《溫?zé)嵴摗返谝粭l探幽＊

郭選賢，邵文雪，蔡永敏

（河南中醫(yī)藥大學(xué) 鄭州 450046）

葉天士的《溫?zé)嵴摗肥菧夭W(xué)理論體系的奠基之作，該書原無書名，后人將其冠名并且將其原文分為37 條。筆者認(rèn)為此書所冠書名至為準(zhǔn)確、至為恰當(dāng)，彰顯了溫病的溫?zé)崽匦?，明確了與傷寒的本質(zhì)區(qū)別,其所分37 條亦甚合原著本意。但后學(xué)者對(duì)此溫病之重要經(jīng)典的某些解讀，筆者則另有探幽析微之處。筆者認(rèn)為：《溫?zé)嵴摗肺霓o簡(jiǎn)要、論述精辟，其寫作著述的亮點(diǎn)之一就是與傷寒進(jìn)行比較，故要準(zhǔn)確無誤地理解其精髓要旨，一定要熟悉寒溫之異，方能彰顯溫病。今以《溫?zé)嵴摗返谝粭l為例，按條中內(nèi)容的順序，以葉氏所云寒溫的異同點(diǎn)的比較為切入點(diǎn)，且與葉氏本人或他人之有關(guān)著述相互聯(lián)系印證，切實(shí)尊重原著本意，字不離詞、詞不離句、句不離篇，以期準(zhǔn)確理解原著之經(jīng)旨要義。特拋磚如下，望同道斧正。

《溫?zé)嵴摗返谝粭l原文是:“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也?！盵1]按第一條中內(nèi)容的順序，就“溫邪”“上受”“逆?zhèn)餍陌薄氨鏍I衛(wèi)氣血雖與傷寒同”進(jìn)行探討。

1 溫邪

溫病與傷寒是外感熱病的兩大類型，其根本區(qū)別就是原始病因不同。

傷寒的病因是寒邪?！秱撝v義》指出[2]：“狹義傷寒是指外感風(fēng)寒、感而即發(fā)的疾病……”此處明確提出傷寒的病因是外感風(fēng)寒。然風(fēng)為百病之長，能兼其他邪氣，為外邪致病的先導(dǎo)，寒、熱、濕等邪必兼挾于風(fēng)而侵入人體，故傷寒的主要病因是寒邪?！秱摗返谝粭l云：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”[3]第三條云：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！盵3]上述兩條合參，即太陽傷寒證是由于風(fēng)寒之邪傷人以后，臨床出現(xiàn)的惡寒、無汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、身體疼痛、嘔逆、脈浮緊等癥。此皆因?yàn)楹笆找?、凝滯，束于太陽之表，致使衛(wèi)陽被遏，太陽經(jīng)氣運(yùn)行不暢，營陰郁滯所致。對(duì)于“太陽病”的病因，原條文中雖無“感受寒邪”的直接敘述，然其所述諸癥皆為寒邪束表之征，審證求因，則條文所述正好印證了“傷寒的病因是寒邪”這一論點(diǎn)?！夺t(yī)宗金鑒》注中曰[4]：“惡寒者，為寒所傷，故惡之也?！币嗝鞔_解析了傷寒是由寒邪侵襲而致。

與之相反，溫病的病因就是溫邪[5-6]。馬健、周曉平、楊進(jìn)等指出，溫病的致病原因總體而言是溫邪,具體地講是指外界致病之邪中具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類病邪[7-8]。郭謙亨《溫病述評(píng)》中對(duì)傷寒與溫病的病因進(jìn)行總結(jié)，指出二者病因“一是寒邪，一是熱邪”。葉天士在《溫?zé)嵴摗分虚_宗明義地提出“溫邪上受”[9]，指出溫病的發(fā)生是由于感受溫邪所致。

對(duì)溫邪的認(rèn)識(shí)大致有二：一是指風(fēng)熱病邪；二是指溫病的總病因[8][10-11]。前者認(rèn)為：能“上受”之邪指的是風(fēng)熱病邪，因?yàn)樵撔拜p揚(yáng)疏泄，故可從口鼻而入侵犯肺衛(wèi)，即原著后文所云“首先犯肺”，并易“逆?zhèn)餍陌保线@些特點(diǎn)的就是風(fēng)熱病邪。后者認(rèn)為：“首先犯肺”之邪并非只有風(fēng)熱，例如燥熱、濕熱、戾氣、風(fēng)熱時(shí)毒等，亦可“首先犯肺”[12]。華岫云在對(duì)本條的注解中認(rèn)為，此處所論溫邪是指外感風(fēng)溫、濕溫之邪；《溫病學(xué)》五版教材釋義[13]：“溫邪上受犯肺……特別是風(fēng)溫、秋燥、冬溫等病的發(fā)病部位……”以上觀點(diǎn)均認(rèn)為，能上受之邪除風(fēng)熱病邪，尚有濕熱、燥熱等病邪。

