減鹽飲食的爭(zhēng)議與探索

袁 帥 張艷達(dá) 丁 茹 吳宗貴 梁 春

高血壓已成為目前全球死亡和致殘的主要原因之一，每年約有1 070萬(wàn)人死于與高血壓相關(guān)的疾病，其中絕大部分為高血壓相關(guān)的心血管疾病[1]。高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的主要原因之一，減少鹽的攝入量有助于控制血壓并降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。改變飲食和生活方式，減少鹽攝入是高血壓患者的基礎(chǔ)治療，同樣適用于正常血壓或處于正常高值血壓人群預(yù)防血壓升高、降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)納入100萬(wàn)成年人的61個(gè)前瞻性研究的meta分析[3]結(jié)果提示，人體血壓從115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)開始，隨著血壓升高，罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高。目前，大多數(shù)國(guó)家的成人日均食鹽攝取量約為10 g，但許多亞洲國(guó)家>12 g[4]。WHO制定了2025年全球人口平均鹽攝入量減少30%的目標(biāo)，最終目標(biāo)是成人每天鹽攝入量≤5 g。中國(guó)也積極推動(dòng)限鹽措施預(yù)防高血壓，2016版中國(guó)居民膳食指南建議每日鹽攝入量<6 g，并強(qiáng)調(diào)注重從兒童期開始培養(yǎng)清淡的飲食習(xí)慣。

大量研究證實(shí)減少鹽攝入量有益人體健康，但一些研究仍得出不同結(jié)論。本綜述對(duì)相關(guān)研究中的方法學(xué)細(xì)節(jié)進(jìn)行分析，回顧了有關(guān)鹽攝入、血壓、心血管疾病之間關(guān)系的最新研究結(jié)果，探討如何減少人群鹽攝入的方法。

1 鹽攝入與高血壓發(fā)生及其嚴(yán)重程度的相關(guān)性

1.1 減鹽飲食能否降低血壓 無(wú)論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，還是流行病學(xué)調(diào)查或臨床研究，均支持減少鹽攝入量可降低血壓水平，預(yù)防高血壓的發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期低鹽飲食研究的meta分析證實(shí)，低鹽飲食具有顯著降低血壓的效果[3，5]。每日減少4.4 g鹽攝入量可使高血壓患者的血壓降低5.4/2.8 mmHg，使正常人群的血壓降低2.4/1.0 mmHg[5]。進(jìn)一步DASH(dietary approaches to stop hypertension)研究結(jié)果揭示，減鹽飲食需要持續(xù)4周以上才能發(fā)揮降低血壓的效應(yīng)[6]。然而，目前的隨機(jī)試驗(yàn)的隨訪時(shí)間往往不長(zhǎng)，意味著如果隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，減鹽飲食降低血壓的效應(yīng)可能更大。

有研究結(jié)果提示，食鹽攝入量與高血壓水平呈線性相關(guān)。而Graudal團(tuán)隊(duì)對(duì)部分隊(duì)列研究進(jìn)行的一系列meta分析[7]結(jié)果顯示，在正常個(gè)體中，減少食鹽攝入量后血壓的下降幅度很小，血漿腎素、醛固酮、去甲腎上腺素、膽固醇和三酰甘油水平卻升高，意味著減少食鹽攝入量對(duì)健康人群可能不僅無(wú)益，反而有害。然而，此meta分析存在以下偏差。①納入了在短時(shí)間內(nèi)(如幾天)急劇減少食鹽攝入的臨床研究。在短時(shí)間內(nèi)大幅度減少食鹽攝入量會(huì)引發(fā)代償性腎素和血管緊張素Ⅱ活性升高，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血液濃縮，從而使血漿脂質(zhì)濃度升高；而遵循WHO建議，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)平穩(wěn)減少食鹽攝入量的臨床研究[8]匯總分析顯示，上述指標(biāo)均未發(fā)生明顯改變。②部分研究的隨訪時(shí)間較短，可能未能觀察到減鹽飲食最顯著的降低血壓效果，從而得出減鹽飲食使血壓降低幅度偏小的結(jié)論。

