金匱要略赤丸方考＊

劉慶華，賈春華

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 北京 100029）

何任主編的《金匱要略校注》，是現(xiàn)今學習研究《金匱要略》主要的參考書。其中《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》赤丸方“茯苓四兩，半夏四兩，洗，一方用桂烏頭二兩，炮細辛一兩，《千金》作人參。右六味，末之，納真朱為色，煉蜜丸，如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知為度?！壁w開美本煎服法為“右四味……”。何任對此條的校注，以元代仿宋刻本《新編金匱方論》（鄧珍本）為底本，以《仲景全書·金匱要略方論》（趙開美本）和江戶醫(yī)學影印北宋本《備急千金要方》為參考依據(jù)。

1 赤丸于其他方書中所錄

明吳遷抄本《金匱要略方·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》“茯苓四兩半夏四兩，洗，一方用桂細辛一兩，《千金》作人參烏頭二兩，炮，去皮附子二兩，炮，去皮射罔一枚，如棗大。右六味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜和丸如麻子大，先食酒飲服一丸，日再夜一服。不知，二丸為度。”此書2007年發(fā)現(xiàn)于上海圖書館，經(jīng)段逸山等人整理，發(fā)現(xiàn)其較《金匱要略校注》多出的藥味為“附子二兩，炮，去皮射罔一枚，如棗大”。

《備急千金要方卷第十六·胃腑·痼冷積熱》“茯苓桂心各四兩，細辛一兩，烏頭附子各二兩，射罔如大棗一枚。右六味，末之，納真朱為色，蜜丸，如麻子，空腹酒服一丸，日再夜一服，不知，加至二丸，以知為度。一方用半夏四兩，而不用桂?！薄督饏T要略校注》“細辛一兩，《千金》作人參”而《備急千金要方》無人參。

如此，則有以下幾個問題需要探討：其一，諸版本記載赤丸或五味，或六味，或七味。赤丸方的組成是什么？其二，真朱是什么藥物？它在赤丸方中的功用是什么？其三，射罔是什么？其四，《金匱要略校注》“《千金方》……更有射罔加大棗一枚”應如何理解？其五，《備急千金要方卷第九·傷寒上·發(fā)汗丸》神丹丸方后孫奇方后注“《要略》用細辛，不用人參，別有射罔棗大一枚，名赤丸，主寒氣厥逆?！眲t需要澄清赤丸與神丹有怎樣的關系。

2 赤丸方的組成

仔細比較《金匱要略》的各個版本，如鄧珍本、趙開美本、吳遷抄本等，參考《脈經(jīng)》《備急千金要方》《外臺秘要方》等書的校注本等，發(fā)現(xiàn)《脈經(jīng)》無此條文，其余各版本描述均為“寒氣厥逆者，赤丸主之?！惫餐乃幬锝M成為“茯苓四兩半夏四兩，洗，一方用桂烏頭二兩，炮細辛一兩，《千金》作人參真朱”。

《備急千金要方卷第九·傷寒上·發(fā)汗丸》神丹丸，孫奇方后注“《要略》用細辛，不用人參，別有射罔棗大一枚，名赤丸，主寒氣厥逆?！笨芍獙O奇等人校正的《金匱要略方論》有“附子、射罔”，鄧珍本和趙開美本無此藥味。吳遷抄本的藥物記載有“附子、射罔”，與《備急千金要方》孫奇校注吻合。據(jù)段逸山[1]考證，吳遷抄本《金匱要略方》源自北宋紹圣三年刊印的小字本。由此可以知道，吳遷抄本較好地保存孫奇校正《金匱要略方論》赤丸方的全貌。

3 赤丸方真朱

3.1 真朱藥物基原

《神農(nóng)本草經(jīng)·丹沙》“味甘，微寒。主身體五臟百病，養(yǎng)精神，安魂魄，益氣，明目，殺精魁邪惡鬼。久服，通神明，不老。能化為汞，生山谷。”是最早記載丹沙的中藥學古籍。真朱之名，首見于張仲景《金匱要略》赤丸方中，其后被葛洪《肘后備急方》多次記載。陶弘景《本草經(jīng)集注·丹砂》“丹砂……作末名真朱?！碧K敬《新修本草》反駁弘景“豈有一物以全末殊名乎？”

