枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)瘤82例臨床分析

韓新順

(淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 淮陽(yáng) 466700)

聽(tīng)神經(jīng)瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病數(shù)量占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%，臨床主要表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、平衡障礙及聽(tīng)力障礙等，且隨著病情的發(fā)展，腫瘤組織不斷增加，可導(dǎo)致腦干、小腦及顱神經(jīng)受到壓迫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重危害患者生命安全[1-2]。目前手術(shù)治療是臨床常用方法，其目的為保留神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上將腫瘤盡可能的全部切除，從而改善患者生存質(zhì)量，但因腫瘤周?chē)馄瘦^為復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)功能障礙，不利于患者預(yù)后[3-4]。近年來(lái)，隨著顯微技術(shù)及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷的提升，聽(tīng)神經(jīng)瘤治療效果顯著提升?；搓?yáng)縣人民醫(yī)院2015年3月至2017年6月對(duì)82例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者采用枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

82例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，經(jīng)病理檢查確診，其中男48例，女34例；年齡22～72歲，平均年齡(46.52±4.21)歲；病程0.4～5年，平均病程(2.34±0.47)年。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、咽反射消失或減退、飲水嗆咳8例，耳聾、耳鳴49例，面部感覺(jué)障礙5例，共濟(jì)失調(diào)20例，行走困難10例，面癱8例；術(shù)前面神經(jīng)功能分級(jí)(按House-Brackmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5])：Ⅰ級(jí)72例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者術(shù)前均行顱底薄層MRI和CT檢查，MRI檢查在T2上為高信號(hào)，T1上為等信號(hào)，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化或囊性退變，且囊變區(qū)不強(qiáng)化；CT平掃顯示呈低密度或等密度占位性病變，增強(qiáng)掃描后呈均勻強(qiáng)化，邊界清晰，瘤內(nèi)伴有部分囊性。腫瘤直徑≥3 cm的大型腫瘤20例(24.39%)，直徑2.1～2.9 cm的中型腫瘤27例(32.93%)，直徑≤2 cm的小型腫瘤35例(42.68%)；可見(jiàn)腫瘤囊性變8例，伴有不同程度腦積水5例。

1.3 術(shù)中檢測(cè)

術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)采用TE8000Y型電生理監(jiān)測(cè)儀，將記錄電極分別安置在咀嚼肌、口輪匝肌、眼輪匝肌處，地線將電極針刺入術(shù)側(cè)三角肌內(nèi)。參數(shù)設(shè)置：刺激頻率1～6 Hz、刺激強(qiáng)度0.05～0.5 mA，刺激間期0.1～0.2 ms，放大器參數(shù)靈敏度為50 μV。

1.4 手術(shù)治療

所有患者均行枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)。氣管插管全身麻醉后，患者呈仰臥位，頭部偏向健側(cè)，抬高10°左右，于乳突處做一“S”型切口，骨窗約4 cm，外側(cè)顯露乙狀竇，上側(cè)顯露橫竇，下側(cè)因盡量顯露至頸靜脈球；“Y”型切開(kāi)硬腦膜并懸吊，將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，確認(rèn)枕大池后，打開(kāi)枕大池使腦脊液釋放進(jìn)行充分減壓，牽開(kāi)小腦后并進(jìn)行固定，使小腦角區(qū)腫瘤充分顯露，安置顯微鏡，觀察周?chē)窠?jīng)血管與腫瘤上下界的關(guān)系，若腫瘤較大者，可先將小腦半球外側(cè)1/3組織切除，在電生理監(jiān)測(cè)下使用顯微剪刀和顯微剝離子，從腫瘤內(nèi)側(cè)面沿著耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)進(jìn)行解剖，由內(nèi)向外分離腫瘤；對(duì)于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤，首先使用磨鉆磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁骨質(zhì)，使內(nèi)聽(tīng)道開(kāi)放，然后從面神經(jīng)表面將腫瘤輕輕剝離，刮除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤，最大程度保留聽(tīng)神經(jīng)、面神經(jīng)，完全切除腫瘤后行嚴(yán)密止血，縫合硬膜，乳突氣房開(kāi)放處使用骨蠟封閉，還納骨瓣后，分層關(guān)閉顱腦。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察手術(shù)治療情況、并發(fā)癥發(fā)生率及面神經(jīng)功能保護(hù)情況。面神經(jīng)采用House-Brackmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：各區(qū)面肌運(yùn)動(dòng)正常為Ⅰ級(jí)；面肌運(yùn)動(dòng)輕度異常為Ⅱ級(jí)；面肌運(yùn)動(dòng)中度異常為Ⅲ級(jí)；面肌運(yùn)動(dòng)重度異常為Ⅳ級(jí)；面肌無(wú)法運(yùn)動(dòng)，完全麻痹為Ⅴ級(jí)。