1.2 降低多少食鹽攝入量能產(chǎn)生降低血壓的效果 有meta分析[5]結(jié)果顯示，食鹽攝入量的減少與收縮期血壓的降低相關(guān)。觀察400余名血壓正?；蜉p度升高的個(gè)體在不同食鹽攝入量時(shí)血壓的變化發(fā)現(xiàn)，每日食鹽攝入量為3～12 g時(shí)，食鹽攝入量與血壓降低幅度存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。此外，這種量效關(guān)系不僅適用于正常飲食譜，同樣適用于富含水果、蔬菜和低脂的DASH飲食，且DASH飲食聯(lián)合減鹽飲食人群的血壓降低最明顯。基于此，英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence，NICE)建議將每日3 g設(shè)定為人群食鹽攝入量的長(zhǎng)期目標(biāo)。美國(guó)成人食鹽建議攝入量設(shè)定為每日6 g；非裔美國(guó)人、年齡≥51歲的成人，以及患有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病的人群食鹽攝入量設(shè)定為每日<4 g。

2 鹽攝入與高血壓相關(guān)心血管疾病發(fā)生的相關(guān)性

已有大量基礎(chǔ)、臨床研究證實(shí)，鹽攝入與高血壓相關(guān)心血管疾病的發(fā)生具有相關(guān)性，以下回顧近年來有代表性的研究，并對(duì)研究結(jié)論可能產(chǎn)生的偏差進(jìn)行分析。

2.1 原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制研究 相關(guān)的學(xué)說如下：①血管內(nèi)皮功能紊亂，包括內(nèi)皮依賴性血管舒張因子/收縮因子系統(tǒng)紊亂、一氧化氮(NO)/NO合成酶系統(tǒng)等；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)失衡；③交感神經(jīng)系統(tǒng)激活；④血管平滑肌細(xì)胞在各種因素刺激下增殖；⑤炎性反應(yīng)。與鹽攝入相關(guān)的高血壓發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)為RAAS失衡。食鹽攝入量的減少可能與腎素活性和血管緊張素Ⅱ水平的代償性升高有關(guān)，從而刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血漿容量減少，血漿脂質(zhì)濃度升高，導(dǎo)致高血壓相關(guān)心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。

與鹽攝入相關(guān)的高血壓發(fā)病機(jī)制早期的理論主要集中于血漿容量增加引起的血壓升高。然而，該理論不能解釋部分慢性高血壓病患者血漿容量與血壓成反比的情況。有研究結(jié)果表明，血壓正常人群與高血壓患者的心臟指數(shù)相似，而高血壓患者的外周血管阻力顯著升高。因此，鹽攝入量增加引起的血壓升高可能與外周血管收縮亦有關(guān)。

部分研究闡明了鹽攝入量增多使外周血管阻力升高的潛在機(jī)制。血漿鈉濃度可能對(duì)脈管系統(tǒng)有直接影響，體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示鈉濃度的輕微升高可使人內(nèi)皮細(xì)胞的硬度增加[9]。此外，血漿鈉也可能通過刺激人類和動(dòng)物的交感神經(jīng)系統(tǒng)間接導(dǎo)致全身血管收縮[10]。以大鼠為對(duì)象的研究[11]顯示，飲食中的鈉還可能通過參與激素途徑升高血壓。鹽攝入增多會(huì)導(dǎo)致腎上腺釋放出強(qiáng)心苷類物質(zhì)如海蟾蜍毒素增多[12]。海蟾蜍毒素是與洋地黃作用類似的一種小分子甾體激素，是全身廣泛分布的鈉鉀ATP酶Ⅰ型亞基的選擇性阻滯劑[13]。因此，海蟾蜍毒素可引起周圍血管收縮，使血壓升高。

鹽攝入量增多不僅可通過激活RAAS使血漿容量增加，引起血壓升高；鈉還可對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生直接作用，以及通過神經(jīng)和激素途徑間接作用引起血壓升高。

2.2 回顧性研究匯總 有研究[3]結(jié)果表明，人體血壓從115/75 mmHg開始即與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在持續(xù)的、分級(jí)的關(guān)系。由于減少食鹽攝入量不僅能降低高血壓患者的血壓，對(duì)正常人的血壓也有部分降低效應(yīng)[5]，從而可預(yù)防高血壓，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前已有許多不同國(guó)家和地區(qū)的大樣本量的回顧性研究結(jié)果表明，減鹽飲食可降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

