經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療二葉式主動脈瓣狹窄的進(jìn)展

張 蕾 周達(dá)新 葛均波

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)目前已成為外科手術(shù)禁忌或高危的、癥狀性主動脈瓣狹窄(AS)患者的一項(xiàng)安全有效的治療措施[1-2]。由于大型的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)[3-4]入組的患者為三葉式主動脈瓣(TAV)患者，目前指南中推薦的適應(yīng)人群并未包括二葉式主動脈瓣(BAV)患者，并且認(rèn)為BAV是TAVR的相對禁忌證。然而在日常診療過程中，BAV是最常見的先天性心臟畸形，其在人群中的患病率約1%[5]，尤其是在需要行瓣膜置換術(shù)的人群中BAV的所占比例更高[6-7]。有研究[8]結(jié)果表明，在接受外科主動脈瓣置換術(shù)(SAVR)的80歲以上的老年患者中，BAV占22%。據(jù)此推斷，約有五分之一的手術(shù)高?；蚪傻睦夏闍S患者，將因BAV而失去接受TAVR的機(jī)會。

BAV的瓣膜并發(fā)癥有AS、主動脈瓣返流(AR)、感染性心內(nèi)膜炎等。這些并發(fā)癥常伴發(fā)主動脈擴(kuò)張、主動脈瘤形成和主動脈夾層[6]。由于BAV解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)(橢圓形瓣環(huán)、擴(kuò)張而薄弱的升主動脈等)，在植入主動脈瓣支架時容易造成瓣膜支架受力不均、生物瓣膜移位或者功能不良、瓣環(huán)破裂或者主動脈夾層[9-10]。故而BAV患者行TAVR有不小的難度。隨著影像學(xué)、介入技術(shù)和器械的不斷革新，臨床醫(yī)師在TAVR治療 BAV中不斷積累經(jīng)驗(yàn)并取得了突破?，F(xiàn)回顧近年來TAVR治療BAV狹窄的進(jìn)展。

1 TAVR治療BAV合并AS的病例報(bào)告和病例系列分析

早期BAV的TAVR治療臨床病例報(bào)道多數(shù)為個例報(bào)道或病例系列分析[11-19]。Wijesinghe等[20]的研究共有11例BAV患者接受TAVR，使用Sapien瓣膜支架，10例患者效果良好、臨床癥狀緩解、血流動力學(xué)改善；2例經(jīng)心尖途徑TAVR的患者術(shù)后30 d隨訪，因多器官衰竭而死亡；有2例發(fā)生中度瓣周返流(PVR)；1例因瓣膜尺寸偏小而發(fā)生支架移位，后轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。值得注意的是，經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)檢查發(fā)現(xiàn)，植入瓣膜形態(tài)為近圓形。另一項(xiàng)研究[21]共有15例BAV患者接受TAVR，使用的是Corevalve瓣膜，1例因器械植入過低發(fā)生嚴(yán)重的AR轉(zhuǎn)為外科手術(shù)后死亡，其余14例中1例發(fā)生中度PVR，1例術(shù)后8個月死于主動脈夾層。

2 TAVR治療BAV合并AS的臨床研究

一項(xiàng)比較BAV和TAV患者TAVR臨床效果的研究[22]顯示，BAV組(21例)與TAV組(208例)相比，兩組的術(shù)前基線特征較為一致，兩組瓣環(huán)直經(jīng)無顯著差異，而BAV組升主動脈直徑明顯大于TAV組。兩組間手術(shù)相關(guān)事件和30 d終點(diǎn)事件均無顯著差異。BAV組除了1例發(fā)生冠狀動脈栓塞外，未發(fā)生瓣環(huán)破裂、瓣膜移位或轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，器械成功率為100%。BAV組發(fā)生中度及以上PVR者4例(19.0%)，發(fā)生率與TAV組(14.9%)相似(P=0.54)。這項(xiàng)研究的短期臨床結(jié)果意味著，TAVR治療BAV似有應(yīng)用前景。另外，從影像學(xué)方面分析，BAV患者植入瓣膜雖然呈卵圓形，但瓣膜功能未受影響，考慮與植入瓣膜位于瓣環(huán)水平之上有關(guān)。該研究的局限性：① 隨訪時間短(30 d)；② 中度及以上PVR發(fā)生率較高；③ 病例選擇存在偏倚，部分BAV患者因瓣環(huán)太大而被排除，不能代表全體BAV患者。

