超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療頸神經(jīng)根痛：局部麻醉藥聯(lián)合神經(jīng)妥樂平或糖皮質(zhì)激素的隨機(jī)對(duì)照研究

石 瀟 楊 雨 方洪偉 王祥瑞

頸部疼痛是一種臨床常見癥狀，終生平均患病率為48.5%[1]。頸部疼痛中頸神經(jīng)根痛的發(fā)病率約為83.2人/(10萬·年)，并能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。治療頸神經(jīng)根痛的方法包括使用鎮(zhèn)痛藥、物理療法、脊柱手術(shù)等，但治療效果取決于很多因素[2-4]。選擇性頸神經(jīng)根阻滯(SCNRB)是頸神經(jīng)根痛患者的另一種選擇，且臨床證實(shí)有效。超聲成像可實(shí)時(shí)清晰地顯示頸椎解剖結(jié)構(gòu)，在超聲引導(dǎo)下行SCNRB可防止治療過程中神經(jīng)和血管的損傷。神經(jīng)妥樂平是一種來自于接種牛痘病毒的兔子感染皮膚的非蛋白質(zhì)提取物，已在中國和日本用于治療神經(jīng)病理性疼痛，臨床和動(dòng)物研究已證實(shí)其鎮(zhèn)痛效果。糖皮質(zhì)激素是另一種常用于治療頸神經(jīng)根痛的藥物。本項(xiàng)前瞻性研究旨在比較局部麻醉藥聯(lián)合神經(jīng)妥樂平或糖皮質(zhì)激素用于超聲引導(dǎo)下SCNRB治療頸神經(jīng)根痛的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究是前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)。研究對(duì)象在2015年1月—2017年12月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科的患者中招募。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)頸神經(jīng)根痛且持續(xù)1個(gè)月以上；②臨床癥狀與磁共振成像評(píng)估程度相匹配；③疼痛VAS評(píng)分≥4分；④年齡≥18歲且≤70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓壓迫或脊髓病；②對(duì)糖皮質(zhì)激素、局部麻醉藥或神經(jīng)妥樂平過敏；③有脊柱手術(shù)或SCNRB治療史；④孕婦；⑤凝血異常。120例患者納入本研究，由護(hù)士使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為糖皮質(zhì)激素組和神經(jīng)妥樂平組，每組60例。本研究由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 治療過程 在操作之前，準(zhǔn)備超聲系統(tǒng)(索諾聲公司)與高頻線性陣列探頭(6～13 MHz)連接，探頭配有醫(yī)用消毒保護(hù)套。患者處于側(cè)臥位，用聚維酮碘消毒手術(shù)區(qū)域皮膚。將超聲探頭橫向置于患者頸部側(cè)面。由手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記C7作為參考。通過調(diào)整探頭的角度，得到清晰的C7橫斷面圖，在橫突上突出的后結(jié)節(jié)清晰可見(圖1A)[5]。將傳感器向頭部移動(dòng)，確定C6位置，其特征為尖銳的前結(jié)節(jié)(圖1B、1C)。在確定C7和C6的位置后，可以容易地獲得相應(yīng)的頸椎節(jié)段。在超聲引導(dǎo)下使用穿刺針(22#)作平面內(nèi)穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)橫突前后結(jié)節(jié)間孔處的靶神經(jīng)根后，糖皮質(zhì)激素組和神經(jīng)妥樂平組分別注射局部麻醉藥(0.5%利多卡因1 mL)聯(lián)合地塞米松(8 mg)或神經(jīng)妥樂平(1 mL，日本臟器制藥株式會(huì)社)進(jìn)行阻滯治療。該治療每2周重復(fù)1次(共3次)。術(shù)后將患者送入病房，密切觀察1 d。所有患者在治療術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)隨訪復(fù)查。

A 軸向超聲圖像，顯示C7橫突(TP)，僅1個(gè)后結(jié)節(jié)(pt) B、 C 軸向橫斷面超聲圖像，顯示C6橫突前結(jié)節(jié)(at)和pt，N為神經(jīng)根，箭頭所指為位于椎間孔后方的穿刺針圖1 超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根穿刺示意圖