20世紀(jì)60年代末，日本政府發(fā)起了減少家庭食鹽攝入量的活動(dòng)，在之后的10年間，日本北部地區(qū)人群的日人平均食鹽攝入量自18 g減至14 g。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，這期間該地區(qū)人群的脂肪和酒精攝入量較前增多，吸煙和肥胖者的比例顯著增高，但因減少了食鹽攝入量，腦卒中死亡率仍較前降低了約80%[14]。

20世紀(jì)70年代末，芬蘭政府將日人平均食鹽推薦攝入量從14 g減至9 g。1982—1997年間對(duì)8 501例有心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的研究[15]結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈性心臟病死亡率下降63%，預(yù)計(jì)死亡人數(shù)減少373例，預(yù)估其中53%～72%的患者因控制危險(xiǎn)因素而獲益。

21世紀(jì)初，英國(guó)制定并實(shí)施了減鹽計(jì)劃，對(duì)成人尿液樣本的24 h尿鈉水平測(cè)定結(jié)果顯示，英國(guó)人日平均食鹽攝入量減少了15%，從2003年的9.5 g減至2011年的8.1 g[16]。這種改變使英國(guó)人平均收縮壓下降2.7 mmHg，在這段時(shí)間內(nèi)，卒中和缺血性心臟病死亡率下降36%。上述結(jié)果與NICE的預(yù)測(cè)一致，即在英國(guó)，食鹽攝入量的減少，使每年卒中和缺血性心臟病死亡的人數(shù)減少約9 000人。NICE的一項(xiàng)成本效益分析結(jié)果表明，減少食鹽的攝入量不僅可挽救生命，還可節(jié)省財(cái)政支出。英國(guó)政府因減鹽運(yùn)動(dòng)的成功實(shí)施，每年約減少15億英鎊的財(cái)政支出。

2.3 前瞻性研究匯總 在過去的30年，已有超過30個(gè)隊(duì)列研究報(bào)道了食鹽攝入與心血管疾病的關(guān)系。2015年一項(xiàng)納入229 785名受試者的meta分析[17]結(jié)果表明，食鹽攝入與心血管疾病的發(fā)生成正比。然而，有部分隊(duì)列研究[18-21]結(jié)果顯示，食鹽攝入與心血管疾病的發(fā)生存在“J”型相關(guān)。Mente等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與每日食鹽攝入量為10.0～12.5 g相比，過少和過多的食鹽攝入均會(huì)使心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率升高。這些隊(duì)列研究尚存在方法學(xué)的偏差，包括納入人群偏差和對(duì)食鹽攝入量評(píng)估誤差。

納入人群偏差是低食鹽攝入與高心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的主要因素。許多隊(duì)列研究中納入了合并血管疾病或心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的人群，比如合并慢性腎臟病和糖尿病的患者[20]，只能食用少量食物或鹽的人群，以及已被建議減少食鹽攝入的人群。因此，這種食鹽攝入與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)相關(guān)性可能不是由食鹽攝入過少引起的，而是人群合并的原發(fā)疾病本身產(chǎn)生的結(jié)果。

評(píng)估食鹽攝入量的的計(jì)量方法偏差是導(dǎo)致研究結(jié)論偏差的另一個(gè)因素，尤其是選用單點(diǎn)尿樣本來評(píng)估食鹽攝入量的研究。單點(diǎn)尿鈉水平不僅取決于食鹽攝入量，還可能受液體消耗量、時(shí)間節(jié)律、小便樣本量、便前一餐食鹽攝入量的影響。采用24 h尿鈉水平評(píng)估食鹽攝入量的研究證明了單點(diǎn)尿鈉水平評(píng)估食鹽攝入量存在系統(tǒng)偏差，且準(zhǔn)確性、重復(fù)性較差[22]。此外，短時(shí)間的鈉排泄量受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(如交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS)調(diào)控，而神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與心血管結(jié)局密切相關(guān)[23]。因此，對(duì)于可能反映鈉排泄與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單點(diǎn)尿鈉水平測(cè)定的結(jié)果是不穩(wěn)定的，用于評(píng)估食鹽攝入量可產(chǎn)生較大的偏差。