孫啟明[2]認為，由于歷史的變遷，古代用藥名實常極混亂，同名異物，同物異名，比比皆是，真朱亦然。張仲景《金匱要略》赤丸方中雖有“真朱”之名，但不見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。因此，陶弘景將真朱釋名“丹砂作末為真朱”，實出當時需要。沈澍農(nóng)[3]認為，朱砂藥用中常有偽品，而作末入藥者更容易摻假，因此方書中自然特別強調(diào)入藥當取真朱（丹）沙，省稱則為“真朱”“真丹”?！罢嬷臁币幻械摹罢妗笔窍鄬τ趥纹范缘?，唐代以及更早時期的人們普遍將珍珠寫成為“真珠”。趙匡華等[4]認為在煉丹術的初期，燒煉水銀是常有的事。水銀在空氣中以文火（低于350℃）加熱，表面就會生成一層紅色的氧化汞，色貌與天然丹砂相似，在當時的條件下，方士們還不能把它們加以區(qū)分，因此兩者常發(fā)生混淆是很可以理解的，而且在此后很長的一段時期中，不少方士把人工合成的氧化汞誤作丹砂（天然硫化汞）。對于漢晉時期升煉所得的“丹砂”，是不可拘泥為氧化汞的。

張仲景時代，朱砂作為藥物使用，非常普遍，如《顱囟經(jīng)·疳痢證治》，有6個丸散劑使用了朱砂。由于疏忽不辨，同為紅色粉末的人工合成的氧化汞入藥后導致中毒?！坝盟季ⅰ钡膹堉倬埃瑸楸苊庹`用朱砂偽品中毒，使用“真朱”之名，以提醒赤丸方的使用者注意辨別朱砂真?zhèn)?。因此真朱與朱砂實為異名同藥，所不同處，只藥物性狀而已。

3.2 真朱功用

仲景前后的本草書籍，如《神農(nóng)本草經(jīng)·丹沙》“丹沙味甘，微寒。主身體五臟百病，養(yǎng)精神，安魂魄，益氣，明目，殺精魁邪惡鬼。久服，通神明，不老?！薄秴瞧毡静荨贰暗ど?，神農(nóng)：甘；黃帝：苦，有毒；扁鵲：苦；李氏：大寒，或生武陵，采無時，能化未成水銀，畏磁石，惡咸水?！薄睹t(yī)別錄·卷第一》“丹砂無毒。主通血脈，止煩滿，消渴，益精神，悅澤人面，除中惡、腹痛、毒氣、疥瘺、諸瘡。久服輕身神仙。作末名真朱，光色如云母，可析者良。生符陵，采無時。（惡磁石，畏咸水。）”結合《金匱要略》原文描述，可知①朱砂“益氣”“通血脈”可開通“厥逆”。②朱砂其性“微寒”“大寒”，可制約半夏、細辛、烏頭、附子、射罔等“大熱”“溫”的猛烈藥性。③《肘后備急方·卷七·治卒中諸藥毒救解方》“附方勝金方，治一切毒。以膽子礬，為末。用糯米糊，丸如雞頭實大，以朱砂衣。常以朱砂養(yǎng)之，冷水化一丸，服，立瘥。”則說明朱砂入解毒劑。仲景時代，傷寒流行，赤丸方的癥狀亦表現(xiàn)的十分劇烈或危急，故或可用朱砂“殺精魅邪惡鬼”“除中惡、腹痛、毒氣、疥瘺、諸瘡?！?/p>

高志偉[5]認為，古人對丹砂的認識和利用也早在新石器時代就已開始，通常在人骨周圍撤有朱砂，到戰(zhàn)國以后使用于墓底。李零[6]認為，古人應用朱砂從死人防腐，逐漸發(fā)展為活人防腐，應當考慮古人關于朱砂的防腐知識或防腐意識。古代醫(yī)家從“朱砂用于活人防腐，使之不壞?！鳖愅浦痢爸焐翱赡苡糜谒幬锓栏怪粔??！痹趦渚燃钡耐枭r，如果保存不當，則急用時乏效或無效，因此必定會考慮到藥物的防腐。同時期的醫(yī)家張仲景，或可用真朱防腐。