隨后Kochman等[23]的病例對照研究，將BAV組(28例)和TAV組(84例)患者在術(shù)前基線水平、操作路徑、瓣膜選擇上都進(jìn)行了良好的配對，其結(jié)果顯示，BAV組與TAV組相比，器械成功率(均為93%)，主動脈瓣瓣環(huán)破裂(均為0)、轉(zhuǎn)外科手術(shù)(分別為4%和0)、30 d病死率(分別為4%和7%)、中度及以上PVR發(fā)生率(分別為32%和23%)、1年全因死亡率(分別為19%和18%)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。該研究提示，對于解剖結(jié)構(gòu)合適的手術(shù)高危BAV重度狹窄者，采用TAVR治療是安全的。

一項(xiàng)來源于歐洲12個中心的共納入139例BAV病例的回顧性研究[24]發(fā)現(xiàn)，48例使用球囊擴(kuò)張式瓣膜、91例使用自膨脹式瓣膜，手術(shù)相關(guān)死亡率為3.6%，30 d器械安全性、成功率和有效性分別為79.1%、89.9%和84.9%，1年病死率為17.5%，球囊擴(kuò)張式瓣膜組中度及以上PVR發(fā)生率(28.4%)低于自膨脹式瓣膜組(32.2%)。該研究還發(fā)現(xiàn)，基于多層計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)的測量，可顯著降低PVR發(fā)生率[比值比(OR)=0.19，95%CI為0.08～0.45，P<0.01]。該研究證實(shí)了TAVR治療BAV患者的可行性及其中期安全性。

一項(xiàng)納入8個中心的51例BAV合并AS患者的研究[25]，使用了新一代Sapien 3瓣膜，隨訪30 d發(fā)現(xiàn)有2例死亡(3.9%)，并且有23.5%的患者需要植入心臟起搏器；沒有或輕微PVR者占63%，輕度PVR者占37%，無中度及以上PVR患者。該研究證實(shí)了新一代的瓣膜支架治療BAV是可行的。

來自美國、加拿大、歐洲和亞洲的14個中心的報(bào)道[26]顯示，共130例BAV合并AS的患者接受TAVR治療，30 d病死率為3.8%；起搏器植入率較高(26.2%)，球囊擴(kuò)張式瓣膜組起搏器植入率(25.5%)與自膨脹式瓣膜組(26.9%)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中度及以上PVR發(fā)生率為18.1%，而在術(shù)前行CT測量的患者中發(fā)生率為11.5%。該研究給臨床實(shí)踐的警示有二：應(yīng)注意BAV行TAVR治療后起搏器植入的高發(fā)生率，以及術(shù)前CT的準(zhǔn)確測量有利于減少術(shù)后PVR的發(fā)生。

一項(xiàng)國際多中心注冊研究[27]連續(xù)納入2005—2015年行TAVR治療的301例BAV合并AS的患者，早期器械(Sapien XT和Corevalve)和新一代器械(Sapien 3和Lotus)分別應(yīng)用于199和102例患者，30 d和1年總?cè)蛩劳雎史謩e為4.3%和14.4%。與早期的器械相比，新一代的器械重度PVR發(fā)病率更低(分別為0和8.5%，P=0.002)，器械植入成功率更高(分別為92.2% 和80.9%，P=0.001)。并發(fā)癥方面，兩組卒中(分別為2.5%和2.0%，P>0.99)、危及生命的出血(分別為3.5%和2.9%，P>0.99)、主要血管并發(fā)癥(分別為4.5%和2.9%，P=0.76)、2～3期急性腎損傷(分別為2.5%和2.9%，P>0.99)、早期安全性終點(diǎn)(分別為15.1%和10.8%，P=0.30)和30 d全因死亡率(分別為4.5%和3.9%，P>0.99)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在BAV治療上，新一代的器械對于減少PVR優(yōu)于早期的器械。

