俯臥位經(jīng)皮腎鏡腎結(jié)石碎石術(shù)中移除腰墊對手術(shù)效果的影響

郭征，駱雨，嚴(yán)春暉，劉鋒，張煒，朱亮，周帆，姬西寧

(解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院漢口院區(qū)，武漢430010)

經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)術(shù)是腎結(jié)石的主要微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[1]。傳統(tǒng)俯臥位PCNL術(shù)中，需常規(guī)放置腰墊[2]，可以相對固定腎臟，提高穿刺和經(jīng)皮腎通道建立的成功率；但在通道建立后，碎石治療開始時腎臟活動度的減小卻可能是影響后續(xù)手術(shù)步驟的不利因素。為此，我們觀察了俯臥位下腰墊對PCNL術(shù)中患者腎臟活動度的影響，并嘗試在PCNL術(shù)碎石過程中移除腰墊，分析其對手術(shù)效果的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2013年12月在我科行PCNL術(shù)的腎結(jié)石患者830例，男419例、女411例，年齡(45±18)歲，結(jié)石直徑(3.7±2.0)cm。術(shù)前均行B超、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)檢查，部分復(fù)雜性結(jié)石同時行泌尿系CT檢查確診，均符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①完全性和不完全性鹿角結(jié)石；②直徑≥2 cm 的腎結(jié)石；③有癥狀的腎盞結(jié)石；④體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因積水伴感染先行腎穿刺造瘺者；②單純腎盂輸尿管連接部結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石者；③未糾正的全身出血性疾病；嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者；未控制的糖尿病和高血壓者；服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥1～2 周，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。按PCNL術(shù)中進行碎石操作時是否保留腰墊，分為保留腰墊組402例、移除腰墊組428例。其中保留腰墊組為2010年1月～2011月12月收治患者，移除腰墊組為2012年1月～2013年12月收治患者。兩組性別、年齡、結(jié)石平均直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 儀器設(shè)備 F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，上海瑞科恩鈥激光碎石器，COOK公司18 G腎穿刺針及經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴張器套件，Boston公司生產(chǎn)F3.5斑馬導(dǎo)絲，TOSHIBA (SSA-240A)黑白B超。腰墊為目前手術(shù)室常用的海綿材質(zhì)窄墊，規(guī)格：32 cm×16 cm×6 cm。

1.3 PCNL方法 兩組均由同一醫(yī)師完成手術(shù)。采用硬膜外阻滯麻醉，先于截石位下患側(cè)輸尿管留置F6輸尿管支架管。改俯臥位，B超定位、“人工腎積水”配合下穿刺目標(biāo)腎盞。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴張器逐級擴張直至F16～20，留置Peel-away鞘完成通道建立。鈥激光碎石機和(或)氣壓彈道碎石機處理結(jié)石。保留腰墊組在經(jīng)皮腎通道建立、碎石、取石過程至手術(shù)結(jié)束始終保留腰墊。移除腰墊組在經(jīng)皮腎通道建立時使用腰墊，通道建立后碎石開始時即移除腰墊。所有患者術(shù)后5～7 d常規(guī)復(fù)查KUB，無需再次手術(shù)者即拔除腎造瘺管；如需再次手術(shù)者則于術(shù)后12～15 d行Ⅱ期PCNL術(shù)，術(shù)中視情況建立雙或多通道(F16～18)。雙J管一般在術(shù)后2～3周拔除。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 腎臟活動度 從移除腰墊組患者中隨機選取60例，于手術(shù)開始前測定無腰墊和有腰墊情況下的腎臟活動度。術(shù)前俯臥位B超定位下，選擇B超縱向扇形切面上結(jié)石影像最顯著點作為定位點，分別于無腰墊和有腰墊情況下，測量最大吸氣和呼氣狀態(tài)下定位點的移動度作為腎臟活動度。測定值以3次測量結(jié)果的平均值為準(zhǔn)。

1.4.2 術(shù)后結(jié)石清除率 術(shù)后復(fù)查KUB和泌尿系B超，對術(shù)后殘留結(jié)石最大長徑>0.5 cm或結(jié)石長徑0.3～0.5 cm但多于3個者統(tǒng)計為殘余結(jié)石[3]。根據(jù)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期PCNL術(shù)后復(fù)查無殘余結(jié)石的患者例數(shù)，分別計算結(jié)石清除率(即無結(jié)石殘余例數(shù)與該組總例數(shù)之比)。

1.4.3 手術(shù)并發(fā)癥 ①術(shù)中大出血：術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，以Hb下降>60 g/L為大出血[4]。②術(shù)后遲發(fā)性出血：過程中無明顯出血，術(shù)后3 d以上出現(xiàn)的再出血。③術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱：連續(xù)發(fā)熱3 d及以上、最高體溫≥38.5 ℃。④術(shù)后感染性休克：臨床出現(xiàn)休克表現(xiàn)，或原有高血壓者血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓差減小。記錄并比較兩組各并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 有無腰墊時腎臟活動度比較 移除腰墊組測量腎臟活動度的60例患者中，有腰墊、無腰墊時的腎臟活動度分別為(37.7±11.8)、(42.1±11.9)mm，有腰墊時的腎臟活動度較無腰墊時低(P=0.043)。