3.3 真朱毒性的認識與控制

歷史上，中醫(yī)藥學對朱砂的毒性認識，經(jīng)歷了一個從“無毒”至“有毒”的變化過程，從《神農(nóng)本草經(jīng)》“久服，通神明，不老”到清代有醫(yī)家明確指出“多服令人癡呆”“獨用多用，令人呆悶”?，F(xiàn)代研究對朱砂或真朱的毒性成分的確定，有不同的觀點：劉竹蘭[7]認為，硫化汞是朱砂的有效成分。朱砂中硫化汞的作用，一方面是控制汞離子在人體中的濃度足夠小，使其足以起作用但不致引起中毒；另一方面是在體內(nèi)酸效應和絡合效應影響下不斷解離，源源不斷地提供被蛋白質(zhì)等生物分子因絡合作用而消耗掉的汞離子，使其維持藥效必須的濃度。史立[8]認為，朱砂中可以讓細胞凋亡的并非是目前公認的硫化汞或汞離子，朱砂在體內(nèi)的蓄積，并以此導致的腎臟中毒問題，亦并非是硫化汞或汞離子，其中共存成分的影響是不可忽視的。建議改進朱砂的炮制方法，在朱砂的炮制過程中，盡量除去硝酸根、氯離子、鎂離子等不必要的共存離子，提高臨床用藥的安全性和制劑的安全性。

張同領[9]、潘永[10]等認為朱砂內(nèi)服要嚴格把握用量，不宜大量久服，以防蓄積中毒。且禁止加熱，加熱則析出汞蒸氣，引起汞中毒。進入體內(nèi)的汞，主要分布在肝腎，而引起肝腎損害，并可透過血腦屏障，直接損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床對于朱砂的運用應建議外用，如果需要內(nèi)服，應將劑量控制在0.1-0.5 g。以沖服法給藥，可防止朱砂藥物沉淀，降低用藥成本，保證藥物療效，減少不良反應的發(fā)生。

4 赤丸方射罔

三國兩晉南北朝時期的醫(yī)書，射罔的出處主要有三：①《神農(nóng)本草經(jīng)校注》[11]“烏頭味辛，溫。主治中風，惡風洗洗，出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚，寒熱。其汁：煎之名射罔，殺禽獸?！雹凇侗静萁?jīng)集注》[12]“射罔，味苦，有大毒。治尸疰癥堅，及頭中風，痹痛……今采用四月烏頭與附子同根，春時莖初生有腦形似烏鳥之頭，故謂之烏頭，有兩岐共蒂，狀如牛角，名烏喙，喙即鳥之口也。亦以八月采，搗榨莖取汁，日煎為射罔，獵人以傅箭射禽獸，中人亦死，宜速解之?！雹邸睹t(yī)別錄》[13]“射罔味苦，有大毒。治尸疰癥堅，及頭中風痹痛?！?/p>

不論是中國古代的風俗人物畫，亦或是西方的風俗油畫，都可以從中探究社會各個不同時期的風土人情，都能夠透過畫家的畫面去更多地了解當時市民的生活狀態(tài)與生存環(huán)境。黑格爾說:“盡管這派繪畫取材于村俗、粗野和平凡的自然中不重要的偶然的事物，這些景象卻顯得滲透著一種毫無拘束的快活熱鬧的氛圍。所以我們看到的不是平凡的情感和情欲，而只是下層生活中的樸質(zhì)的接近自然本色的東西，也就是快活的謔浪笑傲的喜劇性的東西?！盵7]因此，平凡的社會風俗畫面表現(xiàn)的不是俗不可耐的低級趣味，它更多的體現(xiàn)著社會的每一個角落真實場景，是一種平民化的高級審美情趣。

