皮秒激光的臨床應(yīng)用進(jìn)展

李 曼，黃 英，朱 威

自80年代Q開關(guān)應(yīng)用于Nd∶YAG激光器起，脈沖持續(xù)時間為納秒（10-9s）級的調(diào)Q激光已廣泛應(yīng)用于色素性皮膚病、血管性皮膚病、除皺嫩膚等治療，以選擇性光熱作用為理論基礎(chǔ)，通過激光選擇性的破壞靶色基，而對周圍正常組織損傷極小達(dá)到治療目的。但因其治療后易出現(xiàn)色素沉著、色素減退、復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[1]，且有部分色素性疾病患者出現(xiàn)治療抵抗現(xiàn)象而限制了其應(yīng)用[2]。

2012年，脈寬為皮秒（10-12s）級的皮秒激光技術(shù)通過美國食物藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，批準(zhǔn)用于文身和痤瘡瘢痕等皮膚病的治療[3]。傳統(tǒng)的納秒級Q開關(guān)激光作用原理主要是選擇性光熱作用，通過熱效應(yīng)作用于表皮及真皮中的黑素等靶點，使其在瞬間吸收高能量后迅速受熱爆破碎裂成碎片，隨后被吞噬細(xì)胞吞噬并排出體外。與傳統(tǒng)納秒激光不同，皮秒激光的原理除光熱作用外還有光機(jī)械作用[4]，即當(dāng)皮秒激光作用于靶組織時，若能量密度超過一定閾值，光機(jī)械波會產(chǎn)生機(jī)械作用力導(dǎo)致靶組織碎化，使之形成更小的微細(xì)顆粒狀態(tài)，從而更有利于其被吞噬細(xì)胞清除。當(dāng)高能脈沖激光的脈寬小于熱傳導(dǎo)時間時，靶組織將瞬間氣化，從而明顯減少對周邊組織的熱損傷。相比于傳統(tǒng)納秒激光，其脈寬更短，峰值功率更高，達(dá)到相同治療效果所需的能量更低，對周圍組織的熱損傷更小，因此可明顯減少治療次數(shù)及不良反應(yīng)[5]。

由于皮秒激光具有療效顯著、治療次數(shù)少、不良反應(yīng)小、停工期短等優(yōu)點，現(xiàn)已應(yīng)用于多種皮膚病的治療，包括文身、色素性皮膚病、光老化和痤瘡瘢痕等[3]。皮秒激光的出現(xiàn)為多種皮膚病的無創(chuàng)治療提供了一個新選擇，在國外臨床治療中已廣泛應(yīng)用。本文就皮秒激光在皮膚美容領(lǐng)域的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 文身

目前，調(diào)Q激光是去除文身的最主要方法，其原理即通過色素顆粒對特定波長激光的選擇性光熱作用，形成細(xì)小顆?；蛩槠蟊惑w內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬。但仍存在一些限制，例如在去除文身時需按照其顏色選擇不同波長，調(diào)Q激光對去除黑色和深藍(lán)色文身有良好療效，而對于色彩豐富、色素成分復(fù)雜的文身效果較差，且有些顏色并無特定波長。皮秒激光的出現(xiàn)為難治性文身提供了更為安全有效的新選擇，其照射后通過光機(jī)械作用產(chǎn)生更加細(xì)小的顆粒，易被巨噬細(xì)胞吞噬清除，因此色素清除率更高。

多個臨床試驗證明皮秒激光治療文身的療效明顯優(yōu)于納秒激光。Herd等[6]在豚鼠實驗中對比了波長795 nm鈦、藍(lán)寶石皮秒激光（500 ps）和752 nm調(diào)Q翠綠寶石激光在去除黑色文身的效果。結(jié)果表明，皮秒激光療效明顯優(yōu)于納秒激光，且不良反應(yīng)較小。Ross等[7]對16例患者采用脈寬35 ps和10 ns的Nd∶YAG激光治療黑色文身，結(jié)果顯示，相同能量下12例患者皮秒激光治療區(qū)域效果明顯優(yōu)于納秒激光。Izikson等[8]在約克豬上進(jìn)行實驗，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)使用758 nm翠綠寶石皮秒激光（500 ps）單次治療后，炭黑色文身的清除效果優(yōu)于755 nm調(diào)Q翠綠寶石納秒激光（30～50 ns）。Pinto等[9]對21例患者30處黑色文身分別使用1064 nmNd∶YAG皮秒激光（450 ps）和納秒激光（5 ns）進(jìn)行治療，結(jié)果顯示兩組清除率無明顯差異，而皮秒激光治療的患者疼痛評分為（3.8±1.0）分，明顯低于納秒激光組的（7.9±1.0）分。

