宋敏教授診治椎動脈型頸椎病思路與經(jīng)驗＊

董 平，宋 敏，董萬濤，鞏彥龍，王 凱，黃 凱

（1. 甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院 蘭州 730000；2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院 呼和浩特 010110；3. 甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 蘭州 730020）

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是臨床上較常見的頸椎病類型，是由于椎動脈受到機械性或動力性因素引起椎動脈迂曲狹窄造成椎-基底動脈供血不足的臨床綜合征，又稱頸性眩暈。臨床表現(xiàn)主要以眩暈、頭暈、頭痛、視力障礙、耳鳴、惡心嘔吐、甚至猝倒等為主。本病發(fā)病率約為17.3%，僅次于神經(jīng)根型頸椎病，占頸椎病發(fā)病率的10%-15%[1],近年來，隨著人們生活方式的改變，CSA發(fā)病率逐年上升，嚴重影響著人們的身心健康。本病發(fā)病機制較為復雜，現(xiàn)代醫(yī)學對CSA 的發(fā)病機制的認識主要有以下幾個方面[2-5]，如頸椎節(jié)段不穩(wěn)、頸交感神經(jīng)受刺激、應力應變機制、椎-基底動脈環(huán)代償功能失調(diào)、體液因子參與、血管閉塞、栓塞及微循環(huán)障礙等。其對CSA 的治療主要針對眩暈癥狀，圍繞改善內(nèi)耳循環(huán)、調(diào)節(jié)血流及擴張椎-基底動脈來改善癥狀，如鹽酸氟桂利嗪、甲磺酸倍他司汀片等，雖取得了一定的療效，但CSA 是一類臨床綜合征，發(fā)病機制復雜，較難從單一靶點得到良好的緩解或治愈，且存在嗜睡、抑郁及胃腸道等藥物不良反應。中醫(yī)藥在防治本病時具有整體調(diào)節(jié)、多方向、多靶點等優(yōu)勢和特色，臨床治療效果明顯。宋敏教授為甘肅中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師、甘肅省名中醫(yī)、博士研究生導師。從事中醫(yī)骨科教學、科研及臨床30 余年，一直致力于CSA 的基礎與臨床研究?，F(xiàn)將宋老師診冶CSA 的思路與經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

祖國醫(yī)學中沒有CSA 的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)應屬中醫(yī)學的“眩暈”、“頭痛”、“痹癥”、“頸項強痛”等范疇。對其病因病機，中醫(yī)學認為有氣滯血瘀、氣血不足、肝腎虧虛、腦髓失養(yǎng)，肝陽上亢等。如《素問·至真要大論篇》“諸風掉眩，皆屬于肝”，以肝立論；《景岳全書·眩暈》有眩暈“虛者居其八九，”強調(diào)了無虛不做眩?！鹅`樞》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，腰酸眩冒”?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》云：“澀則病積，善病巔疾”，說明血脈淤澀與眩暈發(fā)病的緊密關系。宋敏教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗結合歷代醫(yī)家的論著，認為CSA 的主要病理機制為虛瘀夾雜、本虛標實[6]。本病多見于中老年人，脾腎不足，氣血生化無源，運化無力，夾雜痰濕而導致瘀滯，使腦失供養(yǎng)而發(fā)眩暈；或腎精不足，腦髓失養(yǎng)，直接引發(fā)眩暈。總之，本病的本在氣血虧虛、腎精不足，標實多為痰濁瘀血阻絡，其病變部位在腦與頸部，與肝脾腎三臟關系密切，加之生活工作中長期低頭伏案勞累，逐漸使頸部經(jīng)絡受損，血脈堵塞，髓海不足，腦失充養(yǎng)、從而發(fā)生眩暈。另外宋老師認為本病和情志因素也有很大關系[7]。正如《素問·陰陽應象大論》曰：“怒傷肝”、“喜傷心”、“思傷脾”、“悲傷肺”、“恐傷腎”。情志所傷，主要是影響臟腑氣機功能，使氣血運行紊亂，變生諸病。金元·劉完素云：“多因喜怒悲思恐五志過極而卒中者?！鼻濉と~天士亦云：“驚恐惱怒動肝，內(nèi)風陽氣沸騰?！笨梢姽糯t(yī)家對情志所傷引發(fā)眩暈等癥，已有足夠認識?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為敏感、焦慮、緊張、抑郁、惱恨等精神因素能導致頸部的生物力學發(fā)生改變，使椎動脈及其周圍神經(jīng)受到機械性壓迫，從而影響椎動脈的血供以及神經(jīng)傳導。并可使椎管內(nèi)靜脈壓及腦脊液壓力升高，隨之產(chǎn)生一系列臨床癥狀[8]。

