瘙癢相關(guān)量表綜述

劉晨陽(yáng)，林于櫻，朱 威

瘙癢是引起患者強(qiáng)烈搔抓欲望的不愉快感覺，是困擾皮膚病患者的主要問(wèn)題之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。瘙癢作為患者的一種主觀癥狀，如何被醫(yī)生客觀準(zhǔn)確的評(píng)估并進(jìn)行有效的治療一直是皮膚科醫(yī)生所關(guān)心的問(wèn)題。本文就瘙癢相關(guān)的量表及其他可行的評(píng)估手段進(jìn)行綜述。

1 瘙癢強(qiáng)度評(píng)估

1.1 單維瘙癢強(qiáng)度評(píng)價(jià)量表

目前常用的單維瘙癢強(qiáng)度評(píng)價(jià)量表主要有數(shù)值評(píng)定量表（numerical rating scale，NRS）、口述描繪評(píng)分法（verbal rating scale ，VRS）和視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）。這3種瘙癢量表各有利弊：①NRS是將瘙癢的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，患者根據(jù)自身瘙癢的程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表其瘙癢程度。NRS簡(jiǎn)單實(shí)用，具有較高的信效度，是臨床皮膚科醫(yī)生經(jīng)常用來(lái)評(píng)定患者瘙癢程度的量表，尤其適用于中重度斑塊狀銀屑病患者瘙癢嚴(yán)重程度的評(píng)估[1]。②VRS是根據(jù)患者對(duì)自己瘙癢程度的描述來(lái)評(píng)估的，患者容易理解，但評(píng)估不夠精確。該種瘙癢評(píng)估方法不受患者的年齡、性別、種族的影響，應(yīng)用范圍更廣[2]。③ VAS通常是一條水平線，左端代表無(wú)瘙癢，右端代表極重度瘙癢，患者將對(duì)當(dāng)前瘙癢狀態(tài)的感知在線條上做標(biāo)記，以此來(lái)反映瘙癢程度。最終的VAS評(píng)分則是通過(guò)測(cè)量從左端到患者標(biāo)記點(diǎn)的距離來(lái)確定，因此操作相對(duì)繁瑣，且不夠直觀。 Reich等[3]按照(4-7-9)的截止值將VAS進(jìn)行劃分，這種改良后的VAS更為直觀，具有良好的信效度，并且在不同人種之間具有普適性，是目前國(guó)內(nèi)外普遍使用的一種瘙癢強(qiáng)度評(píng)估量表。

1.2 多維瘙癢強(qiáng)度評(píng)價(jià)量表

使用單一的瘙癢強(qiáng)度指標(biāo)來(lái)評(píng)估瘙癢具有一定的局限性，因?yàn)轲W不僅限于它的強(qiáng)度，還包括它的持續(xù)時(shí)間和范圍[4]。目前常用的多維瘙癢強(qiáng)度評(píng)價(jià)量表主要有瘙癢嚴(yán)重程度評(píng)分（itch severity scale，ISS）、四項(xiàng)目瘙癢量表（four-item itch questionnaire，F(xiàn)IIQ）和12項(xiàng)目瘙癢嚴(yán)重程度量表（12-item pruritus severity scale，12-PSS）等。①ISS分為7組（頻率、瘙癢描述、受影響的身體表面積、強(qiáng)度、睡眠效果、情緒影響以及對(duì)性欲或性功能的影響），共24個(gè)問(wèn)題[5]，評(píng)估范圍廣，相對(duì)全面，但評(píng)估用時(shí)較長(zhǎng)，患者配合度較低。目前該量表的丹麥版本已得到初步驗(yàn)證，但其他版本的信效度尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證[6,7]。②FIIQ已完成漢化，僅有4個(gè)條目（瘙癢分布部位、瘙癢嚴(yán)重程度、瘙癢頻率、瘙癢對(duì)睡眠的影響），評(píng)估方便快捷。研究證明，其在尿毒癥患者中的應(yīng)用具有良好的信效度，但是否適用于其他瘙癢人群仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證[8]。③12-PSS的12個(gè)問(wèn)題涵蓋了5個(gè)方面（瘙癢強(qiáng)度、瘙癢程度、瘙癢頻率和持續(xù)時(shí)間、瘙癢對(duì)日?；顒?dòng)和情緒的影響、引起的搔抓程度），它與ISS相比，評(píng)估更為簡(jiǎn)單易行；與FIIQ相比，其涵蓋范圍也更為全面。目前已有研究證實(shí)12-PSS與VAS有顯著的相關(guān)性，具有較高的信效度，有望向臨床進(jìn)一步推廣[9]。

