解除頸動脈狹窄對認知功能的影響

王 超，盧曉慶，羅 拯，王思翔，唐震宇

(南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，南昌 330006)

隨著人們生活水平的提高，頸動脈狹窄的發(fā)病率越來越高，并且其發(fā)病率與年齡成正相關；如今頸動脈狹窄已經(jīng)成為缺血性卒中的危險因素，嚴重的頸動脈狹窄可導致認知功能障礙[1]。本文就頸動脈狹窄及解除頸動脈狹窄后對認知功能的影響的研究進展作一綜述。

1 頸動脈狹窄與認知功能障礙

頸動脈狹窄是臨床常見病。治療頸動脈狹窄，不僅在腦卒中的預防中起重要的作用，同時也會對患者的認知功能產(chǎn)生影響。頸動脈狹窄最常見的病因為頸動脈粥樣硬化，頸動脈粥樣硬化可引起內-中膜厚度增加斑塊形成，最終導致頸動脈狹窄甚至閉塞。頸動脈超聲、MRA(磁共振血管成像)、CTA(CT掃描血管成像)、DSA(數(shù)字減影血管成像)檢查可明確頸動脈粥樣硬化斑塊情況和頸動脈狹窄的部位、范圍、程度。其中頸動脈超聲是一項無創(chuàng)可靠的檢查手段，廣泛用于臨床，而DSA則為診斷頸動脈狹窄的金標準。目前其治療方式主要有藥物治療、內膜剝脫和頸動脈支架置入術，其中嚴重的頸動脈狹窄一般以頸動脈內膜剝脫術或者支架置入術為主。

認知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程。它包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等方面。認知功能障礙是指上述幾項認知功能中的一項或多項受損，當上述認知域有2項或2項以上受累，并影響個體的日常社會能力時，可考慮為癡呆。

頸動脈狹窄導致認知功能障礙的確切發(fā)病機制尚未明確，可能為以下幾個方面：1)長期腦血流低灌注。頸動脈狹窄使腦組織血液灌注量下降，而在長期低灌注狀態(tài)下，可引起能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、蛋白質合成異常、神經(jīng)遞質改變、膽堿受體缺失、腦白質損害和神經(jīng)元缺失等，從而構成了慢性腦缺血，進而導致認知功能障礙[2]。2)頸動脈斑塊脫落形成栓子造成腦內多發(fā)的微小腔隙性梗死灶。有研究[3]認為栓子形成與認知功能障礙顯著相關，并認為栓子可能是潛在的、可預防和可治療的癡呆病因。ELIASZIW等[4]也認為頸動脈狹窄患者腦缺血的主要原因是血栓栓塞導致的顱內動脈閉塞。3)頸動脈粥樣斑塊導致頸動脈壓力感受器和化學感受器功能紊亂。DOUX等[5]研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈粥樣斑塊導致頸動脈壓力感受器和化學感受器功能紊亂而出現(xiàn)了缺氧和低血壓，造成交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進、腦血管自身調節(jié)功能紊亂，隨即引發(fā)炎性反應、血凝增高等一系列病變，促使頸動脈高度狹窄甚至閉塞導致認知功能障礙。癡呆是進展性疾病，目前尚無有效的治療方式，而頸動脈狹窄不僅是認知功能障礙的獨立危險因素，并且在其進展為癡呆中起著重要作用[1]；但頸動脈狹窄卻是可預防并可提前干預以減少癡呆的風險，目前頸動脈內膜剝脫術及支架置入術成為了嚴重頸動脈狹窄的主要治療方式。

