小兒腸系膜淋巴結炎診斷及中醫(yī)治療研究進展

李 果，王秀超，陳 瓊，張 莉，王 川，劉 馨

1.解放軍96604部隊醫(yī)院(蘭州 730000)；2.空軍軍醫(yī)大學(西安710032);3.蘭州大學第二醫(yī)院(蘭州730000)

小兒腸系膜淋巴結炎是一種引起兒童腹痛的常見病之一，是兒科臨床常見病和多發(fā)病，多見于7歲以下兒童，男孩多于女孩，好發(fā)于冬春季節(jié)。本病多由病毒或細菌感染引起，臨床表現(xiàn)以腹痛常見，腹痛易反復發(fā)作，遷延不愈，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量、身心健康及生長發(fā)育。同時由于該病的臨床癥狀特異性不強，病因不明確，極易出現(xiàn)誤診和漏診。近幾年，隨著高頻超聲技術的推廣，該病診斷率明顯提高[1]，但目前此病尚未有統(tǒng)一的診療方案。本文回顧文獻，就該病的診斷及中醫(yī)治療歸納如下。

1 病因病機

1.1 西醫(yī)研究 本病首次于1921年由Brennemann報道，又稱為Brennemann綜合征。小兒腸系膜淋巴結沿腸系膜動脈及其動脈弓分布，十分豐富，回腸末端和回盲部尤著。且小兒淋巴結系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，易受到病毒或細菌的感染。上呼吸道感染或腸道感染后，細菌或病毒及其毒素可沿血液循環(huán)到達該區(qū)域的淋巴結，同時由于回盲瓣的關閉作用，腸道內(nèi)的毒素或細菌分解代謝產(chǎn)物在回腸末端停留時間較長，易被吸收，從而引起腸系膜淋巴結炎。小兒腸系膜淋巴結炎常由溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門菌等細菌引起，此外，阿米巴原蟲、血吸蟲等寄生蟲偶爾也可引起。

1.2 中醫(yī)認識 中醫(yī)無腸系膜淋巴結炎的病名，依據(jù)其“反復腹痛”這一主要臨床表現(xiàn)，可辨病歸屬于“腹痛”范疇[2]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易受外邪侵襲。護理失當，寒邪內(nèi)侵，凝滯中焦，寒凝氣滯，氣血不通而為痛。脾常不足，飲食無度，久則脾失健運，氣滯食積生痰蘊熱，壅滯氣機，不通則痛。小兒衛(wèi)外不固，屢感外邪，邪毒易下趨大腸，大腸傳導失司，糟粕滯留，久則濕熱毒停聚。小兒肝常有余，氣郁化熱或疏泄失常可致氣血阻滯，出現(xiàn)臍周或少腹疼痛。故小兒腸系膜淋巴結炎多由寒邪外襲、乳食積滯、臟腑虛冷、氣滯血瘀等使臟腑經(jīng)脈失調(diào)，氣血運行不暢而為疼痛。

2 診 斷

2.1 西醫(yī)診斷 臨床表現(xiàn)：常在呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后；典型癥狀為腹痛、發(fā)熱、嘔吐，有時伴有腹瀉或便秘；腹痛部位和性質(zhì)不定，以右下腹或臍周常見，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛，兩次疼痛間隙患兒感覺較好[3]。實驗室檢查：白細胞可正?；蜉p度升高；彩超檢查[4]：同一區(qū)域顯像腸系膜上有兩個以上淋巴結且呈彌漫性均勻性改變；長軸>10 mm，短軸>5 mm，縱橫比≥2。排除急性闌尾炎、腸系膜淋巴結結核、惡性淋巴瘤、腸套疊、胃腸炎、腸道寄生蟲等疾病。

2.2 中醫(yī)診斷 《諸病源候論·小兒雜病諸侯》首次記載：“小兒腹痛，多由冷熱不調(diào)，冷熱之氣與臟腑相擊，故痛也，其熱而痛者，則面赤，或壯熱，四肢煩，手足心熱是也。冷而痛者，面色或清或白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也”。指出了小兒腹痛的發(fā)病病機、癥狀及冷、熱痛的鑒別。診斷要點[5]為以胃脘以下，臍之四旁以及恥骨以上部位發(fā)生疼痛；起病急驟或較緩，呈陣發(fā)性或持續(xù)性；辨證病位在脾、腸胃。