根據(jù)以上文獻，結合《金匱要略》“射罔一枚，如棗大。”的論述，射罔應當為擠壓（此處不用水煎，而用“日煎”，是因為古人發(fā)現(xiàn)了水煎后毒性的下降。）烏頭的根或莖葉，放置日久后，濃縮的粘稠或膏狀部分，毒性巨大，使用時要有“不知，稍增之，以知為度”之謹慎小心。

射罔淡出醫(yī)家視野，正是由于其巨大的毒性，臨床使用風險極高。李時珍[14]認為“草烏頭、射罔，乃至毒之藥。非若川烏頭、附子，人所栽種，加以釀制，殺其毒性之比。自非風頑急疾，不可輕投……此類止能搜風勝濕，開頑痰，治頑瘡，以毒攻毒而已……機曰，烏喙形如烏嘴，其氣鋒銳。宜其通經(jīng)絡，利關節(jié)，尋蹊達徑，而直抵病所。煎為射罔，能殺禽獸。非氣之鋒銳捷利，能如是乎？”有助于對射罔功用和毒性的認識。

5 赤丸與神丹的可能性關系

5.1 神丹的出處

《傷寒論卷第二·傷寒例》載“夫如是，則神丹安可以誤發(fā)，甘遂何可以妄攻……而執(zhí)迷妄意者，乃云神丹甘遂，合而服之，且解其外，又除其內(nèi)，言巧似是于理實違?！睂Α秱摼淼诙罚t(yī)家如方有執(zhí)、喻嘉言、張志聰、徐大椿等懷疑是王叔和所作[15]。

《備急千金要方卷第九·傷寒上·傷寒例》“王叔和曰……夫如是則神丹安可以誤發(fā)，甘遂何可以妄攻？”與《外臺秘要方卷第一·諸論傷寒八家合一十六首》“王叔和曰……夫如是則神丹不可以誤發(fā)（神丹丸在此卷崔氏部中六味者是也。查《外臺秘要方卷第一·崔氏方一十五首》‘六味者’有兩首，孫奇等人所言即為‘發(fā)汗神丹丸方’。），甘遂何可以妄攻?！毕嗤c都為“王叔和曰”。若歷史上無篡改事件，則可以確定，《傷寒論》“神丹”方名出自王叔和而非張仲景。

5.2 赤丸與神丹的關系

三國兩晉時代與“神丹”“赤丸”相關文獻，如《備急千金要方卷第九·傷寒上·傷寒例》“華佗曰……發(fā)汗法，冬及始春大寒時，宜服神丹丸?！迸c張仲景同時期的華佗有華佗赤散傳世，可以看到，赤丸與神丹之名在當時常見。

《備急千金要方卷第九·傷寒上·發(fā)汗丸》“神丹丸治傷寒敕濇，惡寒發(fā)熱，體疼者方。附子烏頭各四兩人參茯苓半夏各五兩朱砂一兩。上六味，末之，蜜丸，以真丹為色。先食服如大豆二丸，生姜湯下，日三，須臾，進熱粥二升許，重覆，出汗止。若不得汗，汗少不解，復服如前法。若得汗足，應解而不解者，當服桂枝湯。此藥多毒，熱者令飲水，寒者溫飲解之。治瘧，先發(fā)服二丸。《要略》用細辛，不用人參，別有射罔棗大一枚，名赤丸，主寒氣厥逆?！?/p>

《外臺秘要方卷第一·崔氏方一十五首》亦有如下記載：“療傷寒敕色惡寒，發(fā)熱體疼，發(fā)汗神丹丸方。人參五分，烏頭四分，炮，半夏洗五分，茯苓五分，朱砂一分，研，附子四分，炮。上六味，搗為末，蜜和，丸如大豆，每服三丸，生姜湯下，發(fā)汗出，令體中濈濈然，如汗未出，更以熱粥投之，令汗出。若汗少不解，復如前法，若得汗足不解，當服桂枝湯。此藥多毒，飲水解其熱愈。周護軍子期自說天行用之甚良，故記之。忌豬羊肉大酢生血等物?！秳h繁》范汪同。兼主天行?！?/p>

