80例非腎臟疾病患者側(cè)臥位與俯臥位超聲檢查腎臟活動(dòng)度及11肋間隙變化

陳熙，梁學(xué)志，王碩，楊世海，張彬，張旭輝，王東文

(1 山西醫(yī)科大學(xué)，太原030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3 貴陽市第二人民醫(yī)院)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要手段之一。盡管PCNL是微創(chuàng)手術(shù)，但也是公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。如何提高結(jié)石清除率和手術(shù)安全性一直是國內(nèi)外學(xué)者努力的方向。因早期的腎臟穿刺需要依靠X線來定位，所以PCNL的手術(shù)體位以俯臥位為主，目前國內(nèi)絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是選擇俯臥位作為PCNL的常規(guī)體位。但俯臥位時(shí)患者胸腹部受壓、肋間隙區(qū)域較小，穿刺難度大，患者也難以耐受長時(shí)間的手術(shù)。2012年起，我們采用側(cè)臥位超聲引導(dǎo)下行PCNL治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，臨床結(jié)果表明側(cè)臥位下行PCNL安全有效[1]。本研究對(duì)80例非腎臟疾病患者分別于側(cè)臥位和俯臥位時(shí)實(shí)施腎臟超聲檢查，觀察兩種體位下超聲顯示的腎臟移動(dòng)度、俯臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)腎臟下移距離、腎臟后組中盞至體表距離、11肋間隙是否有差異，探討選擇側(cè)臥位超聲引導(dǎo)實(shí)施PCNL的解剖理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院非腎臟疾病患者80例，男52例、女28例，年齡(23～68)(46.3±8.7)歲，身高(167.0±8.6)cm，體質(zhì)量(67.2±10.7)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無腎臟、脊柱病史，②無腹部及背部嚴(yán)重外傷史，③體格檢查無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腎臟手術(shù)史，②患有腎自截、腎下垂、馬蹄腎等腎部疾病，③腹腔有大量積液，④無法配合檢查者。

1.2 腎臟超聲檢查方法 囑受檢者保持平靜呼吸，先后行墊腹俯臥位(被檢查者俯臥后在上腹部加墊枕，墊枕寬50 cm、高10 cm)和墊腰側(cè)臥位(被檢查者側(cè)臥后在腰部加墊枕，墊枕規(guī)格同上)腎臟超聲檢查。選用PVG-366M超聲波探頭進(jìn)行掃描，掃描范圍為11肋間和12肋緣下、腋后線至肩胛下角線間區(qū)域，掃描角度設(shè)置為90 °扇形，掃描頻率為(2.0～5.0)mhz，利用點(diǎn)追蹤技術(shù)、使用超聲系統(tǒng)附帶的測量軟件測量側(cè)臥位和俯臥位時(shí)腎臟移動(dòng)度、俯臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)腎臟下移距離、腎臟后組中盞至體表距離、11肋間隙。

1.2.1 受檢者腎臟移動(dòng)度測量 調(diào)整超聲探頭，尋找腎臟，使掃描平面平行于人體矢狀面，使用點(diǎn)追蹤及連續(xù)動(dòng)態(tài)顯示技術(shù)，選擇腎竇內(nèi)固定的標(biāo)志物(如腎小盞頸部、腎乳頭尖等)作為參照物，以參照物為點(diǎn)進(jìn)行移動(dòng)度的追蹤并連續(xù)顯示，描畫該點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡線，并以該線為對(duì)角線、水平線和垂直線為邊描繪出一個(gè)長方形；轉(zhuǎn)動(dòng)超聲探頭，使掃描平面平行于人體水平面并持續(xù)定位參照物，同上方法再次描繪一個(gè)長方形，計(jì)算腎臟上下、左右、前后的移動(dòng)度。測量3次取平均值。

1.2.2 俯臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)受檢者腎臟下移距離測量 受檢者俯臥位，使用超聲探頭垂直體表觀察腎臟，選擇腎竇內(nèi)固定的標(biāo)志物作為參照物，使用標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)記超聲探頭的中心點(diǎn)，測量該點(diǎn)在人站立位時(shí)距地面的距離；囑被檢查者緩慢變化體位至側(cè)臥位，保持超聲探頭垂直體表并連續(xù)追蹤腎竇內(nèi)固定標(biāo)志物，再次在體表標(biāo)記超聲探頭的中心點(diǎn)，測量該點(diǎn)在人站立位時(shí)距地面的距離。2個(gè)標(biāo)記點(diǎn)在人站立位時(shí)距地面的距離之差即為俯臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)腎臟下移距離。

1.2.3 受檢者腎臟后組中盞至體表距離測量 尋找腎臟最大縱行截面，清晰顯示腎臟各盞，使用測量軟件測量皮膚表面至腎臟后組中盞穹隆部之間最短距離，即腎臟后組中盞至體表的距離。測量3次取平均值。