2 診治思路與經(jīng)驗

2.1 中醫(yī)與西醫(yī)并重，重視臨床查體

臨床上能引起眩暈的疾病較多，如椎-基底動脈供血不足、前庭性神經(jīng)炎、耳石癥、美尼爾氏綜合征、高血壓、糖尿病以及一些中樞性腦部病變等，病因復雜，病理基礎各異[9]，如何確診是CSA 引起的眩暈，除了需要中醫(yī)望聞問切四診外，還需要借用現(xiàn)代醫(yī)學的檢查手段，這些檢查結果可以與中醫(yī)四診相互借鑒、互為補充，以便醫(yī)生能掌握更加全面、更加真實有價值的資料，從而更明確地作出診斷。因此，宋老師在診治疾病時往往中醫(yī)與西醫(yī)并重，以中醫(yī)為魂，西醫(yī)為體，借用現(xiàn)代醫(yī)學的高科技手段，從微觀方面量化與標準化中醫(yī)的不足之處，同時充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念，辨證論治的優(yōu)勢，取長補短，優(yōu)勢互補。

另外宋敏教授認為骨傷科疾病的診斷除了中醫(yī)四診和影像學檢查以外，更要重視骨傷科的?？撇轶w。盡管目前醫(yī)學技術發(fā)展迅速，新的診斷技術以及精密儀器等不斷涌現(xiàn)，但詳細詢問病史及仔細的體格檢查，仍然是疾病診斷最基本、最重要的手段。過度依賴儀器或?qū)嶒炇覚z查而忽視詳細的問診和查體，是一種錯誤傾向，易導致誤診或漏診。任何時候問診、查體都是醫(yī)生必須熟練掌握的基本功，任何先進儀器和設備也不能替代其重要作用[10]。不論患者病情緩急輕重，詢問病史和體格檢查不可忽視。通過詳細地了解病史和仔細的體格檢查，才能有選擇性地做相應輔助檢查。這不僅節(jié)省了醫(yī)療費用，同時減少了誤診和漏診的幾率。

隨著社會的不斷進步，醫(yī)療環(huán)境也發(fā)生了很大的變化，醫(yī)學對疾病研究更加深入。臨床診斷對實驗室和影像學檢查的依賴也越來越大，但不能降低對查體的要求。任何疾病都是有基本病理變化的，這些或多或少會反映在臨床癥狀和體征上，不重視詳細病情詢問和全面查體反而過度依賴實驗室檢查和儀器檢查，不僅貽誤病人，也將使醫(yī)生自身的醫(yī)術水平逐漸降低。因此醫(yī)生在診斷疾病時，應根據(jù)問診所得進行規(guī)范詳細地臨床查體，而不能只憑實驗室及影像學檢查資料來診斷疾病。

2.2 辨病與辨證相結合，重視整體觀念

辨病與辨證，都是認識診斷疾病的過程。辨病是對疾病整個變化過程特點的辨析總結，而辨證是對疾病整個過程中某個階段證候的辨析，它包括這個階段證候的原因、性質(zhì)和病位。依此來確立治法，據(jù)法處方來治療疾病。頸椎病是現(xiàn)代醫(yī)學的一個病名，某一型的頸椎病又有不同的中醫(yī)證型。辨病與辨證相結合，可以對疾病整個過程的主要病因以及特定病理有明確認識，同時也能及時察覺疾病某個階段的特定病理變化和人體在抗病過程中的機能代謝狀態(tài)。辨病正確可以預見并指導辨證，而辨證論治又能彌補現(xiàn)代醫(yī)學在疾病進展過程中動態(tài)調(diào)控方面的不足。宋敏教授認為在臨床中既要進行辨證論治，也要從整體上把握疾病的發(fā)展規(guī)律[11]。