3 中醫(yī)治療

3.1 體質(zhì)論治 每個人的體質(zhì)是一種相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài)，不同的體質(zhì)對疾病有不同的易感性，同時影響著疾病的轉(zhuǎn)歸和預后。通過對200例小兒腸系膜淋巴結炎患兒的調(diào)查研究，依據(jù)臨床癥狀和舌脈表現(xiàn)。張曉瑩等[6]參考王琦中醫(yī)體質(zhì)分類標準，結合小兒特點，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、實熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)6種體質(zhì)，采用填寫問卷調(diào)查形式，并通過統(tǒng)計分析得出腸系膜淋巴結炎的患兒體質(zhì)表現(xiàn)為虛實夾雜，以實熱質(zhì)及氣虛質(zhì)為主。

3.2 辨證論治

3.2.1 中藥內(nèi)服治療：《素問·舉痛論》：“寒邪客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛”。外感寒邪，寒凝氣滯，不通則痛；《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》：“若父母過愛，乳食無度，則宿滯不消而疾成矣”。食入不當，乳食積滯于胃腸，氣機壅塞，發(fā)為腹痛；《諸病源候論·腹痛病諸侯》：“腹痛者，因臟腑虛，寒冷之氣，客于腸胃膜原之間，結聚不散，正氣與邪氣交爭，相擊故痛”。此認為臟腑虛冷亦可導致腹痛；《幼科軼鏡·辨腹痛》：“以故內(nèi)氣不和，故作痛也，審其非寒非熱”?！堆C論》：“血家腹痛多瘀血”。氣血瘀滯同樣亦可誘發(fā)腹痛。故歷代中醫(yī)多數(shù)醫(yī)家認為小兒腹痛系外邪侵襲，或乳食積滯，或臟腑虛冷，或氣血瘀滯，致使氣機不利，氣血運行受阻，不通而痛。

然不同的醫(yī)家有不同的見解，辨證論治的側重點亦不同。小兒腹痛可由外邪入侵、乳食積滯、脾胃虛弱、外傷損絡、情志不舒等原因引起，脾胃腸腹氣滯是其關鍵病機。然小兒體質(zhì)上的差異，感觸不同病因后，病機屬性亦不同，劉渡舟指出：“脾胃陰陽不調(diào)，陽不得陰，胃氣不降而生熱；陰不得陽，脾氣不升而生寒”。故岳上賽等[7]參考中醫(yī)古文獻經(jīng)典，圍繞“實則陽明、虛則太陰”的疾病傳變特點，確立了小兒腸系膜淋巴結炎“氣溢于大腸而著于盲”的疾病本質(zhì)，結合小兒個人體質(zhì)及病因，治療上采用“壯實與初病宜下，虛弱衰與久病，宜升之消之”和“治中焦如衡，非平不安”。六淫外襲，乳食不當，痰聚生濕，郁而化熱，致使氣血瘀滯，不通則痛。金靜等[8]認為小兒腸系膜淋巴結炎的病機多為毒壅氣滯、痰熱互結，予以口服清熱散結湯治療。方中金銀花、連翹、紫花地丁清熱解毒，玄參、牡蠣、夏谷草滋陰涼血、軟堅散結、瀉火解毒，藿香、砂仁、陳皮芳香祛濕行氣，木香、延胡索止痛行氣，白芍、甘草止痛解痙，山楂、神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金消積化食，赤芍清熱涼血、活血散瘀，半夏、陳皮健脾理氣止嘔、化痰散結，全方共湊活血化瘀、清熱解毒、行氣止痛之效，治療腸系膜淋巴結炎患兒42例取得滿意療效。馮志鵬等[9]認為小兒腸系膜淋巴結炎的病因：外感時邪是重要外因；過多攝入肥甘厚味是重要內(nèi)因；用藥不當是該病多發(fā)的又一重要因素。腸系膜淋巴結炎單純外感很難形成，當患兒有食積、濕熱、痰濁等有形之邪停滯的時候，再感受外邪，邪氣入里與有形之邪相合，發(fā)為此病。故提出了小兒腸系膜淋巴結炎的病機核心是火郁，以宣透和消導為治療要點。急性期以疏風散邪為主，解表兼顧攻里；緩解期以消積散結為主，清熱避免涼遏體內(nèi)。