2 搔抓皮損及搔抓活動(dòng)評(píng)估

搔抓是許多瘙癢性皮膚病所共有的表現(xiàn)，患者為了緩解瘙癢癥狀會(huì)進(jìn)行不同程度的搔抓，因而搔抓活動(dòng)及搔抓后所產(chǎn)生的皮損可能是反映瘙癢嚴(yán)重程度的間接標(biāo)志。

2.1 搔抓皮損評(píng)估

目前常用的方法有劃痕癥狀評(píng)分（scratch symptom score，SSS）和癢疹活動(dòng)量表（prurigo activity scale，PAS）。然而，它們并沒(méi)有得到進(jìn)一步驗(yàn)證[10]。雖然劃痕可以看做瘙癢程度的間接反映，但很多情況下并不適用。部分患者為了防止病灶的發(fā)展，盡管有強(qiáng)烈的瘙癢，但仍控制自己不去搔抓[11]。因此，僅通過(guò)搔抓皮損來(lái)反映瘙癢嚴(yán)重程度存在一定的缺陷。

2.2 搔抓活動(dòng)評(píng)估

目前最常用的方法是借助腕動(dòng)描記儀來(lái)評(píng)估搔抓活動(dòng)[12]。腕動(dòng)描記儀通過(guò)檢測(cè)腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)來(lái)反映搔抓活動(dòng)。因?yàn)樗w積小，不連接導(dǎo)線，方便在家庭中使用，所以更容易獲得一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的記錄，便于評(píng)估者縱向研究[13]。然而，如何區(qū)分搔抓活動(dòng)與夜間其他的活動(dòng)仍是困擾評(píng)估者的難題。有學(xué)者利用聚類分析法對(duì)提取搔抓活動(dòng)進(jìn)行分析，結(jié)果表現(xiàn)出高靈敏性和高特應(yīng)性，表明腕動(dòng)描記儀記錄的運(yùn)動(dòng)具有可分性[13,14]。這項(xiàng)研究結(jié)果提示未來(lái)可以開發(fā)一個(gè)活動(dòng)分類器來(lái)區(qū)分搔抓活動(dòng)與其他夜間活動(dòng)，為瘙癢的評(píng)估提供更為客觀的數(shù)據(jù)。

3 瘙癢過(guò)程評(píng)估

患者瘙癢進(jìn)展過(guò)程及治療效果的評(píng)估對(duì)指導(dǎo)醫(yī)生的進(jìn)一步治療非常重要。目前用于瘙癢過(guò)程評(píng)估的量表主要有動(dòng)態(tài)瘙癢評(píng)分（dynamic pruritus score，DPS）、5-D瘙癢量表（5-D'S）和瘙癢患者效益指數(shù)（pruritus-specific patient benefit index，PBI-P）。①DPS要求患者對(duì)他們當(dāng)前的瘙癢水平與既往的瘙癢水平進(jìn)行比較[15]，其對(duì)2周的瘙癢比較具有較高的信效度，但對(duì)于長(zhǎng)達(dá)4周的評(píng)估還需要進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證[16]。②5-D’S由5個(gè)維度組成（瘙癢持續(xù)時(shí)間、程度、方向、殘疾、分布），評(píng)估較為全面[17]。其烏爾都語(yǔ)版的信效度已得到驗(yàn)證，但該研究只入組了慢性腎病4期的患者，具有一定的局限性，其普適性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證[18]。③PBI-P包括兩份問(wèn)卷，分別為患者需要問(wèn)卷(PNQ)和患者受益問(wèn)卷(PBQ)，其信效度已得到驗(yàn)證[19]。PNQ在患者治療前填寫，是患者對(duì)治療需要的評(píng)估。PBQ在患者治療期間或治療后填寫，項(xiàng)目與PNQ相同，是患者對(duì)治療有效性的評(píng)估。最終評(píng)估者結(jié)合兩份量表的得分，可以較準(zhǔn)確地獲得患者對(duì)于瘙癢治療效果的反饋，但操作相對(duì)復(fù)雜[10]。這3種量表的漢化尚未完成，國(guó)內(nèi)是否同樣適用仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 瘙癢精神因素評(píng)估