從中醫(yī)整體觀念來看，骨傷科的疾病，病在局部,其實關乎全身以及患者所處的自然社會環(huán)境等，尤其椎動脈型頸椎病，既有疾病本身形態(tài)學上的改變，同時與患者其他臟腑疾病以及社會、環(huán)境等對人體的影響有很大關系。在治療骨傷科疾病時必須從整體觀念出發(fā)，按照中醫(yī)骨傷科學“筋骨并重、動靜結合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的治療原則，正確處理局部與整體、筋與骨、內(nèi)與外、醫(yī)與患、以及患者與社會環(huán)境心理因素等關系。臨證要“以人為本”而不是“以病為本”。

2.3 臨床與科研相印證，重視學科前沿

醫(yī)學科研是臨床實踐的重要組成部分，它可以為臨床實踐提供理論支撐并指導臨床實踐，通過一系列的臨床研究，可以了解疾病的發(fā)病機制及發(fā)展變化規(guī)律，從而能提高臨床診斷與治療水平?？蒲信c臨床的關系是實踐、認識、再實踐、再認識的哲學認識論關系。隨著社會的發(fā)展以及醫(yī)學模式的改變，一個合格高水平的臨床醫(yī)生，不僅要熟練自身的醫(yī)技水平，同時也應該加強自身的科研能力，沒有高水平的科學研究，臨床工作只能局限于被動模仿的水平。以科學研究為牽引，可以促進臨床能力的提升，才能更好地為醫(yī)學的發(fā)展做出貢獻。同時臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)的問題可以為科研指引方向，使科研有目標性和目的性的去探索研究，二者相互印證，共同促進醫(yī)學的進步，為人類解除疾病困擾排憂解難。

宋敏教授在運用傳統(tǒng)醫(yī)學治療疾病的過程中，同時也重視現(xiàn)代醫(yī)學一些科學前沿的研究。其對CSA的研究連續(xù)獲得幾個國家級與省級項目的資助。通過前期大量的試驗研究表明，經(jīng)驗方“活血定眩膠囊”能調(diào)節(jié)血管功能、抗血管內(nèi)皮氧化、促進血管內(nèi)皮新生、抑制炎癥反應等[12]，并且在基因水平上通過多條通路調(diào)節(jié)保護血管內(nèi)皮[13-14]。對CSA 患者腦組織缺血缺氧癥狀有很好的緩解和治療作用。用臨床試驗研究結果來驗證并指導臨床用藥，使中醫(yī)藥治療CSA 更具有科學性與合理性，從而能進一步地推廣經(jīng)驗方在臨床上的應用，同時臨床經(jīng)驗可以為科學實驗研究提供思路，使得臨床與實驗相互印證，相互促進。

3 三位一體治療方案

3.1 中藥為主

CSA 治療方法很多，宋敏教授偏重用中藥整體調(diào)理。其對CSA 中醫(yī)的辨證分型多從虛、瘀論治。本病就診大都在該病后期，會出現(xiàn)各種虛弱證候，其主要原因為長期不當?shù)淖藙荩偌又∪吮旧砥渌不?，致患者正氣不足，頸部經(jīng)脈氣血瘀滯；病程日久，脾腎虧虛，氣血生化不足，氣為血之帥，推動無力、脈絡不暢、清竅失養(yǎng)，髓海失聰，發(fā)生眩暈、頭痛、耳鳴、目澀等癥狀。宋敏教授根據(jù)自己多年的臨床實踐，以虛、瘀病機特點辨證論治，確立了“活血通絡，補益肝腎、定眩止痛”的治法，其經(jīng)驗方名為“活血定眩方”，該方主要由炙黃芪、當歸、白芷、葛根、丹參、赤芍、天麻、鉤藤、生石決明、血蒺藜、桑寄生、甘草等藥物組成。方中重用黃芪與當歸，重在補氣血，為君藥；而丹參、白芷、葛根用于舒筋通絡，解肌止痛，活血化瘀，是為臣藥；天麻、鉤藤、石決明等平肝潛陽、熄風止痙、定眩明目；桑寄生補益肝腎、強筋骨，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。活血定眩方為甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，已通過了省藥監(jiān)部門檢驗合格許可，經(jīng)過大量的臨床驗證，活血定眩膠囊對于CSA療效確切[15]。