評(píng)估食鹽攝入量的金標(biāo)準(zhǔn)是24 h尿鈉。由于不同時(shí)間段鹽的消耗和排泄存在差異，單個(gè)24 h尿樣本可能仍不能準(zhǔn)確反映日常鹽攝入量。Olde等[24]的研究納入901例患者，比較其單個(gè)基線24 h尿液樣本和1、5、15年樣本平均值評(píng)估的食鹽攝入量。結(jié)果顯示，相對(duì)于單一基線24 h尿液樣本測(cè)定值，根據(jù)1、5、15年平均值評(píng)估食鹽攝入量時(shí)，分別有49%、50%、48%的患者的24 h尿鈉差異>2 g。因此，采用多個(gè)非連續(xù)性24 h尿液樣本評(píng)估食鹽攝入量的研究方法結(jié)果更為可信。2016年Cook團(tuán)隊(duì)[25]采用多個(gè)非連續(xù)性24 h尿液樣本評(píng)估方法的高血壓預(yù)防試驗(yàn)(trial of hypertension prevention，TOHP)中對(duì)受試者>20年的隨訪研究結(jié)果顯示，食鹽攝入量與心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān)，而非“J”形或“U”形曲線相關(guān)，且這種直接的線性關(guān)系可被延伸至每日3 g食鹽攝入量的水平。上述發(fā)現(xiàn)與在3～12 g范圍內(nèi)的食鹽攝入量與血壓呈直接線性相關(guān)的研究[5，26]結(jié)論一致。

鈉離子MRI(23Na-MRI)可檢測(cè)生物組織中鈉離子濃度及其分布情況，從而為判斷組織的生存能力和細(xì)胞的完整性及其功能提供直接、定量的生物化學(xué)信息。Kopp等[27]研究發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性高血壓患者較正常人的皮膚含鈉量顯著升高，且鈉儲(chǔ)存量隨年齡增長(zhǎng)而增加。這可能為研究食鹽攝入量與血壓、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系提供了新思路。

3 減少人口食鹽攝入量的實(shí)施方法和案例

目前已有充分證據(jù)證明食鹽攝入量減少對(duì)人群健康有益。如何將鹽的攝入量減至WHO建議，在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，人們多食用成品或半成品食物，約80%的食鹽由食品工業(yè)添加。因此，促使所有食品制造商緩慢、持續(xù)地減少食品含鹽量至關(guān)重要。英國(guó)率先推出減鹽計(jì)劃，即在鹽與健康行動(dòng)組織(consensus action on salt and health，CASH)和食品標(biāo)準(zhǔn)局領(lǐng)導(dǎo)下，為>85種食品制定減鹽目標(biāo)，并配套制定獨(dú)立、透明的監(jiān)控計(jì)劃。由于所有食品公司執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)相同，此計(jì)劃也可確保食品行業(yè)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，由減鹽造成的口感下降并不會(huì)損失食品行業(yè)的盈利。自2003—2004年該計(jì)劃啟動(dòng)以來，已取得了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，多數(shù)食品的含鹽量減少了20%～25%[28]。由于含鹽量的減少是逐步、緩慢進(jìn)行的，民眾對(duì)這些變化大多并不知情，在食品行業(yè)并未出現(xiàn)銷量減少的情況下，英國(guó)人均食鹽攝入量已下降15%，這對(duì)預(yù)防高血壓、降低心血管疾病病死率起到了重要作用[29]。

其他發(fā)達(dá)國(guó)家，如澳大利亞、加拿大、美國(guó)均效仿英國(guó)的模式制定了減鹽目標(biāo)。2016年，F(xiàn)DA對(duì)約150種食品制定了非強(qiáng)制減鹽目標(biāo)。倘若這些目標(biāo)達(dá)成，美國(guó)人平均食鹽攝入量在2年內(nèi)可減至每日7.5 g，10年內(nèi)可減至每日6 g。目前，包括南非在內(nèi)的許多國(guó)家還制定了強(qiáng)制減鹽計(jì)劃，利用法律法規(guī)制定減鹽計(jì)劃可能比非強(qiáng)制方式更高效，但是許多國(guó)家復(fù)雜的司法程序可能會(huì)使減鹽行動(dòng)無(wú)法及時(shí)實(shí)施。因此，最佳的方式是鼓勵(lì)民眾自愿減鹽與國(guó)家頒布法律法規(guī)有機(jī)結(jié)合。