越來(lái)越多的研究證實(shí)，慢性瘙癢是一種心身性的疾病。因此結(jié)合相關(guān)的精神因素來(lái)評(píng)估瘙癢非常有必要。

4.1 精神因素對(duì)瘙癢的影響

4.1.1 抑郁量表 臨床目前常用的抑郁量表有醫(yī)院焦慮和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[20]、貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）[21]和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HDRS）[22]。 ① HADS 為患者自評(píng)量表，使用較為簡(jiǎn)單方便，其14個(gè)條目分成抑郁（7個(gè)條目）和焦慮（7個(gè)條目）兩個(gè)方面，可以進(jìn)行焦慮、抑郁的篩選檢查，因此對(duì)于無(wú)法判斷其抑郁或焦慮情況的患者同樣適用。②BDI也是患者自評(píng)量表，而BDI的局限在于對(duì)于某些患有軀體疾病的患者（如特應(yīng)性皮炎患者）的評(píng)估，為避免得到過(guò)高的抑郁評(píng)分，BDI的21個(gè)問(wèn)題中只有前13項(xiàng)關(guān)于抑郁癥的認(rèn)知和情感癥狀的項(xiàng)目能夠使用[11]。③HDRS則需要由兩名評(píng)估者分別獨(dú)立評(píng)分，工作量相對(duì)較大，但更為精確。HDRS最主要的缺陷是對(duì)于抑郁癥與焦慮癥不能較好地進(jìn)行鑒別，故對(duì)于無(wú)法判斷其抑郁或焦慮情況的患者不推薦使用。因此，通過(guò)3種抑郁量表的比較，HADS因其簡(jiǎn)單方便、篩選全面等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。

4.1.2 睡眠量表 已有研究證實(shí)特應(yīng)性皮炎患者的睡眠時(shí)間和質(zhì)量明顯下降。因此，測(cè)量睡眠問(wèn)題可能間接幫助瘙癢的評(píng)估[23]。目前常用的睡眠量表有斯坦福睡眠量表（stanford sleepiness scale，SSS）[24]、埃普沃思睡眠量表（epworth sleepiness scale，ESS）[25]和阿森斯失眠量表（athens insomnia scale，AIS）[26]。這些量表在慢性瘙癢患者中的可行性尚沒(méi)有得到嚴(yán)格的驗(yàn)證，很難推薦哪一種量表更適合應(yīng)用于臨床試驗(yàn)。

4.2 瘙癢對(duì)生活質(zhì)量的影響

慢性瘙癢大大影響患者的生活質(zhì)量[27]，不僅體現(xiàn)在患者本身的軀體感受，還有更深層次的心理方面的影響。目前常用的生活質(zhì)量評(píng)估量表主要是生活質(zhì)量量表（dermatology life quality index，DQLI）、瘙癢生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（itchy quality of life，ItchyQoL）和健康調(diào)查簡(jiǎn)表[the MOS item short from health survey，cocial functioning-36，（SF-36）]。①已證實(shí)DQLI對(duì)皮膚病所致的瘙癢具有普適性[28]，然而，對(duì)于非皮膚病的瘙癢疾?。ㄈ缒懼责W），DLQI可能并不適用[29]。②ItchyQoL是另一種常用的量表，它與DLQI相比最大的優(yōu)勢(shì)在于它不考慮潛在的疾病[30]。包括癥狀、功能和情緒3個(gè)維度，較全面的評(píng)估了瘙癢對(duì)患者生活質(zhì)量的影響情況，但目前只有英語(yǔ)和德語(yǔ)兩個(gè)版本[31]，中文版還有待進(jìn)一步開發(fā)。③目前常用的中文版的相關(guān)量表是SF-36，該量表的漢化已經(jīng)完成，并驗(yàn)證了其信效度，使其成為方便中國(guó)醫(yī)生使用的評(píng)估工具[32]。

5 新型瘙癢評(píng)估工具

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及智能手機(jī)的普及，ItchApp應(yīng)運(yùn)而生[33]。ItchApp是一款為Android智能手機(jī)開發(fā)的瘙癢評(píng)估軟件，研究顯示，該軟件的用戶滿意度和依從性均很高。但目前，ItchApp僅有德語(yǔ)和英語(yǔ)兩種版本，且只有德語(yǔ)版是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的，適用于中國(guó)人群的中文版本還有待開發(fā)和驗(yàn)證。另一種依托于新技術(shù)的客觀評(píng)估方式可能是功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）[34]。迄今為止，已經(jīng)進(jìn)行了各種fMRI研究，然而尚未得出在神經(jīng)水平上的急慢性瘙癢的統(tǒng)一的特異性編碼模式。它的出現(xiàn)為評(píng)估瘙癢提供了新思路，是客觀評(píng)估瘙癢的新開端。

6 結(jié)語(yǔ)

各種瘙癢相關(guān)評(píng)估量表和評(píng)估工具是幫助臨床皮膚科醫(yī)生評(píng)估瘙癢、指導(dǎo)診療、長(zhǎng)期隨診的有力工具。臨床工作中，皮膚科醫(yī)生要善于運(yùn)用這些工具，以期更全面的了解患者瘙癢情況。