2.2 兩組術(shù)后結(jié)石清除率比較 保留腰墊組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)石清除率分別為84.33%(339/402)、94.53%(380/402)、97.76%(393/402)，移除腰墊組分別為89.02%(381/428)、96.03%(411/428)、97.43%(417/428)，移除腰墊組Ⅰ期結(jié)石清除率高于保留腰墊組(P=0.046)。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 保留腰墊組發(fā)生術(shù)中大出血9例(2.24%)、術(shù)后遲發(fā)性出血5例(1.24%)、術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱4例(1%)、術(shù)后感染性休克4例(1%)，移除腰墊組分別為2例(0.47%)、4例(0.93%)、5例(1.17%)、6例(1.4%)，移除腰墊組術(shù)中大出血發(fā)生率低于保留腰墊組(P=0.033)。兩組術(shù)后遲發(fā)性出血、持續(xù)性發(fā)熱及感染性休克并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

PCNL術(shù)多需要患者采用俯臥位，受呼吸、體位的影響，腎臟及目標(biāo)盞會在一定范圍內(nèi)上下移動，對術(shù)中B超定位和穿刺目標(biāo)盞帶來一定的影響。有研究表明，墊腹俯臥位腎臟上下移動度最小[5]，因此，PCNL術(shù)中患者改俯臥位后常規(guī)需在腹部墊腰墊，以減小腎臟的移動度，還可以縮短腎臟與皮膚的距離，利于經(jīng)皮腎通道的建立，提高穿刺、擴張的成功率[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，在有腰墊情況下的腎臟活動度較無腰墊時低，提示加用腰墊后的腎臟活動度受到顯著限制，表明在俯臥位PCNL術(shù)時使用腰墊確實可以起到限制腎臟活動度的作用，從而有利于經(jīng)皮腎通道的建立，提高穿刺、擴張的成功率。

在PCNL術(shù)中，結(jié)石清除率和出血是醫(yī)師關(guān)注的兩個重要問題[7]。我們在手術(shù)操作實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然腰墊對腎臟活動度的限制有利于經(jīng)皮腎通道的建立，但碎石治療開始后，腎臟活動度的減小卻可能是后續(xù)手術(shù)步驟的不利因素，因腰墊所致的腎臟活動度減小、順應(yīng)性差可能是影響碎石過程中結(jié)石清除率和出血的因素之一。在PCNL碎石完成后我們需要檢查腎臟各盞并盡可能的清理碎石，減少結(jié)石殘留，而無論是輸尿管鏡還是腎鏡均為硬質(zhì)鏡體，在檢查各組腎盞的過程中不可避免會因為擺動鏡體而產(chǎn)生撬杠作用，對腎臟造成損傷而加重出血。腎臟活動度減小，腎臟順應(yīng)性降低，為減輕撬杠作用的損傷，在碎石清石過程中術(shù)者勢必會相應(yīng)減小鏡體的擺動幅度，導(dǎo)致遺漏某些角度偏大的腎盞，也就可能影響到碎石清石的效率 。

基于此，我們在PCNL術(shù)碎石過程開始后，開創(chuàng)性地移除腰墊，以觀察其對手術(shù)療效的影響。本研究結(jié)果顯示，移除腰墊組Ⅰ期結(jié)石清除率高于保留腰墊組，考慮移除腰墊后，腎臟活動度增大，腎臟順應(yīng)性較保留腰墊組增加，術(shù)者可在不增加損傷的情況下加大輸尿管鏡的擺動幅度，有利于減少探查的死角，提高碎石清石效率；我們也考慮，移除腰墊還明顯增加了俯臥位患者術(shù)中的舒適性和對手術(shù)的耐受性，避免少數(shù)患者因不能耐受腹部受壓而被迫中止手術(shù)，對提高Ⅰ期結(jié)石清除率起到一定的幫助作用。

腎臟活動度增大，除了可以提高結(jié)石清除率，還相應(yīng)地減少了PCNL碎石過程中大出血的概率。腎臟被腰墊固定活動度減小，硬質(zhì)的輸尿管鏡在碎石清石的過程中不可避免地會因為鏡體的擺動對腎臟形成壓力，擺動角度越大，撬杠性損傷也越大，出血的概率越高。相反，腎臟活動增大，順應(yīng)性增加，撬杠性損傷也減小，進而降低了術(shù)中大出血的概率。本研究發(fā)現(xiàn)，移除腰墊組術(shù)中大出血發(fā)生率較保留腰墊組降低，由2.23%下降到 0.47%，提示移除腰墊恢復(fù)了腎臟的活動度，提高了腎臟對鏡體擺動操作的順應(yīng)性，為術(shù)中尋石、碎石、取石提供了便利，減少或避免了術(shù)中為尋找結(jié)石過度擺動鏡體、通過腎盞頸部造成的血管撕裂等導(dǎo)致的大出血[8～11]。我們認(rèn)為，術(shù)中大出血發(fā)生率降低與碎石過程中移除腰墊后恢復(fù)腎臟活動度有關(guān)，從而提高輸尿管鏡操作與腎穿刺通道活動的順應(yīng)性，減輕碎石過程中對腎組織的撬杠性損傷。

綜上所述，俯臥位下使用腰墊對PCNL術(shù)中的腎臟活動度確有限制作用；在PCNL術(shù)碎石過程中移除腰墊有利于提高Ⅰ期結(jié)石清除率、降低術(shù)中出血發(fā)生率。本研究所采用的俯臥位PCNL術(shù)碎石開始后移除腰墊的做法在國內(nèi)外未見相關(guān)報道，是手術(shù)細節(jié)上的創(chuàng)新，且該手術(shù)技巧簡單、方便，有一定推廣價值。但該手術(shù)技法的創(chuàng)新在全國范圍內(nèi)尚無統(tǒng)一的認(rèn)識和意見，尚需進一步臨床驗證。