合鈥激光碎石目前已被廣泛用于處理直徑<2 cm的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石。隨著軟性輸尿管鏡及其輔助器械的技術(shù)進(jìn)步，以及鈥激光碎石效率的提高，對于直徑≥2 cm的腎結(jié)石甚至鹿角形結(jié)石，已有學(xué)者開展了一些臨床探索工作。需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然FUL術(shù)后的感染發(fā)生率低于PCNL術(shù)后，但是仍有極少數(shù)患者在FUL術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染甚至尿膿毒血癥。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)UL術(shù)后0～4.5%的患者發(fā)生尿膿毒血癥，由尿膿毒血癥導(dǎo)致的病死率為20%～50%[2]。有研究[3]報(bào)道6例FUL術(shù)后死亡的病例，其中4例死于術(shù)后嚴(yán)重尿膿毒血癥休克。國內(nèi)也有類似的醫(yī)療糾紛發(fā)生。因此，需高度重視FUL術(shù)后嚴(yán)重尿膿毒血癥的發(fā)生。以下將通過分析FUL的術(shù)前評估與準(zhǔn)備、術(shù)中處理、術(shù)后尿膿毒血癥診治3個(gè)方面，指導(dǎo)臨床醫(yī)師對FUL術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的患者進(jìn)行處理。

1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備

FUL已在臨床應(yīng)用數(shù)十年，但其術(shù)后尿膿毒血癥的相關(guān)研究較少。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性研究[4]發(fā)現(xiàn)，磷酸銨鎂結(jié)石、較大的結(jié)石、術(shù)中高灌注流量和輸尿管通道鞘直徑較小為FUL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 上海長海醫(yī)院的高小峰等[5]對接受 FUL 的患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示， 術(shù)前未放置輸尿管支架管、術(shù)中感染跡象和近期的結(jié)石發(fā)熱病史是FUL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在部分研究中，女性被認(rèn)為是FUL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的高危因素之一。原因可能為女性結(jié)石患者尿路感染的發(fā)生率較男性更高，且磷酸銨鎂結(jié)石多見于女性，男女之比為1∶2。磷酸銨鎂結(jié)石是感染性結(jié)石，在泌尿系結(jié)石中所占比例為10%～15%。有研究[6]將磷酸銨鎂結(jié)石列為FUL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。磷酸銨鎂結(jié)石往往含有可以產(chǎn)生尿素酶的微生物，在結(jié)石中多含有細(xì)菌和內(nèi)毒素。在碎石過程中細(xì)菌和內(nèi)毒素反流入血，導(dǎo)致尿膿毒血癥的發(fā)生。因此，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可于術(shù)后常規(guī)行結(jié)石成分分析，若為磷酸銨鎂結(jié)石，更需加強(qiáng)監(jiān)測，積極抗感染治療，以減少FUL術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生。

中段尿培養(yǎng)陽性提示泌尿系存在細(xì)菌感染，也被認(rèn)為是FUL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的高危因素之一。其原因?yàn)镕UL術(shù)中腎盂壓力升高，存在于結(jié)石中的細(xì)菌和內(nèi)毒素反流入血，導(dǎo)致尿膿毒血癥的發(fā)生。因此，建議術(shù)前對患者行中段尿培養(yǎng)，若培養(yǎng)結(jié)果為陽性，應(yīng)根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予1周以上的目標(biāo)性抗菌藥物治療，以減少圍術(shù)期尿膿毒血癥的發(fā)生。

有學(xué)者認(rèn)為，結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)的效力較術(shù)前中段尿培養(yǎng)更佳。Eswara等[7]對328例上尿路結(jié)石患者行FUL或PCNL，術(shù)后11例患者發(fā)生尿膿毒血癥，術(shù)前中段尿培養(yǎng)均為陰性，其中8例結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)較中段尿培養(yǎng)明顯困難，若術(shù)前額外增加1次輸尿管鏡檢查取石不具有可行性；若術(shù)中取石后培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間短則48 h，長則3～5 d，對于尿膿毒血癥的診斷和預(yù)測效力有限。結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)最重要的意義為指導(dǎo)術(shù)后尿膿毒血癥的抗菌藥物治療，在尿膿毒血癥早期尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果時(shí)可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，待獲取結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后調(diào)整為敏感的抗菌藥物，可以取得更好的效果。因此，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可常規(guī)留取結(jié)石標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。