社會的快速發(fā)展，生活方式的多樣化，孩子的各方面要求也不斷提高，兒童的情緒問題亦日趨增多。“肝常有余，脾常不足”是小兒的生理特點，肝氣有余，則克伐脾土，制其所勝則為木旺乘土，脾氣不足，則土虛木克。任馨君[10]將肝郁脾虛型小兒腸系膜淋巴結炎63例，采用非完全隨機對照法，分為西藥組23例和中西藥組40例，中西藥組是在西藥治療的基礎上加用四逆散合加味保和丸治療，結果提示四逆散合加味保和丸可改善肝郁脾虛型小兒腸系膜淋巴結炎的臨床癥狀，增強臨床療效，明顯優(yōu)于西藥組。魏廣平[11]依據(jù)小兒腸系膜淋巴結炎的癥狀和體征，應用中醫(yī)理論進行辨證，認為該病當責之足厥陰肝和足太陰脾，側重于肝脾辨證，從斂肝理脾、降逆化濕、清瘀散結立法，自擬止痛保和飲，組方以烏梅斂肝止嘔、殺蟲安臟；黃連配吳茱萸為左金丸，行氣開郁、降逆止嘔，乃肝脾同治的首選方；保和丸是小兒消食和胃之良方，加黨參增健脾之力度；牡蠣軟堅散結，全方可使脾旺健運，中焦運達，用于治療小兒腸系膜淋巴結炎90例，總有效率96.7%。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，寒暖不能自調(diào)，易感于外邪，外邪侵襲脾胃，或過食寒涼、飲食無度，脾胃升降失常，停滯中焦，則氣血壅滯，痰濕食交結于腹部，不通則痛，不榮則痛?！吨T病源候論·論腹痛病諸疾》曰：“因臟腑虛，寒冷之氣客于腸胃膜原之間，結聚不散，正氣與邪氣交爭相擊故痛”。王敬君等[12]在西醫(yī)治療的基礎上用小建中合劑治療小兒腸系膜淋巴結炎，臨床效果明顯高于對照組。許尤佳[13]提出“兒為虛寒”的理論，認為小兒腸系膜淋巴結炎以脾胃虛寒為主，兼有氣滯血瘀，乃本虛標實之證，用加減七味白術散治療脾胃虛寒型小兒腸系膜淋巴結炎取得了肯定的療效。小兒“脾常不足”，加之現(xiàn)今小兒多易食肥甘厚味，運動缺乏，常致脾虛失運，內(nèi)濕中阻，氣機不暢，不通則痛。七味白術散出自《小兒藥證直決》，用于治療脾胃久虛，功效為健脾化濕、理氣消脹。張小林等[14]用七味白術散加減治療脾虛濕困型小兒腸系膜淋巴結炎臨床效果較好，且發(fā)現(xiàn)在七味白術散基礎上加用抗生素并不能進一步提高療效，減少復發(fā)率。封玉琳[15]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)小兒腸系膜淋巴結炎以脾虛夾積證最為多見，以虛為本、在脾，積為標、在腸，以異功散為基礎方，加入理氣止痛藥，形成理氣止痛方。方解：君藥為陳皮、白術，理氣健脾；枳殼、木香、香附、延胡索為臣，行氣理氣止痛；白芍、茯苓為佐，柔肝健脾；甘草為使，緩急止痛、健脾益氣、調(diào)和諸藥，全方共奏健脾益氣、理氣止痛之效，用于臨床治療小兒脾虛夾積型腸系膜淋巴結炎有較好的療效，縮小腫大的淋巴結。郭晶等[16]應用柴胡達原飲加味聯(lián)合四逆散治療脾失健運、挾滯兼表證的小兒腸系膜淋巴結炎，能有效緩解患兒的臨床癥狀，且療程縮短、復發(fā)率低、安全性高。

