蔡敏教授運用調(diào)肝一方治療非酒精性脂肪肝經(jīng)驗總結(jié)*

蔡媛媛，蔡 敏，程亞偉

1.廣州中醫(yī)藥大學附屬海南中醫(yī)院(?？?570203)；2.海南省中醫(yī)院(?？?570203)

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)主要是指除外酒精以及包括病毒性肝炎等其它原因所導致的以肝臟內(nèi)脂肪過度堆積，并伴有胰島素抵抗(Insulin resistance,IR)為主要特點的病理綜合征。隨著人們飲食及生活習慣的改變，該病目前已成為我國第二大慢性肝病。蔡敏教授為全國第三批名老中醫(yī)藥專家的優(yōu)秀傳承人，國務院特殊津貼專家，海南省有突出貢獻的優(yōu)秀專家，多年來在肝病的診治方面積累了豐富經(jīng)驗。蔡師主張分期辨證以治療非酒精性脂肪肝：早期宜調(diào)肝理脾為主，中期應在調(diào)肝理脾的基礎上注重除痰化濕，后期祛瘀通絡、兼顧扶正。強調(diào)肝郁脾虛這一疾病特點貫穿脂肪肝進程的始終，故調(diào)肝理脾是為該病的基本思路。由此，蔡師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，結(jié)合中醫(yī)基礎理論，創(chuàng)建了調(diào)肝一方為治療肝郁脾虛型肝病的基本方。調(diào)肝一方在臨床運用較為靈活，現(xiàn)將運用調(diào)肝一方治療非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 非酒精性脂肪肝的中西醫(yī)病因病機及治療原則

非酒精性脂肪肝的形成是因肝臟的脂肪代謝功能發(fā)生障礙(包括了脂肪酸的攝入、合成、氧化以及輸出之間的失衡)進而引起脂質(zhì)在肝細胞內(nèi)過多潴留[1-4]。脂肪肝如治療不當，亦可形成肝纖維化或肝硬化，甚至有發(fā)展為肝細胞癌的可能[5]。該病與肥胖、脂代謝異常、 IR及其相關的代謝綜合征(Metabolic syndrome,MS)密切相關[6-7]。目前，西醫(yī)尚無行之有效的非酒精性脂肪肝治療方法，主要以一般的基礎治療、以及針對胰島素抵抗等方面運用二甲雙胍等藥物治療，但面臨藥物療效不可靠，副作用多，療效不確切等弊端[2-4]。

祖國醫(yī)學并無“非酒精性脂肪肝”的病名。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)分析，可歸屬于中醫(yī)“脅痛”、“肝癖”、“積證”、“痞滿”等范疇[8]。蔡師認為，該病多緣于平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘膩味，或情志失調(diào)，日久導致脾胃運化功能紊亂、無以運化水濕，濕濁聚集，凝結(jié)成痰，進而痰濕濁化，為膏成脂，異位沉積于肝內(nèi)，阻滯肝脈，而成此病[9]。本病起病隱匿，早期患者可無明顯癥狀，或僅有右脅不適、脘腹脹悶、倦怠乏力、納差，此期多表現(xiàn)為肝郁脾虛之證。在肝郁脾虛這一病機基礎上，如疏忽大意或治療不當，可導致病情逐步發(fā)展：脾虛日久則運化失司，肝郁日久則疏泄失職，水濕停滯于內(nèi)，凝聚日久繼而成痰，而見痰濕內(nèi)停之證；痰濁停滯中焦亦可壅滯氣機，久病入絡、久病必瘀，當氣病及血則可導致血運不暢，瘀血隨之而生，痹阻肝脈，而成瘀血阻絡證。故在脂肪肝的治療上，蔡師注重分期治療，早期以調(diào)肝理脾為法，中期在調(diào)肝理脾基礎上除痰化濕，后期加以祛瘀通絡。但無論何期，肝郁脾虛這一病機貫穿病程始終，故治療應圍繞調(diào)肝理脾、肝脾同治為中心。若肝的疏泄功能正常，則脾胃健運，濕濁得化，瘀血易通，肝癖漸消。作為蔡師治療肝郁脾虛型肝病的基本方，調(diào)肝一方作為非酒精性脂肪肝治療的首選基本方。

2 調(diào)肝一方在非酒精性脂肪肝中的運用

在治療非酒精性脂肪肝過程中，蔡師強調(diào)了顧護脾胃的重要性，脾胃為后天之本，肝失疏泄，必然影響脾胃的運化功能，固后天之本，以防止木郁土虛，有助于防止疾病傳變；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“實脾，則肝自愈”，亦提示了肝病治脾的重要性，亦為蔡師調(diào)肝補脾思想的基礎。在此基礎上，運用調(diào)肝一方的臨床使用指征包括，望診：形體偏胖，面色無華或萎黃，舌質(zhì)淡紅或邊有齒印、苔薄白或微膩；聞診：語聲多低微；問診：平素多飲食不節(jié)，情志抑郁或易怒，右脅不適、脘腹脹悶、倦怠乏力、納呆，可見大便不成形；切診：脈弦細或弦而略滑。