FUL術(shù)前留置輸尿管支架管(雙J管)可擴(kuò)張輸尿管，減少FUL術(shù)中輸尿管的損傷，提高手術(shù)成功率。輸尿管支架管屬于異物，有研究[8]結(jié)果顯示，輸尿管支架管留置時(shí)間≥30 d的患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是留置時(shí)間<30 d者的5倍。因此，術(shù)前預(yù)先擴(kuò)張輸尿管可減少術(shù)中輸尿管的損傷，可于FUL術(shù)前常規(guī)留置輸尿管支架管2周，留置時(shí)間太短可能達(dá)不到理想的擴(kuò)張效果，留置時(shí)間太長則會(huì)增高術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生率。

圍術(shù)期使用抗菌藥物的原則依據(jù)中國上尿路結(jié)石患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的專家意見[9]：若患者術(shù)前尿培養(yǎng)陰性、無發(fā)熱，結(jié)石直徑≥2 cm，中、重度腎積水，近期有發(fā)熱病史，長期(>2周)留置雙J管或腎造瘺管，有糖尿病病史、免疫力低下，尿常規(guī)檢查提示有感染，術(shù)前需給予抗菌藥物治療1周；若患者術(shù)前尿培養(yǎng)陽性，但無感染癥狀，術(shù)前需依據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物治療1周；若患者術(shù)前尿培養(yǎng)陰性、無發(fā)熱，且結(jié)石直徑<2 cm，無或輕度腎積水，留置雙J管時(shí)間≤2周，則于手術(shù)當(dāng)日術(shù)前預(yù)防性給予抗生素治療。

2 術(shù)中處理

術(shù)中常規(guī)使用輸尿管通道鞘，并在保證視野清晰的基礎(chǔ)上盡量降低腎盂灌注壓，減少結(jié)石中的細(xì)菌和內(nèi)毒素反流入血。放置輸尿管通道鞘是FUL術(shù)中必備的程序，可減少軟鏡反復(fù)進(jìn)出對輸尿管的損傷，且可降低腎盂壓力，在一定程度上減少碎石后細(xì)菌和內(nèi)毒素反流入血。因此，術(shù)中輸尿管通道鞘一定要置鞘到位，在碎石過程中密切觀察通道鞘回流是否通暢，一旦發(fā)現(xiàn)回流不暢，要及時(shí)調(diào)整輸尿管通道鞘到位。輸尿管狹窄時(shí)輸尿管通道鞘無法通過，軟鏡勉強(qiáng)通過狹窄段后進(jìn)行碎石，要盡快結(jié)束手術(shù)操作。術(shù)中予呋塞米20 mg，可抑制腎小管的重吸收，進(jìn)而減少術(shù)中腎盂內(nèi)高壓導(dǎo)致的細(xì)菌和內(nèi)毒素反流入血[10]。

合理控制手術(shù)時(shí)間，中國軟鏡專家共識(shí)推薦FUL的手術(shù)時(shí)間應(yīng)控制在90 min以內(nèi)[11]，以保證患者安全。結(jié)石負(fù)荷和硬度是決定手術(shù)難易程度的主要因素，同時(shí)影響手術(shù)時(shí)間。質(zhì)硬或大體積結(jié)石可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率升高。因此，對于直徑>2 cm的腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石，逆行FUL時(shí)，可考慮通過合理的分次手術(shù)來完成。

術(shù)中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面附著膿苔、結(jié)石中有絮狀物或尿液渾濁的感染跡象，應(yīng)及時(shí)終止碎石，留置輸尿管支架管充分引流，并予抗菌藥物治療后行二期FUL。術(shù)中因出血導(dǎo)致視野不清時(shí)，切勿盲目增加進(jìn)水，壓迫止血若能改善視野則繼續(xù)完成碎石手術(shù)，若無改善則留置輸尿管支架管后行二期手術(shù)。術(shù)中放置鈥激光光纖、套石網(wǎng)籃時(shí)，應(yīng)及時(shí)減少進(jìn)水或者關(guān)閉沖水通道。

術(shù)后充分有效的引流可減少尿膿毒血癥的發(fā)生。建議術(shù)后留置輸尿管支架管，以保證通暢有效的引流。

3 術(shù)后診治

3.1 FUL術(shù)后尿膿毒血癥的診斷 FUL術(shù)后尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用序貫器官功能衰竭評分(SOFA)標(biāo)準(zhǔn)或快速SOFA(qSOFA)標(biāo)準(zhǔn)。與全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)標(biāo)準(zhǔn)相比，SOFA標(biāo)準(zhǔn)能更精確地評估尿膿毒血癥患者的嚴(yán)重程度。呼吸頻率≥22次/min、意識(shí)狀態(tài)改變、收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)3個(gè)指標(biāo)共同組成了qSOFA評分，有利于更便捷、快速地評估FUL術(shù)后尿膿毒血癥感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后。若FUL術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低、血壓下降、心率增快的情況，應(yīng)積極處理。