1.2.4 受檢者11肋間隙測量 尋找到左側(cè)腎臟最大縱行截面后，調(diào)整超聲探頭，使超聲掃描平面垂直于11肋、12肋長軸，顯示11肋和12肋，使用超聲測量軟件測量11肋下緣與12肋上緣之間的距離，即為左側(cè)11肋間隙。同一方法測量右側(cè)11肋間隙。測量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)臥位與俯臥位時(shí)受檢者腎臟移動(dòng)度比較 側(cè)臥位時(shí)左腎上下移動(dòng)度為(13.7±3.0)mm、左右移動(dòng)度為(1.5±0.4)mm、前后移動(dòng)度為(1.7±0.4)mm，俯臥位時(shí)左腎上下移動(dòng)度為(8.6±2.0)mm、左右移動(dòng)度為(1.2±0.2)mm、前后移動(dòng)度為(1.2±0.3)mm，兩者相比，P均<0.05。側(cè)臥位時(shí)右腎上下移動(dòng)度為(13.9±3.7)mm、左右移動(dòng)度為(1.5±0.4)mm、前后移動(dòng)度為(1.7±0.3)mm，俯臥位時(shí)右腎上下移動(dòng)度為(8.6±2.5)mm、左右移動(dòng)度為(1.2±0.2)mm、前后移動(dòng)度為(1.2±0.2)mm，兩者相比，P均<0.05。

2.2 俯臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)受檢者腎臟下移距離比較 俯臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)，左腎下移的距離為(19.8±3.3)mm，右腎下移的距離為(17.7±4.2)mm，兩者相比，P<0.05。

2.3 側(cè)臥位與俯臥位時(shí)受檢者腎臟后組中盞至體表距離比較 側(cè)臥位時(shí)左腎后組中盞至體表距離為(60.1±13.7)mm、右腎后組中盞至體表距離為(59.7±12.9)mm，俯臥位時(shí)左腎后組中盞至體表距離為(54.0±11.3)mm、右腎后組中盞至體表距離為(55.3±11.5)mm，兩者相比，P均<0.05。

2.4 側(cè)臥位與俯臥位時(shí)受檢者11肋間隙比較 側(cè)臥位時(shí)11肋間隙左側(cè)為(23.9±1.1)mm、右側(cè)為(24.4±1.6)mm，俯臥位時(shí)11肋間隙左側(cè)為(22.4±0.6)mm、右側(cè)為(22.2±0.9)mm，兩者相比，P均<0.05。

3 討論

PCNL現(xiàn)已公認(rèn)為是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的重要手段之一，但該手術(shù)仍有高風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)石殘留等缺點(diǎn)[2]。如何提高PCNL的手術(shù)安全性和清石率一直是國內(nèi)外學(xué)者努力的方向。自Alken等[3]介紹第1例PCNL手術(shù)病例以來，PCNL的手術(shù)體位就以俯臥位為主，國內(nèi)絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是選擇俯臥位作為PCNL的常規(guī)體位。但俯臥位有一些缺點(diǎn)：①胸腹部受壓影響靜脈回流，特別是肥胖患者的體質(zhì)量較大，隨著手術(shù)時(shí)間增加，呼吸肌逐漸疲勞，易引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙[4]。②肋間隙區(qū)域較小，可供穿刺點(diǎn)選擇受限，影響結(jié)石清除率，延長了手術(shù)時(shí)間。③腹腔壓迫結(jié)腸向側(cè)后方移位，增大了穿刺時(shí)損傷結(jié)腸的概率。采用俯臥位的主要原因在于早期的腎臟穿刺依靠X線來定位。自李建興等[5]提出超聲引導(dǎo)行PCNL安全可行后，國內(nèi)越來越多的醫(yī)師選用超聲進(jìn)行定位[6]。Kerble等[7]在1994年首次采用側(cè)臥位行超聲引導(dǎo)下PCNL，效果良好，認(rèn)為側(cè)臥位時(shí)患者胸腹部未受壓，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不易受影響，肥胖患者和心肺功能較差的患者也可較長時(shí)間耐受手術(shù)治療。國內(nèi)部分學(xué)者也開始使用側(cè)臥位行PCNL。褚勇等[8]將50例腎結(jié)石患者分為俯臥位組和側(cè)臥位組，兩組患者均接受超聲引導(dǎo)下PCNL，術(shù)后顯示側(cè)臥位組麻醉要求低、超聲引導(dǎo)穿刺率高，并且患者舒適度增加。胡曉暉等[9]對(duì)433例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PCNL，通過不同體位間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位組的住院時(shí)間和術(shù)中出血量均低于俯臥位組。山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2012年開始常規(guī)采用側(cè)臥位行PCNL并取得良好的臨床效果，值得推廣。