2 解除頸動脈狹窄對認知障礙的治療效果

目前無論是頸動脈支架置入術還是頸動脈內膜剝脫術的結果都有爭議。

2.1 頸動脈置入術的效果

目前大部分臨床研究提示頸動脈置入手術可以有效地改善認知功能：楊歡等[6]對96例無癥狀頸動脈狹窄患者行頸動脈支架置入術，同時對90例患者行內科保守治療，發(fā)現(xiàn)即使是無癥狀的頸動脈狹窄患者行頸動脈支架置入術，除了能降低頸動脈狹窄程度外，對認知功能也有改善作用。陸照璇等[7]對33例重度頸動脈狹窄患者中的17例行頸動脈支架置入術、16例行藥物保守治療并進行6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)頸動脈支架置入術較藥物治療組總體認知功能改善，認為其可能與頸動脈支架置入術術后患者神經(jīng)功能的恢復機制有關。有研究[8]對64例重度頸動脈狹窄患者進行頸動脈支架置入術，發(fā)現(xiàn)治療后3、12個月，患者的MMSE(簡易精神量表)、VRT(視覺保持測試)及DS(數(shù)字廣度)評分均明顯升高，而ADL(日常生活能力量表)評分顯著降低，其中治療后12個月的升高及降低程度明顯大于治療后3個月；治療后3個月，患者VRT正確評分及WHOQOL(生活質量量表)評分顯著增加，而VRT錯誤評分明顯降低：這表明頸動脈支架置入術能改善認知功能，同時這種改善與時間相關。一項對216例患者實行了頸動脈支架置入術后的研究[9]提示，治療后l、3、6、12個月患者的MMSE、FOM(Fuld物體記憶測驗)、RVR(語言流暢性測驗)評分與治療前比較，明顯改善(P<0.01)，且隨隨訪時間延長變化越明顯；狹窄程度越高的患者術后認知改善越明顯，認知改善程度無癥狀患者>短暫性腦缺血(TIA)患者>腦梗死患者。楊華等[10]對腔隙性腦梗死的研究表明，腔隙性腦梗死患者認知功能損害在頸動脈支架置入術2年后明顯改善，且以視空間功能、注意力、延遲回憶為著。翟國杰等[11]根據(jù)磁共振檢查結果將166例頸動脈狹窄患者分為合并腦白質損害組及對照組且均行頸動脈支架置入術，發(fā)現(xiàn)術后患者認知功能改善，且合并腦白質損害組認知功能改善更明顯。YAN 等[12]的研究對具有嚴重頸內動脈嚴重狹窄的患者分別行支架置入術(36例)和藥物治療(29例)，隨訪1、3、6、12個月后發(fā)現(xiàn)，行藥物治療的患者MoCA量表和日常生活簡易量表得分有所下降，而行手術治療的患者這兩項得分較手術前有所提高，并且這種提高與時間有顯著相關性：這提示支架置入術對認知功能的影響可能是長期的。CHENG等[13]對頸動脈狹窄伴有輕度認知功能障礙的患者實行頸動脈置入手術發(fā)現(xiàn)，6個月后MMSE評估、MoCA量表評估、及成人韋氏智力量表評估與手術前相比得分都有所提高并且這種提高與通過電子計算機斷層掃描灌注密切相關，而相比之下藥物治療的控制組則評分有所下降：這提示了頸動脈置入術能改善總體認知功能并且是通過提高大腦灌注來改善的。WANG等[14]通過脈沖自旋標記(pASL)靜息狀態(tài)磁共振研究24例行頸動脈支架置入術的無癥狀嚴重頸動脈狹窄患者，結果提示頸動脈支架置入術可以改善無癥狀頸動脈狹窄患者的認知功能，歸因于左旋額葉腦回灌注增加，右前中回低頻波幅增加以及右上回連通性增加。XIA等[15]通過對頸動脈狹窄伴有腔隙性梗死的患者做多中心性研究及長達3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，頸動脈置入手術后在第6個月開始MMSE及MoCA量表評分就有顯著的提高，并且這種認知功能改善可持續(xù)或進一步提高可持續(xù)到第3年，這提示頸動脈置入術對認知功能的改善是有效的并且可能跟術后時間有關。