浙江大學(xué)的研究[12]結(jié)果提示，患者術(shù)后2 h的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.85×109/L對FUL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生具有預(yù)警意義，其診斷靈敏度和特異度分別為0.959和0.927。

其他常用的感染標(biāo)志物包括CRP、降鈣素原(PCT)、IL-6，三者均有較好的提示作用，尤其是PCT，F(xiàn)UL術(shù)后2～6 h即可檢測到其水平升高，能夠預(yù)測70%的尿膿毒血癥的發(fā)生，較CRP、IL-6有更高的診斷靈敏度和特異度[13]。

3.2 FUL術(shù)后尿膿毒血癥的治療 患者術(shù)后若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸頻率和心率加快、低血壓，以及術(shù)后2 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.85×109/L等尿膿毒血癥的早期征兆，應(yīng)于1 h內(nèi)給予抗休克和抗感染治療。

抗休克治療包括液體復(fù)蘇和血管活性藥物的使用，以及給予必要的呼吸支持。目前液體復(fù)蘇推薦采用晶體液，包括乳酸鈉林格液、0.9%氯化鈉溶液等，對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)在3 h內(nèi)給予30 mL/kg晶體液。有研究[14-15]結(jié)果顯示：予白蛋白+晶體液與單用晶體液的液體復(fù)蘇患者28 d病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與給予乳酸鈉林格液的患者相比，給予羥乙基淀粉的液體復(fù)蘇患者的90 d病死率和腎臟替代治療使用率均升高。上述研究結(jié)果提示，血管活性藥物首選去甲腎上腺素，建議劑量為0.03～1.5 μg/(kg·min)；應(yīng)用去甲腎上腺素維持患者平均動(dòng)脈壓(MAP)>65 mmHg，若患者合并心功能障礙，可予去甲腎上腺素+多巴酚丁胺2 μg/(kg·min)。在大劑量使用去甲腎上腺素時(shí)可加用血管加壓素(0.03～0.04 U/min)，以減少去甲腎上腺素的劑量。

早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、抗菌藥物用藥史和當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥譜選取可覆蓋所有可能的細(xì)菌的藥物，主張盡早使用抗菌藥物，每延遲1 h，患者病死率升高7.6%。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將患者轉(zhuǎn)至ICU以便于更好地觀察和治療。激素的使用目前尚存在爭議。meta分析結(jié)果顯示，使用氫化可的松200～300 mg/d連用7 d，或使用至停用血管活性藥物時(shí)，可降低患者短期的全因病死率。然而，另有臨床研究[14]發(fā)現(xiàn)，使用激素的患者并無明顯獲益。目前指南推薦激素僅用于對升壓藥敏感的膿毒血癥患者，以及在停用升壓藥時(shí)。

4 總 結(jié)

與PCNL相比，F(xiàn)UL治療輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、安全、高效等優(yōu)勢。FUL術(shù)后的尿膿毒血癥是其術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，需引起足夠的重視。女性患者、磷酸銨鎂結(jié)石、術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、輸尿管支架管留置時(shí)間過長(>30 d)、術(shù)中未使用輸尿管通道鞘或通道鞘直徑較小，以及術(shù)中腎盂灌注壓較高均為FUL術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的高危因素。圍術(shù)期需根據(jù)患者的情況選擇合適的抗菌藥物和療程。FUL術(shù)后尿膿毒血癥的診斷目前常采用SOFA標(biāo)準(zhǔn)或qSOFA標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后2 h血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.85×109/L的患者極有可能發(fā)生尿膿毒血癥，PCT可預(yù)測70%的尿膿毒血癥的發(fā)生，以上兩者對于尿膿毒血癥均具有預(yù)警意義。在治療方面：發(fā)生膿毒血癥時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作治療，患者需盡快轉(zhuǎn)入ICU；盡早給予抗休克治療和抗感染治療，抗休克治療首選晶體液(液體復(fù)蘇)+去甲腎上腺素(血管活性藥物)，抗感染治療需選取可覆蓋所有可能的細(xì)菌的抗菌藥物。