馬少平等[10]對(duì)300例志愿者通過超聲觀察不同體位下腎臟移動(dòng)度，結(jié)果顯示，側(cè)臥位時(shí)腎臟3個(gè)維度的移動(dòng)度均大于俯臥位。本研究結(jié)果也顯示，側(cè)臥位時(shí)雙側(cè)腎臟各方向移動(dòng)度明顯大于俯臥位。腎臟移動(dòng)度增大有利于腎鏡擺動(dòng)，增大了觀察范圍，提高了清石率。部分患者腎盞結(jié)石位置較復(fù)雜，PCNL術(shù)中需要較大幅度移動(dòng)腎鏡尋找結(jié)石，若腎臟移動(dòng)度小、位置固定，擺動(dòng)腎鏡時(shí)易造成腎臟撕裂傷。同時(shí)，腎臟在側(cè)臥位時(shí)腎盞位于上方、腎盂在下方，一些位于腎盞的細(xì)小結(jié)石因重力作用和水流沖擊作用容易掉落至腎盂，沖出結(jié)石。王興源等[11]對(duì)130例腎結(jié)石患者分別在俯臥位和側(cè)臥位下采用超聲引導(dǎo)行PCNL，結(jié)果表明，側(cè)臥位時(shí)結(jié)石清除率更高，患者能更好的耐受手術(shù)。側(cè)臥位時(shí)由于腎臟移動(dòng)度大，增加了穿刺的難度，但經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師可以通過囑患者屏氣或麻醉醫(yī)師輔助通氣限制腎臟移動(dòng)，達(dá)到精確穿刺的目的。

黃春華等[12]通過側(cè)臥位行超聲引導(dǎo)下PCNL，指出側(cè)臥位時(shí)腎臟位置相對(duì)下移。本研究結(jié)果表明，從俯臥位改為側(cè)臥位后，雙側(cè)腎臟位置均下移且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎臟位置的下移可以增大穿刺空間，減少了肋骨對(duì)超聲的干擾，降低穿刺時(shí)損傷胸膜的概率。腎臟下移使部分12肋上的穿刺點(diǎn)下移至肋下，降低了穿刺腎上盞的難度，碎石時(shí)腎鏡受肋骨的干擾程度降低，側(cè)臥位雙腎的清石率和安全性均提高，且左腎下移的距離較大，左腎的清石率和安全性提升程度高于右腎。

本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位相比于俯臥位的腎臟后組中盞至體表距離增加。俯臥位時(shí)，腹部放置墊枕墊高腹部，使腎臟向后方移動(dòng)，腎臟更加貼近腰背部，縮短了腎臟至體表的距離。側(cè)臥位時(shí)，腹部未受壓，腎臟由于重力作用向軀體內(nèi)側(cè)移動(dòng)，遠(yuǎn)離了后腹膜，延長了穿刺距離。穿刺距離的增加使腎鏡有較大的活動(dòng)范圍和角度，并且該體位容易把握穿刺的深度和角度，提高了手術(shù)的安全性和結(jié)石的清除率[13]。

研究[14]顯示，與俯臥位相比，側(cè)臥位時(shí)髂后嵴至第12肋的距離增加了2.9 cm。孟慶澤等[15]對(duì)100例腎結(jié)石患者在側(cè)臥位行超聲引導(dǎo)下PCNL表明，側(cè)臥位時(shí)11肋間隙相比于俯臥位增大。本研究結(jié)果表明，側(cè)臥位時(shí)11肋間隙大于俯臥位。臨床操作中大部分腎臟上盞和中盞的穿刺點(diǎn)需在11肋間尋找，增大11肋間隙，可以減少肋骨對(duì)腎臟探查的干擾，增大了超聲探查角度，使術(shù)者對(duì)穿刺位置有更好的選擇。

王發(fā)有等[16]比較俯臥位和側(cè)臥位行超聲引導(dǎo)下PCNL時(shí)的舒適度，結(jié)果表明，側(cè)臥位舒適度更高。俯臥位時(shí)胸腹部受壓，影響患者呼吸，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，引起循環(huán)障礙；俯臥位還容易壓迫眼球，造成視力下降甚至失明。側(cè)臥位時(shí)胸腹部不受壓，對(duì)血壓、心率等影響較小，不會(huì)使呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)受阻，患者舒適度較高，尤其對(duì)于肥胖患者和老年患者，也可以耐受較長時(shí)間的手術(shù)。研究[17]表明，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PCNL時(shí)，相比于俯臥位，麻醉醫(yī)生也更喜歡側(cè)臥位。側(cè)臥位時(shí)，麻醉醫(yī)生可以通過觀察患者面部了解患者的循環(huán)功能、呼吸情況，保證患者在手術(shù)過程中各項(xiàng)指標(biāo)的平穩(wěn)；而且側(cè)臥位時(shí)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)受影響較小，減輕了麻醉醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，若術(shù)中需要改為全麻，可以不用變化患者體位，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全麻處理。側(cè)臥位是泌尿外科醫(yī)生最熟悉的體位，如果術(shù)中出現(xiàn)意外可不用變換體位直接改為開放性手術(shù)，減少了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性。

綜上所述，相比于俯臥位，側(cè)臥位時(shí)腎臟移動(dòng)度增大、腎臟位置下移、11肋間隙增大、腎臟后組中盞至體表距離增加，從理論上闡明了側(cè)臥位手術(shù)可能帶來的優(yōu)越性，側(cè)臥位下行PCNL可以提高手術(shù)安全性，降低手術(shù)難度。結(jié)合文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐，我們推薦側(cè)臥位作為PCNL的常規(guī)手術(shù)體位。