3.2.2 外治法：清代吳師機云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾”。中醫(yī)外治法包括針刺、推拿、貼敷、耳穴、艾灸、拔罐等療法，以上治療措施對小兒腸系膜淋巴結炎均有一定的療效。《針灸大成》云：神闕“主……腹中虛冷，傷敗臟腑，泄利不止……腹痛繞臍”。柳春梅等[17]認為感受寒邪是小兒腸系膜淋巴結炎的主要病理因素，主要的治療原則是溫中散寒，采用隔姜灸臍療法治療感受外邪引起的小兒腸系膜淋巴結炎，有其獨特的療效。當中焦氣機郁滯，濕熱內(nèi)蘊致使經(jīng)絡不通引起的小兒腸系膜淋巴結炎，劉小莉等[18]用大黃瀉火解毒、逐瘀通經(jīng)，芒硝潤燥軟堅、清火消腫，延胡索活血化瘀、行氣止痛，上3味中藥研末敷臍，以通腑降氣、活血消腫止痛，用于治療濕熱內(nèi)蘊型小兒腸系膜淋巴結炎，有極好的臨床療效?！秼胪賳枴罚骸胺蚋雇凑?，多因正邪交攻，與正氣相搏而作也”。此說明了小兒腹痛的病因病機。朱丹溪在治療方面提出了“首重保護胃氣”。高延輝等[19]取四縫穴、內(nèi)關、中脘、足三里等穴位，予以針刺治療小兒腸系膜淋巴結炎，達到補益脾胃、和胃降逆、理氣活血、疏通經(jīng)絡的功效，臨床上不僅取得確切的近期療效，而且遠期療效穩(wěn)定。中藥貼敷是在特定穴位上貼敷中藥，以改善氣血運行，調(diào)節(jié)五臟六腑的生理功能和病理狀態(tài)。鄭玲玲等[20]用延胡索、黃連、干姜、莪術、白芍、枳實、木香組方制粉，溫水調(diào)糊貼敷于氣海、關元、天樞等穴位，在西醫(yī)治療的基礎上治療小兒腸系膜淋巴結炎，明顯提高了臨床療效。

3.2.3 內(nèi)外合治：小兒形氣未充，衛(wèi)外不固，易感外邪，脾常不足，易生痰濕，內(nèi)外夾雜，壅阻氣機，結于腹中，不通則痛。鄭麗[21]認為初期小兒腸系膜淋巴結炎辨證為熱毒蘊結，治當清熱解毒、軟堅散結，內(nèi)服方用玄參、板藍根、蒲公英、紫花地丁、穿山甲、山慈菇、川楝子、延胡索藥物加減，配以自擬中藥方(苦參、木香、山楂、胡黃連、檳榔)敷神闕穴，內(nèi)治外治相結合，比單純西藥治療效果更顯著。孫麗平[22]教授認為小兒腸系膜淋巴結炎臨床上以乳食積滯型較常見，以“軟堅散結、消積止痛”為治法，創(chuàng)立自擬方元術止痛散，組方以延胡索、莪術為君藥，消積散結、行氣止痛；三棱、夏谷草、昆布、海藻、白芍共為臣藥；佐以陳皮、炒麥芽、炒谷芽、厚樸；以甘草為使，調(diào)和諸藥。外用自制理氣止痛膏貼敷神闕穴。內(nèi)外合治，消補兼施，臨床療效較好。內(nèi)皮素(ET)是一種內(nèi)源性血管收縮調(diào)節(jié)因子，降鈣素基因相關肽(CGRP)是一種舒張血管的活性肽，小兒腸系膜淋巴結炎發(fā)病時ET水平升高，CGRP釋放減少。丁宗富等[23]采用針刺足三里、四縫穴點刺配合口服武當八寶紫金錠治療小兒腸系膜淋巴結炎，能使ET-1含量顯著下降，CGRP含量明顯上升，改善血管內(nèi)皮系統(tǒng)的功能，保護血管內(nèi)皮細胞，達到防治小兒腸系膜淋巴結炎的作用，科學的證明了針刺配合中藥治療小兒腸系膜淋巴結炎的療效，進一步證實了傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢。

4 小 結

小兒腸系膜淋巴結炎在目前的診斷技術條件下不難診斷，但治療上卻有一定的差異。臨床實踐中對于有明確感染或病因的腸系膜淋巴結炎，予以抗感染或?qū)ΠY治療后，往往能取得滿意的療效。但部分患兒卻易于復發(fā)，且反復應用抗生素治療副作用亦較大，依據(jù)文獻可知中醫(yī)治療小兒腸系膜淋巴結炎具有多方不可替代的優(yōu)勢。應用中醫(yī)在治療小兒腸系膜淋巴結炎時，須“辨質(zhì)”與“辨證”相結合，或內(nèi)服，或外治，或內(nèi)外合治。尤其外治法的不良反應小、依從性高等特點，彌補了內(nèi)服中藥口感差患兒不易接受的缺點。因此充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)在治療小兒腸系膜淋巴結炎的優(yōu)勢，必要時中西醫(yī)結合治療，以有效、安全、科學的方式解決患兒的痛苦，提高患兒的生活質(zhì)量。