因此，“溫邪上受”中的“溫邪”，并非單指風(fēng)熱病邪，而是包含了除風(fēng)熱病邪以外的所有溫?zé)犷惒⌒耙约皾駸犷惒⌒?。葉氏提出“溫邪”，是為了從整體上與傷寒的病因“寒邪”明確地加以區(qū)別，以彰顯溫病的溫?zé)崽匦?。故《溫病學(xué)》多版教材均將溫病定義為：“溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類外感急性熱病”[1]。

筆者認(rèn)為：將“溫邪”作為溫病總病因的名稱還是合適的，因?yàn)樗怀隽藴夭〉奶攸c(diǎn)，并與寒邪形成了鮮明的對(duì)照。至于溫邪所包含的其他類型的病邪（如風(fēng)熱病邪等）的固有突出特點(diǎn)，當(dāng)另行分析認(rèn)識(shí)。

2 上受

溫病的感邪途徑多為“上受”，即溫邪侵襲人體多從口、鼻而入，口、鼻通于手太陰肺，肺為五臟六腑之華蓋，均在人體上部，故曰“上受”[14-15]。葉氏于《溫?zé)嵴摗肥讞l開門見山云：“溫邪上受，首先犯肺?！痹凇队卓埔浴分幸嗵峒啊啊督?jīng)》謂春氣病在頭，治在上焦，肺位最高，邪必先傷”。吳鞠通在《溫病條辨》中云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！痹摋l自辨曰：“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰?！眳鞘纤鲭m存在爭(zhēng)議之處，然其關(guān)于“溫病始于上焦，在手太陰”的論述在一定程度上可謂對(duì)葉氏“溫邪上受，首先犯肺”觀點(diǎn)的佐證。華岫云曰[16]：“邪從口鼻而入，故曰上受”。趙紹琴在《溫病縱橫》衛(wèi)分證治中指出：“溫?zé)嵝皻庥煽诒嵌?，侵犯于肺……”。郭謙亨在《溫病述評(píng)》中亦指出，溫邪侵襲途徑為從上感受。葉氏所述遵從了吳又可“邪從口鼻入”的思想，溫?zé)岫拘岸嘤杀乔磺秩?，肺居上焦，合皮毛而主氣屬衛(wèi)，故而首先肺受邪淫。

與“上受”相對(duì)應(yīng)的應(yīng)是“下受”[17]。關(guān)于寒邪侵襲，《醫(yī)宗金鑒》指出[4]：“太陽主表，為一身之外藩，總六經(jīng)而統(tǒng)榮衛(wèi)。凡外因百病之襲人，必先于表。”又曰：“太陽統(tǒng)攝之營衛(wèi)，乃風(fēng)寒始入之兩途。”故而寒邪侵襲必先犯肌表，傷及足太陽膀胱經(jīng)。葉氏雖未明確提出“下受”二字，但寒邪襲人，收引凝閉，必致寒束肌表，而肌表乃由足太陽膀胱所主，蓋溫病走手，傷寒走足而然。而足少陰腎與足太陽膀胱相表里，二者皆位于人體之下部，故曰下受當(dāng)無可非議。傷寒與溫病，病邪既然有寒溫之異，侵襲人體的途徑就有“下受”和“上受”之別了。

3 逆?zhèn)餍陌?/h2>

關(guān)于逆?zhèn)餍陌?，眾說紛紜，解釋甚多，各有千秋，也各有疏漏。筆者以為，要準(zhǔn)確理解葉氏原意，應(yīng)當(dāng)把“逆?zhèn)鳌狈诺秸麄€(gè)外感熱病的大體系中去探討，即放到傷寒和溫病這兩類外感熱病的大范圍中去理解。

