老年髖部骨折手術(shù)的精準(zhǔn)麻醉

李金寶 張建海

所謂老齡化社會(huì)，是指一個(gè)城市或國(guó)家60歲以上人口所占比重達(dá)到或超過(guò)總?cè)丝跀?shù)的10%。根據(jù)2011年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的人口普查結(jié)果，我國(guó)≥65歲人口占8.87%。我國(guó)老年人口以每年1 000萬(wàn)的數(shù)量遞增，2020年預(yù)計(jì)將增至2.45億，2050年預(yù)計(jì)將增至4.38億人，占總?cè)丝诒壤龑⑦_(dá)到25%。隨著社會(huì)的發(fā)展，人類壽命的延長(zhǎng)，人口的老齡化已成為必然趨勢(shì)。

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，激素水平發(fā)生改變，成為骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。骨的脆性增加是骨折發(fā)生的內(nèi)部基礎(chǔ)，加上跌倒的外部風(fēng)險(xiǎn)驟增，使老年人骨折發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)。髖部骨折是老年人常見(jiàn)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，其致死、致殘率高，醫(yī)療花費(fèi)大，罹患率也逐年增高［1］。老年髖部骨折后1年的全因死亡率高達(dá)30%，其中約1／3是由骨折直接引起的，因此，它已成為繼心血管疾病和腫瘤后老年人猝死的第三大殺手，也被稱為“人生最后一次骨折”［2］。

1 手術(shù)與否

對(duì)于老年髖部骨折，手術(shù)或非手術(shù)治療均存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，也可能導(dǎo)致患者活動(dòng)和自理能力下降，甚至死亡。以往由于對(duì)治療認(rèn)識(shí)的不足、內(nèi)固定器械短缺等原因?qū)е虏糠只颊哌x擇以臥床牽引為主的非手術(shù)治療，該治療方式存在骨折畸形愈合、延期愈合，甚至不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致了肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，使老年髖部骨折患者的病死率大大增高。盡管國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年髖部骨折后應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)或非手術(shù)治療仍存爭(zhēng)議，但與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均較低。因此，如無(wú)手術(shù)禁忌證，老年髖部骨折應(yīng)首選手術(shù)治療，使患者能夠早期下床活動(dòng)，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，盡快地恢復(fù)患者的負(fù)重功能［3-4］。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

越來(lái)越多的證據(jù)表明，老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)在患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行，可以提高手術(shù)效果，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。另有研究［5］結(jié)果表明，手術(shù)延遲超過(guò)48 h，患者并發(fā)癥發(fā)生率為45.9%，30 d內(nèi)的全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%。手術(shù)延遲因素主要分為兩類：一是患方因素，如患者合并癥多、病情控制不佳等；二是醫(yī)方因素，包括手術(shù)室緊張、假期等。有研究［6］顯示，與主治醫(yī)師實(shí)施或督導(dǎo)下完成手術(shù)相比，住院醫(yī)師單獨(dú)完成的手術(shù)，術(shù)后30 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高約28%。另有研究［7］顯示，手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后譫妄的發(fā)生率越高。綜上所述，為了促進(jìn)患者康復(fù)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，應(yīng)該積極控制所有可控因素，縮短不必要的手術(shù)延遲，并盡可能安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)。

對(duì)于暫時(shí)不適合手術(shù)的患者，有條件的可以給予鎮(zhèn)痛治療，但絕不能以神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛來(lái)替代早期手術(shù)治療。

3 術(shù)前評(píng)估

老年人由于生理機(jī)能的改變，常合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等，心、肺、腦、腎等重要臟器功能顯著減退，對(duì)麻醉藥物的耐受性明顯降低，甚至存在生命危險(xiǎn)，給麻醉管理帶來(lái)了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全的必要條件。

所以，如何準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)估此類患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，短時(shí)間內(nèi)最大限度地調(diào)整患者生理功能，變得尤為重要。