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 本研究的主要監(jiān)測指標(biāo)為疼痛強(qiáng)度，次要監(jiān)測指標(biāo)包括疼痛殘疾程度和健康相關(guān)生活質(zhì)量。采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度，應(yīng)用頸部殘疾指數(shù)(NDI)評(píng)價(jià)疼痛殘疾程度。NDI由10個(gè)項(xiàng)目組成，具有6個(gè)可能的反應(yīng)，每個(gè)反應(yīng)對(duì)應(yīng)不同的分?jǐn)?shù)。NDI總分為50分，包括主觀癥狀、日常活動(dòng)和日常生活自由活動(dòng)板塊[6]。應(yīng)用SF-36健康狀況量表[7-8]評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量，該量表由身體相關(guān)評(píng)分(PCS)和精神相關(guān)評(píng)分(MCS)組成。所有調(diào)查量表均由對(duì)研究單盲的疼痛科醫(yī)師完成。在治療前和治療后3、6和12個(gè)月，對(duì)主要指標(biāo)和次要指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共招募120例患者，其中17例因缺乏完整信息或在治療前已接受SCNRB而被排除，最終103例頸神經(jīng)根痛患者被納入本研究。糖皮質(zhì)激素組55例，男23例、女32例，平均疼痛時(shí)間為(9.4±3.4)個(gè)月，服用鎮(zhèn)痛藥25例(45.4%)。神經(jīng)妥樂平組48例，男15例、女33例，平均疼痛時(shí)間為(8.3±2.9) 個(gè)月，服用鎮(zhèn)痛藥25例(52.1%)。兩組間性別構(gòu)成、平均疼痛時(shí)間和服用鎮(zhèn)痛藥比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 疼痛VAS評(píng)分 兩組治療前疼痛VAS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，兩組的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于同組治療前(P值均<0.05)，組間相同時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。糖皮質(zhì)激素組的平均疼痛VAS評(píng)分在治療后3個(gè)月較治療前下降56.5%，治療后6個(gè)月下降53.6%，治療后12個(gè)月下降52.2%，神經(jīng)妥樂平組分別下降53.0%、48.5%和47.0%。糖皮質(zhì)激素組疼痛VAS評(píng)分在治療后3、6、12個(gè)月較治療前下降≥50%的比例分別為85.5%(47/55)、76.4%(42/55)和67.3%(37/55)，神經(jīng)妥樂平組分別為70.8%(34/48)、62.5%(30/48)和54.2%(26/48)。

2.3 NDI 兩組治療前NDI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，兩組的NDI均顯著低于同組治療前(P值均< 0.05)，組間相同時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。糖皮質(zhì)激素組的平均NDI在治療后3個(gè)月下降67.6%，治療后6個(gè)月下降61.5%，治療后12個(gè)月下降56.8%，神經(jīng)妥樂平組分別下降65.5%、57.8%和56.3%。糖皮質(zhì)激素組NDI在治療后3、6、12個(gè)月較治療前下降≥50%的比例分別為85.5%(47/55)、78.2%(43/55)和60.0%(33/55)，神經(jīng)妥樂平組分別為81.2%(39/48)、64.6%(31/48)和62.5%(30/48)。

2.4 SF-36健康狀況量表 兩組治療前SF-36健康狀況量表PCS和MCS的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，兩組的PCS和MCS均顯著高于同組治療前(P值均< 0.05)，組間同時(shí)間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1不同藥物用于超聲引導(dǎo)下SCNRB治療頸神經(jīng)根疼痛的臨床療效比較 分)

與同組治療前比較：①P<0.05

2.5 不良反應(yīng) 在治療期間，僅5例患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，主要是輕微疼痛或軀體反應(yīng)，如出汗，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估和患者同意，仍繼續(xù)治療。無神經(jīng)損傷或脊髓損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，局部麻醉藥聯(lián)合神經(jīng)妥樂平或糖皮質(zhì)激素用于超聲引導(dǎo)下SCNRB治療頸神經(jīng)根痛的臨床效果無明顯差異，均能降低疼痛VAS評(píng)分和NDI，提高SF-36健康狀況量表PCS和MCS，且在治療期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

臨床中局部注射糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)根性疼痛被證明是有效的，并且可以提供長期的疼痛緩解[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)妥樂平注射液用于頸神經(jīng)根痛也是有效的。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，神經(jīng)妥樂平通過激活下降的疼痛抑制途徑顯示出抗傷害性效應(yīng)[12]。此外，神經(jīng)妥樂平通過抑制肝細(xì)胞中NF-κB和c-Jun氨基末端蛋白激酶(JNK)來抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)和細(xì)胞死亡[13]。頸神經(jīng)根病變患者可能因突出的椎間盤釋放的炎性細(xì)胞因子而產(chǎn)生疼痛，如IL-6、IL-8、TNF等[14]。因此推測，神經(jīng)妥樂平可能通過減少神經(jīng)根周圍的炎性反應(yīng)和激活相關(guān)的疼痛抑制途徑來實(shí)現(xiàn)抗傷害性效應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)妥樂平與糖皮質(zhì)激素治療頸神經(jīng)根痛的臨床效果無差異，但考慮到糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松癥、硬膜外脂肪增多癥、庫欣綜合征等，所以在未來的臨床治療中，頸神經(jīng)根阻滯可以更多考慮使用神經(jīng)妥樂平注射液。同時(shí)，不能忽視局部麻醉藥也可能有助于改善神經(jīng)根痛的事實(shí)。有研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，利多卡因可以促進(jìn)局部血流并減少受損神經(jīng)根的神經(jīng)功能障礙。受條件所限，本研究無法消除局部麻醉藥在治療過程中的作用，故應(yīng)謹(jǐn)慎解釋本研究的結(jié)果。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下SCNRB中，聯(lián)合使用局部麻醉藥和神經(jīng)妥樂平或糖皮質(zhì)激素的療效相似，均可減輕頸部疼痛和降低NDI，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。