然而有些研究發(fā)現(xiàn)支架置入術對認知功能的改善是有爭議的，YOON等[16]對31例實施了頸動脈置入術及11例拒絕手術的患者進行了為期3個月的隨訪，實驗組和對照組分別有23例和10例隨訪成功，研究發(fā)現(xiàn)有癥狀的頸動脈狹窄患者(既往有過TIA或者缺血性卒中病史)行頸動脈置入術后在視空間能力和漢城神經(jīng)心理癡呆篩選評分中有明顯改善；而無癥狀并且行支架置入術組與藥物治療組無明顯改善：這提示頸動脈置入術對有癥狀者認知功能有改善，對無癥狀者認知功能無效果，即是有爭議的。另有研究提示頸動脈置入術可能導致短期認知功能下降：HITCHNER等[17]對40例頸動脈置入術患者及40例頸動脈內膜剝脫術的患者研究，單一變量分析顯示與手術相關的微栓塞導致了1個月后的詞匯記憶及連線測試得分下降；多變量分析顯示1個月后聽覺詞匯測試及延遲回憶測試有所下降，但6個月后這兩項測試并沒有明顯改變：由此得出微栓塞導致的認知功能下降是短期的。另外兩項研究[18-19]也提示頸動脈置入術效果有爭議。

2.2 頸動脈內膜剝脫術的效果

頸動脈內膜剝脫術的效果目前研究結果也不一致。有多項研究提示頸動脈內膜剝脫術是有效果的：王旗等[20]研究發(fā)現(xiàn)與術前相比，術后患者MMSE評分較術前無明顯變化，而術后MoCA評分較術前有顯著提高；MoCA單項評分中，視空間執(zhí)行能力[(2.4±0.9)分 比(2.84±0.7)分]、命名[(2.0±0.7)分 比(2.3±0.6) 分]、注意力[(2.3±0.6)分 比(2.64±0.5)分]及抽象概括能力[(1.2±0.7)分 比(1.6±0.6)分]與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(t=0.015～0.029，均P<0.05)；磁共振PWI結果顯示，術后病變側血流灌注情況較術前明顯改善，血流達峰時間[(29±9)s比(23±4)s]、相對平均通過時間[(22±8)s比(14±6)s]、血流到達時間[(21±8)s比(15±4)s]明顯縮短，相對腦血容量[(11.6±3.5)mL·min-1·(100 g)-1比(7.5±3.2)mL·min-1·(100 g)-1]明顯下降(t=1.31～5.24，均P<0.05)：由此推測頸動脈內膜剝脫術能不同程度地改善由頸動脈狹窄引起的認知功能障礙，且這種改善與腦血流灌注情況得到改善由關。何子駿等[21]通過對43例實行頸動脈內膜剝脫術后患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，術后3個月MoCA評分[(26.02±2.9)分]和相對腦血容量[(1.00±0.08)mL·min-1·(100 g)-1]較術前明顯改善[(24.1±2.2分、(0.97±0.08)mL·min-1·(100 g)-1]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在MoCA評分改善明顯患者中，術后相對腦血容量、相對腦血流量、相對平均通過時間3項參數(shù)值較術前均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)：而在MoCA評分無明顯改善患者中，這3項參數(shù)術前與術后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)：這提示頸動脈內膜剝脫術能改善癥狀性頸動脈狹窄患者的認知功能，這種改變可能與腦血流灌注改善有關。CARTA等[22]對頸動脈內膜剝脫術后患者6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，頸動脈內膜剝脫術后的患者韋氏智力量表評分有所提高，因此得出頸動脈內膜剝脫術能夠改善認知功能的結論。USMAN等[23]對79例頸動脈閉塞后實施頸動脈內膜剝脫術的患者研究發(fā)現(xiàn)，與術前相比，術后4、12周ACE(Addenbrooke認知評估量表)及GPCOG評分(全科醫(yī)師認知功能評估)等有所提高，并且差異具有統(tǒng)計學意義，提示頸動脈內膜剝脫術能改善認知功能。