調(diào)肝一方的具體用藥為：柴胡、白芍、當歸、郁金、黨參、白術、茯苓各10～15 g，丹參、神曲、雞內(nèi)金各10～15 g，甘草5～10 g等。該方中，柴胡為君，該藥系辛散生發(fā)之物，性微寒、味苦、辛、歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，可疏肝理氣；當歸、白芍滋養(yǎng)肝血，以柔其肝，以防柴胡升散太過；郁金可入肝經(jīng)，助柴胡以行氣解郁，并可涼血清心；黨參、茯苓、白術、甘草是取四君子湯之意，因木旺克土，肝郁乘脾，加入四君以補土培本；因肝病發(fā)作時，多有納呆等消化不良癥狀，故以神曲、雞內(nèi)金增強健脾益胃之功；“一味丹參功同四物”，在該方中加入丹參主要取其活血化瘀之功，該藥在肝病特別是肝纖維化、肝硬化的研究較多，且現(xiàn)代藥理研究證實其能減少或抑制肝細胞的炎癥、變性和壞死反應，改善肝臟循環(huán)，以及促進肝細胞再生[10-11]。

根據(jù)患者個體差異，可在調(diào)肝一方基礎上隨臨床加減運用：圍繞合并血脂高者，可加用下列有保肝降脂抗氧化作用的中藥： 決明子、澤瀉、虎杖、生山楂等[12]； 如疾病發(fā)展至中期，痰濕明顯者，可與平胃散加減合用，加入厚樸、陳皮、蒼術等； 兼夾濕熱者，或見黃疸者，根據(jù)黃疸輕重，熱重于濕者可合并茵陳蒿湯，濕重于熱者可合并茵陳五苓散，并酌情加入雞骨草，田基黃等； 濕熱毒盛、轉(zhuǎn)氨酶明顯異常的患者，可加入垂盆草、半邊蓮、半枝蓮、珍珠草等； 如發(fā)展至疾病后期，久病及血，或已進展為肝纖維化或肝硬化代償期階段的患者，可加重活血化瘀、軟堅散結(jié)的藥物如：鱉甲、田七、紅花等，也可在辨證分型的基礎上配合服用大黃蟄蟲丸、復方鱉甲軟肝片等中成藥；發(fā)展至失代償期患者除在辨證基礎上抗肝纖維化治療外，還應針對并發(fā)癥對癥治療。

3 注重攝生，調(diào)體為要

蔡師認為，非酒精性脂肪肝防大于治。故在該病的治療上秉承了《內(nèi)經(jīng)》中治未病的思想：包括了未病先防、既病防變以及瘥后防復。首先，預防非酒精性脂肪肝的首要任務在于體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，以預防肥胖和控制體重為主。內(nèi)容主要包含飲食上多素少葷，以粗纖維膳食為主，且飲食平衡，五味兼顧。建議食療藥膳相結(jié)合：多選擇有健脾利濕功用的食物，例如淮山芍、薏苡仁等，通過控制飲食，達到減輕體重的目的。情志養(yǎng)生：要保持良好的心情和充足的睡眠，以維持肝、脾、腎等臟腑功能的協(xié)調(diào)，以達到“精神內(nèi)守，病安從來？”的狀態(tài)。運動療法： “管住嘴、邁開腿”，應積極進行體育鍛煉、調(diào)理體質(zhì)，堅持有氧運動，增加能量消耗，增加脂肪分解，減少體內(nèi)脂肪的蓄積。至于運動方式、運動量因人而異，注意循序漸進。比較提倡的是中國的傳統(tǒng)保健功法，如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等運動，同時也可結(jié)合患者的生活習性、愛好選擇運動方式[13]。對于已形成脂肪肝者，應規(guī)范治療： 肝功能正?；蜉p度損害者，除了上訴飲食情志及多做有氧運動以促進脂肪的消耗外，還應配合中藥辨證調(diào)理；當肝功能嚴重受損時，主張多臥床休息，減少活動量，同時給予適當?shù)乃幬镏委?，可在中藥調(diào)治的基礎上根據(jù)情況適當加用保肝降酶的藥物如水飛薊賓、多烯磷脂酰膽堿，并注意預防病情向肝纖維化、肝硬化進展；脂肪肝治愈后，還應繼續(xù)持之以恒的堅持鍛煉及飲食控制防止復發(fā)。