《影印南朝秘本敦煌秘卷＜傷寒論＞校注考證》[16]神丹圓“朱砂一兩，細研，水飛過，附子一兩半，炮裂，去皮臍，川烏頭一兩半，炮裂，去皮臍，半夏一兩，湯洗七遍，去滑，赤茯苓一兩，人參一兩，右件藥，搗羅為末，煉蜜和圓，如梧桐子大，每服以生姜湯下五丸，良久啜熱粥一盞投之，以得汗為度。”

《備急千金要方》《外臺秘要方》《影印南朝秘本敦煌秘卷＜傷寒論＞校注考證》均記載了神丹，基本藥物組成為“人參、烏頭、半夏、茯苓、朱砂、附子?！睂φ粘嗤璺降乃幬锝M成“茯苓、半夏，一方用桂。細辛、烏頭、附子、射罔、真朱”，可以看出兩方共有的藥物為“烏頭、半夏、茯苓、朱砂、附子”《備急千金要方卷第九·傷寒上·發(fā)汗丸》神丹丸方后孫奇方后注“《要略》用細辛，不用人參，別有射罔棗大一枚，名赤丸，主寒氣厥逆?！敝赋隽顺嗤枧c神丹的組成差異，從中也可以看出他已經(jīng)發(fā)現(xiàn)兩首方子的相似性。由此或許可以理解《金匱要略校注》“細辛一兩，《千金》作人參”與《備急千金要方》無“人參”之間的不一致性了。最好的解釋是校正醫(yī)書局因工作繁重，在沒有查明《備急千金要方》赤丸組成的時候，憑借記憶，將組成十分相似的神丹方的藥物混入《金匱玉函要略方論》的赤丸方的校注中，由此造成了誤會。

5.3 赤丸方的應用

赤丸方的拓展應用研究主要為以下兩個方面：韓佳桐[17]認為《金匱要略》赤丸方有烏頭(附子)半夏反藥藥對。使用目的主要在相反相激、上下分治，亦有減毒、引經(jīng)、緩和藥性等輔助作用。劉登義[18]分析赤丸治療卵巢癌陽虛陰結證的方證，總結使用烏頭、半夏相反藥對配伍應用的臨床體會，認為臨床用烏頭（或附子）配伍半夏治療惡性腫瘤，療效突出。

關于“寒氣厥逆”，《傷寒論》“厥者，手足逆冷者是也”“厥逆”一般表達為“手足厥逆”，義為手足冷，“寒氣”為自覺或他覺的溫度低于正常，結合《金匱要略方論·卷中·水氣病脈證并治第十四》“寒氣不足，則手足逆冷”，可知“寒氣厥逆”意在表達病人手足冷之嚴重。

基于神丹與赤丸方方劑構成的相似性，用神丹的相關文獻補赤丸方研究的不足。如①兩方共有的藥物為“烏頭、半夏、茯苓、朱砂、附子”，南朝秘本敦煌秘卷《傷寒論》朱砂與其他藥物的比例大約為1∶1?！锻馀_秘要方》和《備急千金要方》朱砂與其他藥物的比例為1∶5-1∶4，考慮到朱砂的毒性，選用1∶5 作為朱砂的用量參考，則赤丸方中真朱為“一兩”；②神丹“誤發(fā)、解其外”“發(fā)汗”，其主要功效為發(fā)汗解表。治“傷寒敕濇，惡寒發(fā)熱，體疼者。”《外臺秘要方卷第一·雜療傷寒湯散丸方八首》“又六味青散，療傷寒敕色惡寒者方?！半吠ㄗ鞒唷眲t“敕濇”或“敕色”也就是“赤色”。“生姜湯下，日三，須臾，進熱粥二升許，重覆，出汗止。若不得汗，汗少不解，復服如前法。若得汗足，應解而不解者，當服桂枝湯。此藥多毒，熱者令飲水，寒者溫飲解之?！狈謩e指出了功用、適應癥、服用方法、取效標準和中毒處理等五個方面，可資赤丸方參考。