術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者既往病史、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果，以及特定評(píng)估量表，準(zhǔn)確評(píng)估包括心臟危險(xiǎn)因素、心臟儲(chǔ)備功能、圍術(shù)期肺部并發(fā)癥、神經(jīng)功能、深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)等在內(nèi)的相關(guān)器官功能狀態(tài)。尤其是髖部骨折患者圍術(shù)期DVT的發(fā)生率較高，因此必須重視預(yù)防DVT形成，進(jìn)一步預(yù)防致命性并發(fā)癥肺栓塞的發(fā)生。除了術(shù)前證明患者有出血傾向之外，均應(yīng)常規(guī)給予物理和藥物治療以防治DVT。術(shù)前12 h停用預(yù)防劑量的低分子肝素，術(shù)前24 h停用治療劑量的低分子肝素。如骨折患者長(zhǎng)期服用華法林以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（動(dòng)脈粥樣硬化、靜脈血栓疾病、卒中、心臟瓣膜術(shù)后），可能存在術(shù)中和術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)，為了讓患者早期得到手術(shù)治療，建議入院后即單次或重復(fù)給予維生素K，使INR達(dá)到安全值再進(jìn)行手術(shù)。使用阿司匹林并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，相反停用阿司匹林則可能引起卒中或增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在圍術(shù)期治療中不必停用阿司匹林。

譫妄作為老年髖部骨折圍術(shù)期高發(fā)的并發(fā)癥之一，早期發(fā)生影響患者術(shù)后功能鍛煉，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用；遠(yuǎn)期發(fā)生可增高癡呆和術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、死亡率和致殘率。因此，術(shù)前仔細(xì)評(píng)估譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素，并通過(guò)選擇正確的麻醉方式、鎮(zhèn)痛方式和藥物應(yīng)用等積極舉措來(lái)降低譫妄的發(fā)生。

應(yīng)聯(lián)合麻醉科老年科、骨科、ICU、康復(fù)科、心理科、護(hù)理部等部門建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，并明確分工，以便加強(qiáng)骨折患者的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，縮短術(shù)前住院時(shí)間，建立起門急診→住院的綠色通道，確保在48 h內(nèi)完成手術(shù)，加強(qiáng)圍術(shù)期健康教育，有效進(jìn)行疼痛管理，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，規(guī)范化管理遠(yuǎn)期隨訪［8］。

4 麻醉管理

選擇合適的麻醉方案，通過(guò)精準(zhǔn)的麻醉技術(shù)，依靠嚴(yán)密的麻醉監(jiān)測(cè)手段，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.1 麻醉方式 研究［9］顯示，相比全身麻醉，包括椎管內(nèi)麻醉和周圍神經(jīng)阻滯的區(qū)域阻滯可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d內(nèi)死亡率，以及肺部感染的發(fā)生率。另有一項(xiàng)針對(duì)18 158例患者的回顧性隊(duì)列研究［10］則發(fā)現(xiàn)，雖然區(qū)域阻滯麻醉有助于降低老年髖部骨折患者的院內(nèi)死亡率和術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，但兩者對(duì)于患者遠(yuǎn)期死亡率影響的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然存在爭(zhēng)議，但老年髖部骨折手術(shù)患者選擇全身麻醉的比例呈下降趨勢(shì)。因此，建議無(wú)禁忌證時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，并在實(shí)施前先于患側(cè)行髂筋膜阻滯或三合一股神經(jīng)阻滯等神經(jīng)阻滯減輕髖部疼痛［11］。

對(duì)于椎管內(nèi)麻醉，以輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（患側(cè)向上）為首選［11］。其次可選擇連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，但與單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉有其局限性：圍術(shù)期抗凝藥的使用會(huì)使患者硬脊膜外腔血腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；由于患者高齡，脊柱退行性變，硬脊膜外腔阻滯麻醉實(shí)施難度增加；術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制和低血壓的可能性較大；可影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能，延遲術(shù)后開(kāi)始肢體鍛煉的時(shí)間。