4 典型病案

患者，男性，50歲，2015年7月10日初診。主訴：右脅部脹悶不適間作5年余，再發(fā)2周?，F(xiàn)病史：患者5年余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)右脅部脹悶不適，伴納差乏力，腹脹，期間查B超提示中度脂肪肝，肝功能基本正常，未經(jīng)藥物處理，癥狀時好時壞。2周前上訴癥狀再發(fā)，休息后癥狀未見緩解，遂來診。就診時癥見：精神疲倦，形體肥胖，右脅脹悶，乏力，食后腹脹，喉中有痰，口干苦，偶有惡心，胃納差，尿偏黃，大便干稀不調(diào)。舌質(zhì)紅邊有齒印，苔白膩微黃，脈弦滑。輔助檢查中肝功能：AST 86U/L，ALT 72U/L，肝臟B超示：重度脂肪肝。否認嗜酒等不良嗜好。無病毒性肝炎、近期無服用肝損藥物史。西醫(yī)診為：非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)診斷為肝癖，辨證為肝郁脾虛、兼夾痰濕，治療以調(diào)肝理脾為主，兼以化痰祛濕，方選調(diào)肝一方加減，即：柴胡、郁金、茯苓、神曲、蒼術、澤瀉、茵陳各15g，當歸、白芍、黨參、白術、雞內(nèi)金、厚樸各10 g，陳皮30 g，丹參20 g，炙甘草5 g。中藥共14劑，1 劑/d，水煎取汁約300 ml，分早晚兩次飯后溫服。囑注意休息，清淡飲食。2015年7月25日二診：精神好轉(zhuǎn)，右脅不適及乏力感減輕，食后偶腹脹，痰少，無訴惡心，少許口干苦，胃納改善，尿淡黃，大便稍可成型。舌質(zhì)紅邊有齒印，苔薄白，脈弦略滑。守方繼續(xù)服用2周。2015年8月9日三診：無訴右脅不適及乏力等，無腹脹，偶有口干苦，胃納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅邊有齒印，苔薄白，脈弦細。復查肝功能：AST 46U/L，ALT 51U/L。守方去茵陳、蒼術、厚樸繼續(xù)服用2個月。并囑患者加強體育鍛煉，清淡飲食，控制體重，并以鷓鴣茶10 g，午、晚餐后代茶飲。治療3個月余后患者癥狀消失，復查肝功能基本正常，B超示，輕度脂肪肝。

按：該患者為中年男性，長期飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，以致水反為濕，谷反為滯，積于脅下，日久影響肝之疏泄而成肝癖。加之痰濕阻滯中焦，日久脾胃力衰，運化失職，濕邪不化，水飲內(nèi)停，聚而生痰，致使痰濕內(nèi)停。而脅肋為肝之所布，肝氣不疏故可見右脅部脹悶不適；痰濕加重阻礙脾胃運化，故見納差，乏力，腹脹，咽中有痰；肝胃不和，胃氣上逆，故可見惡心；肝脾不調(diào)，故大便時干時稀。結(jié)合舌脈均可辨證為肝郁脾虛、兼夾痰濕。選調(diào)肝一方作為主方以疏肝健脾。方中柴胡為君，疏肝理氣；當歸、白芍滋養(yǎng)肝血，以柔其肝，并可防止柴胡升散太過；郁金助柴胡以增行氣解郁之功；黨參、茯苓、白術、甘草以補土培本，健脾益氣；胃納較差故加雞內(nèi)金及神曲以增健脾益胃消食之功；加入丹參主要取其活血化瘀之功；在調(diào)肝一方基礎上加入蒼術燥濕健脾，澤瀉利水滲濕，厚樸行氣除滿，并助蒼術除濕運脾，陳皮理氣化滯，合厚樸以復脾胃之升降；患者舌苔白膩偏黃、小便黃，考慮濕濁日久，有化熱之像，故加入茵陳以清熱化濕、降酶護肝。全方以調(diào)肝理脾為治療中心，根據(jù)兼證加入除痰化濕之品，并根據(jù)實驗室指標加入降酶保肝之品,體現(xiàn)了蔡師在治療過程中圍繞調(diào)肝理脾、辨病與辨證相結(jié)合的臨床思路。該方在非酒精性脂肪肝的治療過程中運用較廣，收效較好。此外，在治療非酒精性脂肪肝過程中，蔡師多囑患者堅持飲用鷓鴣茶。鷓鴣茶作為海南一種極具民族及地域特色的特色茶飲，具有明顯的消炎利膽、健脾養(yǎng)胃、解油膩、助消化等功效，被歷代文人墨客譽為“靈芝草”[14]。且其味甘，甘冽爽口，患者較能接受長期服用。臨床研究表明其能有效緩解非酒精性脂肪肝患者的臨床癥狀、改善肝功能，并明顯減輕肝臟的脂肪沉積以及肝纖維化程度，長期飲用可有效防治非酒精性脂肪肝。此外，在運用調(diào)肝一方治療非酒精性脂肪肝的過程中，考慮到該病與肥胖及脂代謝異常等代謝綜合征密切相關，而代謝綜合癥與患者的飲食及生活習慣密切相關，故蔡師強調(diào)在藥物治療之外，還應配合飲食控制、適當運動、調(diào)節(jié)情志以及良好的休息[15-18]。通過飲食控制和運動達到控制體重的目的，調(diào)節(jié)情志以疏肝之氣，良好休息以使肝臟得到良好修復。非酒精性脂肪肝患者在肝功能復常以后，還仍應堅持飲食及生活習慣的調(diào)節(jié)，以防復發(fā)。