對于色彩鮮艷的文身，皮秒激光也有良好的治療效果。Brauer等[10]使用755nm翠綠寶石激光（750～900 ps）治療12處藍(lán)色和（或）綠色文身，所有患者在1～2次治療后達(dá)75%以上的清除率，疼痛評分平均為1.08分（10分量表），8%患者術(shù)后出現(xiàn)短暫水皰。Alabdulrazzaq等[11]對6例黃色文身的患者使用532 nmNd∶YAG皮秒激光（450～500 ps）進(jìn)行治療，其中1例患者1次治療后文身即完全清除， 2～4次治療后所有患者均達(dá)到75%的清除率?；颊咛弁丛u分平均1.3分，所有患者均有局部水腫、紅斑、疼痛，其中3例患者出現(xiàn)水皰，1例患者出現(xiàn)短暫的色素減退。Bernstein等[12]使用532 nm/1064 nmNd∶YAG皮秒激光（350～450 ps），對21例患者共31處不同顏色的文身進(jìn)行治療，平均治療6.5次后清除率達(dá)79%，其中黑色和紫色文身對1064 nm皮秒激光療效最佳，黃色和紅色文身采用532 nm皮秒激光治療7次后達(dá)到最佳清除率，分別為85%和80%。所有患者術(shù)后均有局部水腫、紅斑，3處黑色文身出現(xiàn)色素沉著，紅色和黃色文身各有1處出現(xiàn)色素減退。Friedman[13]采用532 nm皮秒激光對1例Fitzpatrick皮膚分型為Ⅵ型患者的紅色及黑色文身進(jìn)行治療，3次治療后文身清除率分別為90%和70%，治療后出現(xiàn)短暫水腫、紅斑，但無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

皮秒激光治療文身時出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)可通過結(jié)合其他類型激光所緩解。Au等[14]研究結(jié)果顯示，單獨(dú)用755 nm皮秒激光治療81例文身患者中有26例治療后出現(xiàn)水皰，而20例采用皮秒激光聯(lián)合剝脫性CO2激光治療的患者未出現(xiàn)水皰等不良反應(yīng)。

2 色素性疾病

色素性疾病是一類臨床常見的皮膚病，包括：色素痣、太田痣、雀斑、黃褐斑、牛奶咖啡斑、炎癥后色素沉著等，因其影響外觀常給患者的生活、社交及工作造成困擾，甚至誘發(fā)負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。目前，調(diào)Q激光是治療色素類疾病的主要手段，但其存在治療后色素沉著及瘢痕形成的風(fēng)險。皮秒激光因其在文身清除上取得的良好效果，逐漸被應(yīng)用于色素性疾病的治療。皮秒激光不僅可以提高色素性疾病的治療效果，尤其是對納秒激光治療無效的患者，且具有治療周期短、不良反應(yīng)輕微等優(yōu)勢。

已有多項研究表明，皮秒激光治療色素性疾病的療效及不良反應(yīng)均優(yōu)于納秒激光。Levin等[15]在一項回顧性研究中比較了755 nm皮秒激光（750～900 ps）、694 nmQ開關(guān)紅寶石激光和532/1064 nmQ開關(guān)Nd∶YAG納秒激光（5 ns）對17例膚色較深患者色素性疾病的治療效果。結(jié)果顯示，對于FIzpatrick分型為Ⅲ～Ⅵ型患者，皮秒激光對太田痣的療效優(yōu)于694 nm Q開關(guān)紅寶石激光和532/1064 nmQ開關(guān)Nd∶YAG納秒激光（5 ns），其他色素性疾病如炎癥后色素沉著、曬斑、咖啡牛奶斑、貝克爾痣、先天性色素痣、真皮黑素細(xì)胞增多癥、伊藤痣等疾病3種治療方法療效無顯著差異。而皮秒激光的不良反應(yīng)則明顯少于另2種治療方法，其視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）為1.53分，低于納秒激光的2.54分。皮秒激光的不良反應(yīng)均為暫時的，而16%納秒激光治療的患者出現(xiàn)了永久性色素沉著。