首先，要理解何為逆?zhèn)鳎窟@是理解“逆?zhèn)餍陌敝疽獾年P(guān)鍵點(diǎn)。我們可從葉氏的原著中尋求答案。葉氏《臨證指南醫(yī)案》：“蓋足經(jīng)順傳，如太陽傳陽明，人皆知之。肺病失治，逆?zhèn)餍陌j(luò)”，又曰“傷寒足六經(jīng)，順傳經(jīng)絡(luò)者”，文中兩次提到的“順傳”[18]，都是指?jìng)?。傷寒走足，足?jīng)相傳乃是順傳，溫病走手，手經(jīng)相傳乃是逆?zhèn)鳌：槣啬?，寒腑溫臟，對(duì)照鮮明。故傷寒從足太陽膀胱傳入足陽明胃為“順傳”，溫病從手太陰肺傳到手厥心包（在六臟說中心包為第六臟）的傳變則為“逆?zhèn)鳌?。吳鞠通曰[16]：“所以言溫邪上受，首先犯肺者，由衛(wèi)分而入肺經(jīng)也，以衛(wèi)氣通肺，營氣通心，而邪自衛(wèi)入營，故逆?zhèn)餍陌病！庇衷唬骸靶膶倩?，肺屬金，火本克金，而肺邪反傳于心，故曰逆?zhèn)饕病！眳鞘厦鞔_提出了溫邪上受，自衛(wèi)分傳入營分，肺邪反傳于心，即為逆?zhèn)??！稖責(zé)嵴摗返谝粭l的重點(diǎn)之一就是講溫病的發(fā)生發(fā)展和傳變規(guī)律，這個(gè)發(fā)展規(guī)律就是逆?zhèn)?，乃是手?jīng)相傳，其部位乃是由肺傳至心包。

筆者并未發(fā)現(xiàn)葉氏提出溫病也有“順傳”，但有位溫病大家認(rèn)為“茍無其順，何以為逆”[16]？認(rèn)為溫邪不從外解，而由上焦氣分傳至中下二焦者為順傳；唯包絡(luò)上居膻中，邪不外解，又不下行，易于襲人，是以內(nèi)陷營分者為逆?zhèn)饕病Ｆ湔J(rèn)為溫病之順傳，即邪從氣分下行為順，邪入營分內(nèi)陷為逆，認(rèn)為溫病從肺傳胃也是“順傳”，從上焦的肺傳入中焦的胃也是順傳。這種認(rèn)識(shí)從葉氏原著中找不到類似的論述，根本不符合葉氏的本意。因?yàn)槿~氏僅稱傷寒從太陽到陽明的傳變?yōu)轫槀?，而溫病的逆?zhèn)饕仓皇窃陉U述溫邪犯肺時(shí)提出。“逆?zhèn)餍陌痹陲L(fēng)溫病最常見，《臨證指南醫(yī)案》明確指出“風(fēng)溫乃肺先受邪，遂逆?zhèn)餍陌盵18]，在溫?zé)幔创簻夭。?、暑溫、溫疫等溫病亦可發(fā)生。如溫?zé)崞醢福骸拔霚匦埃峭ǚ谓j(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)”[18]。暑篇王案：“心中脹悶，熱邪內(nèi)迫，氣分阻閉，當(dāng)治肺經(jīng)。倘逆?zhèn)麟校刂禄柝省盵18]。疫篇朱案：“疫癘穢邪，從口鼻吸受……逆走膻中”[18]。上述“逆?zhèn)麟小币嗉础澳鎮(zhèn)餍陌币病?/p>

因此，葉氏提出“逆?zhèn)鳌钡哪康氖峭ㄟ^與傷寒的“順傳”比較，以突出說明溫病的傳變途徑和規(guī)律。

還有些溫病學(xué)家認(rèn)為葉氏原文中未論及順傳，乃是省略而致。因?yàn)槿~氏原文是葉氏本人口述，顧景文記錄而成，且順傳常見，容易理解，故省略未記[19]。此論實(shí)不可信，“逆?zhèn)鳌痹谌~氏著作中多次見到，獨(dú)未見到“順傳”，何也？且葉氏也未提到與“逆?zhèn)鳌辈煌乃^“順傳”的臨床表現(xiàn)，何也？葉氏僅將由肺的癥狀并進(jìn)而出現(xiàn)神志癥狀等歸于心包（或稱膻中），此稱為“逆?zhèn)鳌?。因此，我們決不可以見逆就想到順，望文生義，并臆測(cè)其癥狀如何如何！