3.2 手法為輔

CSA 的病因病機較為復雜，按中醫(yī)的辯證分型采用中藥治療雖然能取得很好的療效，但不能改變頸椎形態(tài)學上變化。因為頸部動靜力失衡是倒是CSA 發(fā)生的一項重要病因[16]，而手法在調(diào)整頸部動靜力失衡方面作用明顯。因此，宋敏教授認為治療CSA 以中藥為主，如輔以手法療效將更佳。尤其在CSA 發(fā)作期，手法能起到立竿見影的效果。具體的理筋手法為：①舒筋放松手法：首先在患者頸部找到筋結，采用揉、捻、散等手法松散筋結，后采用拿揉法沿頸項正中線、胸鎖乳突肌后緣、斜方肌內(nèi)緣、后背足太陽膀胱經(jīng)循行路線自上而下反復拿揉數(shù)遍，使頸項部肌肉放松、筋結消散，達到通經(jīng)理筋作用。②穴位點按手法：先按照足太陽、手三陽經(jīng)的循行路線揉按，后分別點按頸項部夾脊穴、風池、風府、百會、四神聰、印堂、攢竹、太陽、天柱、肩井、天宗等穴位，同時兼用摸法、擦法達到調(diào)和氣血、養(yǎng)精榮筋作用。③旋提拔伸法：患者取坐位，術者用一手掌托住患者下頜，另一手掌托住枕后部，向上重復提拔頸部；然后讓患者向一側旋轉頸部到最大限度，并使頭部前傾，此時達到絞索狀態(tài)，術者用肘部環(huán)繞患者頸部垂直向上拔伸，使頸椎微小關節(jié)錯位達到復位，達到正骨柔筋作用。④通絡結束法：術者五指并攏，掌心為空，左右手交替拍扣頸肩部，虛掌拍打背部以使皮膚微紅為度，后握住患者手部，做連續(xù)的上下小幅度快速節(jié)律性抖動，左右手交換重復數(shù)次；以上手法操作時忌用重手法，要根據(jù)患者體質(zhì)及疾病情況采用適度的手法力度，每次操作時間在20 min 左右。宋老師認為手法具有舒筋通絡、正骨柔筋、養(yǎng)精榮筋等作用，可以調(diào)整頸椎外源性和內(nèi)源性失穩(wěn)，維系頸部動靜力性平衡，還可以改善頸椎生物力學功能紊亂，使異常應力得以消除，頸部經(jīng)絡重得陽氣溫養(yǎng)，氣血上達腦竅，眩暈隨之消失。本團隊前期臨床試驗證明，養(yǎng)精柔筋手法治療CSA 療效優(yōu)于靜脈滴注銀杏達莫注射液[17]。

3.3 心理疏導

宋敏教授在臨證過程對每個患者都要進行心理疏導，具體的內(nèi)容主要有頸椎病的健康教育、運動療法和一些心理干預。頸椎病大多是由于患者不重視自身健康，生活不當，長期低頭伏案工作使頸部受損或情志不遂而導致的。因此對患者進行頸椎病的健康教育與心理疏導是很有必要的。合適的健康教育，可以讓患者對頸椎病有充分的了解，從而消除患者因疾病產(chǎn)生的心理恐懼，并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強患者治療的依從性。同時也要對患者家庭成員進行健康教育，讓患者的家庭給予支持，讓患者保持積極樂觀的心態(tài)。另外給予患者一些運動療法建議，通過主動或被動運動放松頸背部肌肉，緩解肌肉痙攣，改善頸項部的血液循環(huán)，防止病情的進一步加重。大量臨床試驗證明，在對患者采取正確的治療時配以心理健康疏導，臨床療效更佳顯著[18]。

4 結語

現(xiàn)代醫(yī)學模式是生物-心理-社會醫(yī)學模式，這與中醫(yī)的“天人相應”整體觀相一致。宋敏教授治療疾病時強調(diào)“以人為本”。把患者的心理狀況和患者所處的環(huán)境考慮在內(nèi)，采用個體化治療方案?；诂F(xiàn)代醫(yī)學模式，宋老師在診治CSA 過程中，充分研究疾病的發(fā)病機制，采用中西醫(yī)結合方法進行診斷，臨證診查詳細嚴謹，重視體征檢查與臨床試驗研究，治療過程中充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治與整體觀念的優(yōu)勢，特別重視對患者的人文關懷與心理健康教育。在此基礎上逐漸形成了“中藥為主、手法為輔、心理疏導”三位一體的診療方案，治療CSA 臨床療效確切，值得推廣。

Professor Song Min ’s Thought and Experience in the Diagnosis and Treatment of
Cervical Spondylosis of Vertebral Artery