對于Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ～Ⅳ型的亞洲患者，皮秒激光在治療色素性皮膚病的優(yōu)勢已在多項研究中得到證實。Chan等[3]將755nm翠綠寶石皮秒激光用于太田痣、牛奶咖啡斑、雀斑、貝克爾痣等疾病的治療，結(jié)果顯示所有患者均有不同程度改善，46%患者達(dá)50%以上的清除率。其中，太田痣的療效最佳，所有患者清除率均達(dá)50%以上，其次是牛奶咖啡斑，40%患者清除率達(dá)50%以上。治療后不良反應(yīng)包括輕度的局部紅斑、水腫、疼痛、結(jié)痂，均在1周內(nèi)緩解。因此作者認(rèn)為，皮秒激光治療色素性疾病安全有效，尤其是太田痣，不僅效果優(yōu)于納秒激光，治療次數(shù)和不良反應(yīng)也均較納秒激光少。Yu等[16]比較了755 nm皮秒激光（750 ps）和納秒激光（70 ns）治療獲得性雙側(cè)太田痣樣斑的效果，結(jié)果顯示皮秒激光治療側(cè)清除率及患者滿意度均明顯優(yōu)于納秒激光，且疼痛及色素沉著等不良反應(yīng)也少于納秒激光。Lee等[17]對3例調(diào)Q激光治療無效的黃褐斑及炎癥后色素沉著患者采用皮秒激光治療，其中2例達(dá)50%以上改善，1例達(dá)25%～50%改善，治療后均未觀察到明顯不良反應(yīng)。

Alegre-Sanchez等[18]將755 nm翠綠寶石皮秒激光（550～750 ps）用于更多色素類疾病的治療，包括日光性黑子、淤積性皮炎、太田痣、炎癥后色素沉著等色素性皮膚病及疣、表皮痣、脂溢性角化、汗孔角化癥等表皮隆起性病變，結(jié)果顯示兩類疾病平均清除率分別為61%和67%，患者滿意度為91%。少數(shù)患者治療后出現(xiàn)輕度水皰，均于2～5 d內(nèi)消退。因此，認(rèn)為皮秒激光不僅可用于治療色素性疾病，對于隆起性病變同樣具有良好效果。

在治療黃褐斑方面，夏栩瓊等[2]及孫慧等[19]的研究均表明，皮秒激光是一種安全有效、復(fù)發(fā)率低的治療方法。使用755 nm翠綠寶石皮秒激光（550 ps）治療2～5次后黃褐斑面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（melasma area severity index，MASI）下降47.22%，所有患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

DiGiorgio等[20]報告了首例使用翠綠寶石皮秒激光治療銀中毒所致的藍(lán)灰色皮膚異常，取得了良好效果。Rodrigues和Bekhor[21]對長期服用米諾環(huán)素所致色素沉著的白種人患者進(jìn)行激光治療，結(jié)果顯示755 nm皮秒激光治療1次后即明顯改善，治療2次后基本清除，療效明顯優(yōu)于納秒激光。

3 光老化

皮膚光老化的組織病理學(xué)特點是真皮乳頭和真皮中層彈性纖維的變性和堆積，同時伴有膠原纖維網(wǎng)中膠原蛋白合成減少以及結(jié)構(gòu)改變，這些變化所引起的臨床表現(xiàn)包括細(xì)紋和皺紋出現(xiàn)、皮膚松弛、膚色暗黃、血管擴(kuò)張和膚質(zhì)下降等。皮秒激光特有的蜂巢模式通過衍射透鏡排列，將能量重新分配并聚集于透鏡中央，形成由低能量區(qū)域包圍的高能量區(qū)，刺激真皮膠原纖維再生。