1.6 預(yù)后

1.6.1 手術(shù)情況

本組82例患者，顯微鏡下全切70例(85.37%)，次全切12例(14.63%)。無(wú)死亡病例，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留67例(81.71%)，面神經(jīng)功能保留47例(57.32%)。術(shù)后12個(gè)月隨訪，經(jīng)MRI、CT檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)病例。

1.6.2 面神經(jīng)功能分級(jí)

術(shù)后12個(gè)月隨訪， 82例患者面神經(jīng)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例(28.05%)，Ⅱ級(jí)26例(31.71%)，Ⅲ級(jí)16例(19.51%)，Ⅳ級(jí)13例(15.85%)，Ⅴ級(jí)4例(4.88%)。

1.6.3 術(shù)后并發(fā)癥

82例患者術(shù)后顱內(nèi)感染1例，下呼吸道感染3例，顱神經(jīng)損傷1例，表現(xiàn)為嗆咳，但對(duì)自行飲食無(wú)影響，均經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。

2 討論

聽(tīng)神經(jīng)瘤是臨床常見(jiàn)的腫瘤疾病，具有較高的患病率，由于早期病情較為隱匿，且腫瘤生長(zhǎng)速度緩慢，往往不被患者察覺(jué)，隨著疾病不斷的進(jìn)展，腫瘤體積不斷增大，從而壓迫周?chē)匾窠?jīng)組織，嚴(yán)重危害患者身體健康，因此探索如何給予患者有效治療具有重要意義[6-7]。

目前顯微神經(jīng)外科手術(shù)是臨床治療聽(tīng)神經(jīng)瘤首選方法，而術(shù)中腫瘤能否完全切除主要取決于腫瘤質(zhì)地、大小、與周?chē)M織的解剖關(guān)系。手術(shù)入路方式較多，其中枕下乙狀竇后入路是臨床常用的手術(shù)入路方式，該入路方式在保護(hù)面、聽(tīng)神經(jīng)和處理腫瘤方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。分析原因在于其通過(guò)利用顱腔內(nèi)部的自然縫隙直接達(dá)到小腦角區(qū)，充分顯露腫瘤和周?chē)苌窠?jīng)，且骨窗較小，最大程度減少不必要的腦組織暴露[8]。但該術(shù)式存在對(duì)腦干和小腦的過(guò)度牽拉，易引起小腦半球水腫、出血、挫傷等危險(xiǎn)，因此在腫瘤切除前，需釋放枕大池腦脊液進(jìn)行充分減壓，使腦組織回縮，且術(shù)中操作要輕柔，從而降低因小腦過(guò)度牽拉誘發(fā)的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[9]。本研究采取乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)瘤82例，結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染、3例下呼吸道感染、1例顱神經(jīng)損傷，可見(jiàn)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不高。聽(tīng)神經(jīng)瘤治療中如何保留面神經(jīng)功能是臨床一大難題，術(shù)中保留面神經(jīng)不代表術(shù)后功能就可恢復(fù)，既往臨床術(shù)中保留了面神經(jīng)，但術(shù)后面神經(jīng)功能無(wú)法完全恢復(fù)，且面癱不能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留81.71%，面神經(jīng)功能保留57.32%，術(shù)后面神經(jīng)功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)59.76%，Ⅲ、Ⅳ級(jí)35.36%，Ⅴ級(jí)4.88%，結(jié)果提示顯微手術(shù)術(shù)中結(jié)合電生理監(jiān)測(cè)可保護(hù)面神經(jīng)功能。分析原因在于術(shù)中采用電生理監(jiān)測(cè)，可協(xié)助術(shù)者定位面神經(jīng)，并確定其走向及完整性，對(duì)術(shù)中危險(xiǎn)操作進(jìn)行及時(shí)的反饋，從而提高面神經(jīng)功能的保留率和解剖率，最大程度地保留面神經(jīng)功能[10]。

綜上所述，枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)可有效治療聽(tīng)神經(jīng)瘤，降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中結(jié)合電生理監(jiān)測(cè)的使用可提升面神經(jīng)保護(hù)率，利于預(yù)后。