在大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，食鹽攝入量過高，且全球>80%的鹽攝入相關(guān)疾病發(fā)生于此類人群，但是這些國(guó)家卻較少采取官方的減鹽措施。民眾自行烹飪食物的飲食習(xí)慣使食鹽加入量多由民眾自己決定，故提高民眾的減鹽意識(shí)對(duì)于發(fā)展中國(guó)家來說更為重要。然而，改變民眾的飲食習(xí)慣是有難度的，通過改變飲食習(xí)慣減少食鹽攝入量需要合理的計(jì)劃方案，且真正產(chǎn)生效果所需要的時(shí)間較長(zhǎng)。

許多國(guó)家和地區(qū)采取的一些獨(dú)具特色的方法值得借鑒。例如中國(guó)北方小學(xué)健康教育課程中將食鹽對(duì)健康的危害和如何減少食鹽攝入量的方法寫入課本，學(xué)生們學(xué)習(xí)后可告知父母，從而提高其家庭的減鹽意識(shí)。有研究[30]納入了28所學(xué)校中279名學(xué)生和553名學(xué)生家長(zhǎng)，多次24 h尿鈉排泄水平測(cè)定結(jié)果顯示，在為期3個(gè)半月的試驗(yàn)中，學(xué)生的每日食鹽攝入量減少了1.9 g，家長(zhǎng)減少了2.9 g。也有地區(qū)用低鈉高鉀鹽來代替普通食鹽，對(duì)中國(guó)臺(tái)灣北部退伍軍人之家的1 981名退伍軍人隨訪31個(gè)月的整群隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，該方法可顯著降低相關(guān)的心血管疾病病死率[31]。

目前已有>70個(gè)國(guó)家開始了減鹽行動(dòng)并采取了許多行之有效的策略，包括設(shè)定減鹽目標(biāo)、改變食鹽配方、改進(jìn)食鹽標(biāo)牌、消費(fèi)者教育和對(duì)高鹽食品增稅，但有部分食品行業(yè)對(duì)政府采取減鹽措施持反對(duì)態(tài)度。食鹽是重要的調(diào)味劑，減少食鹽含量可使口感明顯變差；長(zhǎng)期高鹽攝入會(huì)抑制味覺感受器，導(dǎo)致對(duì)咸食的適應(yīng)，從而增加食物需求；此外，高鹽攝入會(huì)口渴，可使軟飲料和礦泉水的銷量增加。由于上述原因影響了商品的銷量，故部分食品工業(yè)不愿減少食品中的鹽含量。因此，這方面還需要全社會(huì)的共同努力和政府層面的強(qiáng)力推動(dòng)。

4 中國(guó)心血管疾病患者減鹽管理專家共識(shí)

心血管疾病患者減鹽管理的總原則為每日食鹽攝入量≤6 g，包括味精、防腐劑、醬菜、調(diào)味品中的食鹽，提倡食用高鉀低鈉鹽(腎功能不全者慎用)。高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，推薦每日食鹽攝入量<5 g，提倡低鹽飲食，限制或不食用腌制食品；高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈性心臟病患者推薦中度限制鈉鹽，即每日食鹽攝入量≤6 g；心力衰竭患者推薦適當(dāng)限鈉，即每日食鹽攝入量≤3 g(使用利尿劑者可適當(dāng)放寬)[32]。

大量數(shù)據(jù)證明，WHO對(duì)一般人群每日食鹽攝入量應(yīng)<5 g的建議具有科學(xué)性，部分研究得出與之矛盾的結(jié)論可能是由于其方法學(xué)問題、測(cè)量誤差所致。減少食鹽攝入量對(duì)預(yù)防高血壓、降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。中國(guó)的食鹽攝入控制之路道阻且長(zhǎng)，不僅需要政府層面相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)，更有待于民眾減鹽意識(shí)的增強(qiáng)，最終才能提升全民健康水平。