Weiss等[22]在一項前瞻性研究中使用755nm翠綠寶石皮秒激光（750 ps）蜂巢模式對40例患者口周及眼周皺紋進(jìn)行治療，隨訪6個月后患者平均Fitzpatrick皺紋評分由治療前的5.48分下降為3.47分，且皮膚質(zhì)地及色澤也明顯改善，90%患者對治療表示滿意或非常滿意，未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。皮膚活檢組織病理結(jié)果顯示，治療后1個月可見基底層輕度空泡化，正常膠原結(jié)構(gòu)體積及密度增加，伴輕度血管周圍炎性浸潤，3個月后可見真皮膠原纖維呈逐漸增加的趨勢，6個月后可見真皮膠原顯著增加，組織病理學(xué)結(jié)果與外觀改變相符。因此認(rèn)為皮秒激光治療面部皺紋及光老化安全、有效。

Wu等[23]使用755 nm翠綠寶石激光蜂巢模式治療20例患者胸前區(qū)皮膚光老化，在治療1個月后觀察到皮膚色素異常、質(zhì)地、脂溢性角化均有顯著改善，而細(xì)紋和紅斑無明顯改善，其中14例患者表示滿意。在治療參數(shù)的選擇上仍需進(jìn)一步研究。Dierickx[24]在一項長期臨床研究中比較了使用皮秒激光不同脈沖數(shù)治療皺紋的療效。標(biāo)準(zhǔn)脈沖為全臉5 000～6 000個脈沖，患者左側(cè)及右側(cè)面部分別隨機(jī)采用標(biāo)準(zhǔn)脈沖數(shù)[平均為（3 301±155）個脈沖]和1.7倍的高脈沖數(shù)[平均為（5 867±500）個脈沖]進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者雙側(cè)面部治療后均較治療前有明顯改善，但兩組間比較并無明顯差異，同時高脈沖治療未見增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 痤瘡瘢痕

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，多發(fā)生于青春期人群，約95%痤瘡患者會出現(xiàn)不同程度的痤瘡瘢痕，其不僅影響患者外觀，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的心理問題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

Brauer等[25]首次報告使用755 nm翠綠寶石皮秒激光（750 ps）蜂巢模式治療面部痤瘡瘢痕，三維圖像分析結(jié)果顯示平均改善率為24.3%，同時瘢痕周圍色素沉著及皮膚質(zhì)地也有所改善。組織病理學(xué)檢查見真皮彈性纖維密度及長度增加，膠原蛋白Ⅲ及黏蛋白沉積也有增加?；颊咛弁丛u分為2.83分（10分量表），治療后無嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此認(rèn)為皮秒激光能有效改善面部痤瘡瘢痕。Haimovic等[26]將755 nm翠綠寶石皮秒激光（750～850 ps）蜂巢模式用于Fitzpatrick皮膚分型為Ⅳ～Ⅵ型患者的面部痤瘡瘢痕、色素性皮膚病及膨脹紋等疾病的治療，結(jié)果顯示所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此認(rèn)為皮秒激光治療深膚色患者痤瘡瘢痕安全、有效。

Bernstein等[27]比較了1064 nm和532 nmNd∶YAG皮秒激光治療面部痤瘡瘢痕的療效，81%患者較治療前有所改善，85%患者表示滿意或非常滿意，除短暫的水腫、紅斑及瘀點外，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。而2種波長激光在治療效果及不良反應(yīng)方面均無明顯差異。

5 總結(jié)

皮秒激光是一種安全、有效的新型皮膚科治療手段，用于治療文身、色素性皮膚病、皮膚光老化、痤瘡瘢痕等疾病均有顯著療效，且具有治療周期短、疼痛較輕、不良反應(yīng)輕微、停工期短等優(yōu)點，特別是對于膚色較深的亞洲人（Fitzpatrick皮膚類型Ⅲ～Ⅴ型），與傳統(tǒng)納秒激光相比炎癥后色素沉著發(fā)生率顯著降低，但由于目前皮秒激光在國內(nèi)皮膚科領(lǐng)域應(yīng)用尚處于初始階段，在參數(shù)設(shè)置方面仍有待進(jìn)一步研究，以取得更佳療效。