其次，要理解“心包”含義，就要理解作為君主之官的“心”。心包為心之外圍，中醫(yī)藏象學(xué)說的第六臟即指心包，有代心行令和代心受邪之功能。心的主要生理功能是主血脈和主藏神，主血脈之心即為血肉之心，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心臟；而主藏神之心乃指心包，即《內(nèi)經(jīng)》“心者，君主之官，神明出焉”的心，為神明之心，實(shí)為腦的功能[20-21]。故“逆?zhèn)餍陌睍r(shí)必然有神志方面的改變[22]，如神昏譫語，或昏憒不語等，此不贅述，下文討論。

再次，隨著理論的發(fā)展和臨床的進(jìn)步，為了兼顧溫病學(xué)家和臨床大家及各方同仁的認(rèn)識(shí)，我們不是不可以在葉氏原意的基礎(chǔ)上重新解釋“逆?zhèn)餍陌?，前提是必須搞清葉氏原意，然后再談發(fā)展，這個(gè)解釋應(yīng)顧及衛(wèi)氣營血和三焦辨證。下述概念可供參考：手太陰肺、衛(wèi)之溫邪，既未外解（可謂不傳），也未順傳中焦、氣分，而直接內(nèi)陷心包、營分者，稱為逆?zhèn)餍陌?，證見身體灼熱、神昏譫語、或昏聵不語、舌蹇肢厥、舌質(zhì)鮮絳、脈細(xì)數(shù)等，治以清心涼營，豁痰開竅，用清宮湯送服安宮牛黃丸、或至寶丹、或紫雪丹治療。這個(gè)概念，按衛(wèi)氣營血辨證是衛(wèi)邪傳營（未經(jīng)氣分），按三焦辨證是肺病傳心(非由上傳下，而是手經(jīng)橫傳)，均為逆?zhèn)?，兼顧到了兩種重要的辨證方法，且證候、治療俱全，涵蓋了若干醫(yī)家的認(rèn)識(shí)，僅供參考。

4 辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同

對(duì)“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同”這句話，全國通用的某“國家級(jí)規(guī)劃教材”是這樣解釋的[1]：“傷寒與溫病同屬外感熱病，其發(fā)生發(fā)展及傳變均符合由表入里、由淺入深的一般規(guī)律，均有人體功能的失調(diào)和實(shí)質(zhì)的損害，故葉氏言‘同’”。這種解釋實(shí)難令人信服，葉氏原文用“營衛(wèi)氣血”四字，而教材則用“由表入里、由淺入深”“功能的失調(diào)和實(shí)質(zhì)的損害”加以解釋，如此近二十字的釋義，真不知與“營衛(wèi)氣血”四字“同”在何處？“同”在何方？

上述教材是否把“營衛(wèi)氣血”誤判為“衛(wèi)氣營血”了呢？教材又釋：“此‘同’并非完全相同。溫病以衛(wèi)氣營血辨證……傷寒以六經(jīng)辨證”。將“溫病以衛(wèi)氣營血辨證……傷寒以六經(jīng)辨證”和上文“其發(fā)生發(fā)展及傳變均符合由表入里、由淺入深的一般規(guī)律”聯(lián)系起來看，不難看出教材將“營衛(wèi)氣血”和“衛(wèi)氣營血”混為一談了。

此外，有觀點(diǎn)認(rèn)為[23]，“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同”說明溫病起源于傷寒，繼承了傷寒的辨證思路與諸多的辨證方法，溫病病程的演變規(guī)律與辨證與傷寒有諸多相同之處，二者均從肺、皮毛而入，然后依次入里，傷寒傳變可分為傳經(jīng)、并病、合并、直中，而溫病傳變規(guī)律與傷寒存在相似性，可發(fā)生順傳、逆?zhèn)?、衛(wèi)氣同病或氣血兩燔、暑溫直入營分。此觀點(diǎn)本質(zhì)與上述教材一致，均將營衛(wèi)氣血視為傷寒和溫病的傳變病機(jī)。