然而有研究發(fā)現(xiàn)頸動脈內膜剝脫術導致短暫的認知功能下降：有學者[23]對124例行頸動脈內膜切除術的患者進行了術前和術后24 h的神經(jīng)心理評估，通過經(jīng)顱多普勒測量在十字鉗夾閉頸動脈期間大腦中動脈平均血流速度,提示在頸動脈夾閉期間，大腦中動脈平均血流速度較低的人群在行頸動脈內膜剝脫術術后認知功能更容易下降。BELOV等[24]研究了100例行頸動脈內膜剝脫術的患者，發(fā)現(xiàn)術后早期認知功能可能短暫下降，但長期是可以改善認知功能的；同時提示術后早期出現(xiàn)抑郁癥可能會增加認知功能障礙的風險。有研究[25]對15例行頸動脈內膜剝脫術的患者進行術前及術后神經(jīng)心理評估，對照組在同一時間進行評估發(fā)現(xiàn)：在糾正了“練習效應”后術后24 h認知功能是減退而不是改善的。

也有研究發(fā)現(xiàn)頸動脈內膜剝脫術后患者認知功能既有改善趨勢也有減退趨勢：SAITO等[26]研究發(fā)現(xiàn)100例行頸動脈內膜剝脫術患者中分別有10%、80%、10%在術后l個月后出現(xiàn)認知功能減退、不變和認知功能改善，提示大部分人認知功能在術后保持不變。

還研究認為無論是支架置入術還是內膜剝脫術其結果都是未定的：ZHOU等[27]研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈支架置入手術的患者及37.1%的行頸動脈內膜剝脫術的患者出現(xiàn)成人聽覺詞匯測試得分下降，并通過DWI發(fā)現(xiàn)支架置入術的微栓塞事件比頸動脈內膜剝脫術高，這提示微栓塞可能與認知功能下降有關；HITCHNER等[17]通過磁共振彌散成像研究頸動脈支架置入術和頸動脈內膜剝脫術術后認知功能的變化，也提示術后可出現(xiàn)短暫認知功能下降，且微栓子可能是術后認知功能下降的原因：所以頸動脈支架置入術及剝脫術對認知功能的影響仍然是未確定的。

綜上，總體上頸動脈內膜剝脫術對認知功能改善是改善的且改善的程度與術后時間相關即長期預后較好。

3 手術對認知功能影響的機制

術后認知功能障礙改善機制有：1)腦血流流量增加，腦灌注狀態(tài)得到改善[13]。一項對12例行頸動脈置入術10例行頸動脈內膜剝脫術的無癥狀的頸內動脈嚴重狹窄的患者的研究[28]發(fā)現(xiàn)，術后3個月語言詞匯的流利性和數(shù)字即刻回憶測試提示術后認知明顯改善且兩種手術效果并沒有明顯的差別，進一步支持了改善大腦的低灌注狀態(tài)就能改善認知功能的假設。2)腦白質病變得到改善。一項對118例中老年頸動脈狹窄患者的臨床研究[29]發(fā)現(xiàn)，頸動脈支架置入術后6個月，頸動脈狹窄患者的認知功能出現(xiàn)顯著性改善，隨著支架置入時間的延長，入組患者的認知功能在多個領域逐漸得到改善，且這種改善作用可持續(xù)到支架置入治療后的第18個月；且頸動脈支架置入可以部分地逆轉己病損的腦白質病灶，這種改變在深部腦白質區(qū)更為明顯。3)腔隙性的梗死減少。

術后認知功能障礙加重的機制有：1)手術期間腦灌注壓的降低；2)微栓子的脫落；3)術后的高灌注損傷均有可能引起術后認知功能受損。

4 解除頸動脈狹窄手術的前景

綜上所述，目前頸動脈置入術和頸動脈內膜剝脫術的效果仍有爭議，主要是因為研究缺乏設立對照組、單純地比較術前術后、缺乏統(tǒng)一標準的評估量表及隨訪時間，缺乏大量多中心隨機研究實驗、以及很難避免“練習效應”，從目前的研究資料來看總體上這兩種手術認知功能功能是得到改善的，且這種改善與術后時間有關；當然進一步的研究仍得繼續(xù)，以指導臨床治療。