Liu等[28]選用自膨脹式瓣膜對15例國人BAV患者行TAVR手術(shù)，結(jié)果BAV組與TAV組的瓣膜置入成功率(分別為86.7%和88.0%，P=1.00)、30 d病死率(分別為6.7%和8.0%，P=1.00)和復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率(分別為13.3%和12.0%，P=1.00)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，起搏器植入率和瓣周漏等并發(fā)癥，以及左心室射血分?jǐn)?shù)和心功能分級的改善等均相似，提示TAVR可以安全有效地用于治療中國BAV重度狹窄的患者。但是，該研究樣本量小且為單中心。

Yoon等[29]報(bào)道了迄今為止最多病例數(shù)的多中心研究結(jié)果，共有561例BAV合并重度AS的患者，與相匹配的TAV合并重度AS的患者相比，BAV組轉(zhuǎn)外科手術(shù)者更多(分別為2.0%和0.2%，P=0.006)，器械成功率更低(分別為85.3%和91.4%，P=0.002)。早期的器械中，BAV組中球囊擴(kuò)張式瓣膜組與自膨脹式瓣膜組相比，前者主動脈根部損傷率更高(分別為4.5%和0，P=0.015)，而后者中至重度PVR的比例更高(分別為10.5%和19.4%，P=0.02)。BAV與TAV組2年累計(jì)全因死亡率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為17.2% 和19.4%，P=0.28)。

近期的研究[30]也得到了類似的結(jié)果：10例BAV和143例TAV患者使用Sapien 3瓣膜，兩組的PVR(分別為0和6%，P=0.482)和30 d病死率(分別為0和1%，P=0.799)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 BAV行TAVR的難點(diǎn)

相對于TAV，BAV行球囊擴(kuò)張時難以將瓣膜完全打開，術(shù)后瓣膜支架不呈圓形，長期可能影響瓣膜功能。Zegdi等[31]選取擬行TAVR的35例患者，對其植入瓣膜支架的形態(tài)進(jìn)行了研究，其中19例TAV，16例BAV，植入瓣膜支架后發(fā)現(xiàn)：幾乎1/3的TAV、全部BAV植入支架的形態(tài)為非圓形(橢圓形或三角形)。因此認(rèn)為，非圓形的支架形態(tài)會扭曲瓣膜的幾何形態(tài)，理論上會導(dǎo)致瓣葉的畸形和瓣膜功能障礙。而從另一些病例報(bào)道中看來，似乎BAV患者在植入Sapien瓣膜成形后，更接近于圓形[11-12,15,17]。

BAV患者接受TAVR時可能發(fā)生一些災(zāi)難性的并發(fā)癥，如瓣膜支架移位、升主動脈瘤破裂等。有些報(bào)道[32]中，前者的發(fā)生率可高至9.3%。TAVR并不能解決BAV患者并存的主動脈病變，雖然目前也有BAV伴升主動脈瘤行TAVR治療成功的報(bào)道[33]，但TAVR治療對于主動脈病變帶來的不良影響或改善作用均不明確。

4 小 結(jié)

TAVR治療BAV重度狹窄是目前介入心臟病學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。局限于當(dāng)前研究的數(shù)量不多、樣本量不大、證據(jù)強(qiáng)度不夠強(qiáng)，心臟瓣膜病治療指南仍將BAV患者作為TAVR的相對禁忌證。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)推進(jìn)，TAVR用于治療BAV重度狹窄的患者有望得到指南的推薦。希望今后的研究著眼于選擇合適的患者、選擇合適的瓣膜、改進(jìn)瓣膜和手術(shù)技巧等方面。