必須明確“營衛(wèi)氣血”絕不等同于“衛(wèi)氣營血”，這不僅是四個(gè)字順序的不同，而是其內(nèi)涵根本有別。“營衛(wèi)氣血”最早見于《內(nèi)經(jīng)》，但多是“營衛(wèi)”并提，“氣血”并論，側(cè)重于生理[24]。如《內(nèi)經(jīng)》對(duì)營衛(wèi)的生成、循行以及對(duì)寤寐的影響等均做了明確的論述，提出“人受氣于谷，谷入于胃，以傳肺，五臟六腑皆以受氣，谷之清氣為營，谷之濁氣為衛(wèi)?！标P(guān)于營衛(wèi)的循行部位提出“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽亦二十五度，分為晝夜?！边M(jìn)一步論述了老人與少壯之不夜暝、不夜寐與營衛(wèi)的關(guān)系，等等?！秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)氣血的論述則提出：“養(yǎng)神者，必知形之肥瘦，營衛(wèi)、血?dú)庵⑺?。血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)也?！薄霸率忌?，則血?dú)馐季?，衛(wèi)氣始行；月廓滿，則血?dú)馐?，肌肉?jiān)……是故所以因天時(shí)而調(diào)血?dú)庹咭??！辈⒄撌隽肆?jīng)氣血之盛衰：“陽明多血?dú)猓柖嘌贇?，少陽多氣少血，太陰多血?dú)?，厥陰多血少氣，少陰少血多氣?！睆纳鲜隹梢钥闯?，關(guān)于“營衛(wèi)氣血”，《內(nèi)經(jīng)》主要是從人體生理的角度展開論述的。從《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》來定義：“營衛(wèi)氣血”是人體生理結(jié)構(gòu)不可或缺的一個(gè)組成部分，是維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)[25]，而“衛(wèi)氣營血”則是溫病發(fā)生發(fā)展的四個(gè)階段，代表溫病的四大證候群及其治療原則和治療方藥，側(cè)重于病理[26]。目今，“衛(wèi)氣營血”已經(jīng)是一個(gè)固定的提法（類似于英語中所說的專有名詞）。因此，二者絕對(duì)不可以互為代替。

如何理解“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同”的本意呢？筆者認(rèn)為，未病之前，在生理上人體的營衛(wèi)氣血是相同的，即生理結(jié)構(gòu)和基本物質(zhì)（可以視為正氣）是相同的，但由于感受的病邪有寒熱的不同，加之人體正氣強(qiáng)弱的差異，就會(huì)出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)歸，或?yàn)閭驗(yàn)闇夭?，證候不同，其治法自然大異也。

辨?zhèn)c溫病的區(qū)別首先應(yīng)從生理談起，然后才能談及病理（病機(jī)）、證候及其治療，這符合人們認(rèn)識(shí)疾病的一般規(guī)律，也符合思維的一般規(guī)律?！稖?zé)嵴摗返谝粭l先講了生理上的相同，之后《溫?zé)嵴摗返诙l云：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”[1]，這是談寒溫初起在傳變上的區(qū)別；第三條“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”[1]，講的是溫?zé)釆A濕證與傷寒初起在癥狀上的類似之處及其在傳變上的區(qū)別；第七條“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì),隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”[1]。這是講溫病邪留三焦證與傷寒少陽病在證、治上的區(qū)別（二者均屬半表半里，但溫病為手少陽，傷寒為足少陽，正好契合本文前述順傳逆?zhèn)鲿r(shí)所涉及的溫病走手傷寒走足之論）；第十條“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛,此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下,濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”[1]。本條明確了溫病濕熱里結(jié)和傷寒里結(jié)運(yùn)用下法的區(qū)別。

從上述五條《溫?zé)嵴摗返闹匾獥l文中（占《溫?zé)嵴摗非笆畻l的二分之一）可以看出，葉氏是先從生理中的“同”，然后再從病機(jī)、證候、治則、方藥（盡管較少論及）等方面的“大異”對(duì)傷寒與溫病進(jìn)行了全面的比較。

至于第一條末從生理上的“營衛(wèi)氣血”的相同緊接論及“治法”的大異，而將病機(jī)、證候、治療等的不同暫且擱置的原因是寫作行文的需要。作為提綱，應(yīng)先提要鉤玄，其余相關(guān)內(nèi)容，容觀后文便知，頗似當(dāng)今論文的提要。

若將《溫?zé)嵴摗返谝粭l的“中心思想”加以提煉，則可謂“溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和病機(jī)變化”（病機(jī)變化為,“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，本文未闡述）。而“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”這句話，并不適合納入中心思想之內(nèi)，因?yàn)榕c傷寒的比較，是為了突出溫病，彰顯溫病，弘揚(yáng)溫病主旨而已。