對(duì)于具有全身麻醉禁忌證的患者遇到椎管內(nèi)麻醉困難或者禁忌時(shí)，也可以考慮周圍神經(jīng)阻滯，以降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。可選擇腰叢阻滯、三合一股神經(jīng)阻滯、骶叢阻滯和髂筋膜阻滯等。研究證實(shí)，周圍神經(jīng)阻滯可以提供良好的麻醉效果，也可為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供支持，利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。

對(duì)于存在椎管內(nèi)麻醉或周圍神經(jīng)阻滯禁忌證的患者，優(yōu)先選擇喉罩全身麻醉（存在喉罩禁忌者除外），麻醉期間建議實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略。

此外，研究證實(shí)右美托咪定不僅可以用于麻醉期間輔助鎮(zhèn)靜，并可以預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

4.2 術(shù)中監(jiān)測(cè) 應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中管理，做到密切監(jiān)測(cè)。首先要優(yōu)化容量治療，老年患者心肺功能儲(chǔ)備降低，使其無(wú)法耐受過(guò)量的容量負(fù)荷，因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制輸液的種類、速度和劑量，準(zhǔn)確估算失液量、失血量，量出為入，預(yù)防心功能衰竭和肺水腫的發(fā)生。同時(shí)要避免術(shù)中發(fā)生低血壓，減少圍術(shù)期重要臟器損傷［12］。

有條件的單位建議應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)（BIS）等麻醉深度監(jiān)測(cè)手段，在充分鎮(zhèn)痛的前提下，控制恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，有益于降低術(shù)后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中注意骨黏固劑綜合征的發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，采取積極的預(yù)防措施，必要時(shí)給予擴(kuò)容、升壓。

術(shù)中注意積極保溫。手術(shù)室溫度控制在20～23℃，濕度控制在50%～60%，并給與溫毯和液體加溫措施積極保溫。

4.3 鎮(zhèn)痛管理 術(shù)后采用硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果無(wú)疑是確切的，但是對(duì)于患者的預(yù)后無(wú)明顯改善。原因在于髖部骨折術(shù)后硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛導(dǎo)致在無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙的情況下限制了患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，并不能促進(jìn)患者的早期康復(fù)［13］。

需要根據(jù)手術(shù)入路來(lái)選擇周圍神經(jīng)阻滯的部位。meta分析發(fā)現(xiàn)，并非所有的神經(jīng)阻滯均可有效改善髖部骨折后急性疼痛和譫妄，其中閉孔和股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯對(duì)急性術(shù)后疼痛最有效，髂筋膜阻滯是預(yù)防譫妄的最有效方法，而其他神經(jīng)阻滯方法對(duì)這兩種結(jié)局的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］。

5 術(shù)后康復(fù)

由于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，加之提倡術(shù)后早期即開(kāi)始功能訓(xùn)練，術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛成為必然。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，以及內(nèi)固定器械的穩(wěn)定性來(lái)綜合判斷，個(gè)體化地制定循序漸進(jìn)的康復(fù)治療計(jì)劃。嚴(yán)格規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練是保證髖部骨折手術(shù)效果提高的重要環(huán)節(jié)，對(duì)髖部骨折患者全方位的康復(fù)護(hù)理，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，可以顯著提高康復(fù)護(hù)理的臨床效果［15］。

6 總 結(jié)

老年髖部骨折患者的病情復(fù)雜，合并癥多，為了減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后死亡率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于適合手術(shù)治療的患者，準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)估，高效完成術(shù)前準(zhǔn)備，綜合考慮骨折部位、患者生理狀況等多種因素，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，并盡早地快速完成手術(shù)；在排除禁忌證后，優(yōu)先考慮采用區(qū)域麻醉，選擇全身麻醉者要在充分鎮(zhèn)痛的前提下，維持合適的麻醉深度；術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，早期實(shí)施功能鍛煉。