老年慢性腎臟病患者營養(yǎng)管理

陳 靖 張 倩

老年慢性腎臟病(CKD)患者營養(yǎng)管理的特點(diǎn)

老年CKD患者因味覺障礙、吞咽困難及胃腸道消化功能紊亂等各種生理機(jī)能顯著減退，導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入減少；由于尿毒癥毒素蓄積、炎癥狀態(tài)、容量負(fù)荷以及代謝紊亂(如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝性酸中毒、生長激素抵抗、性腺功能減退、胰高血糖素升高等)導(dǎo)致分解代謝因素增加；且多合并高血壓、糖尿病、心血管疾病等多種并發(fā)癥，因此，與年輕CKD患者相比，老年CKD患者蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均顯著升高。骨骼肌減少是PEW的中心環(huán)節(jié)，本課題組研究發(fā)現(xiàn)，與同社區(qū)年齡、性別匹配的健康人群對比，血透患者表現(xiàn)為較低水平的肌肉量及脂肪量儲備。而且骨骼肌的萎縮，可先于血清學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)，提示單純的血清學(xué)指標(biāo)不足以早期發(fā)現(xiàn)潛在患者。更值得注意的是，PEW可造成患者的生活質(zhì)量下降、多系統(tǒng)功能紊亂、住院率和死亡率顯著增高。因此，無論是國際指南還是國內(nèi)專家共識，均推薦對CKD患者相關(guān)營養(yǎng)參數(shù)進(jìn)行早期監(jiān)測和隨訪，綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

對于CKD G3b～5期的患者[腎小球?yàn)V過率(GFR)<45 ml/(min·1.73m2)]，2001年KDOQI國際營養(yǎng)指南建議蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8 g/(kg·d)。低蛋白飲食可延緩CKD的進(jìn)展，但老年CKD 患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，建議對老年CKD患者實(shí)施低蛋白飲食前應(yīng)進(jìn)行充分的營養(yǎng)評估，最好通過密切監(jiān)測老年人的腎功能和肌肉萎縮狀態(tài)來個體化蛋白質(zhì)攝入量。同時，補(bǔ)充α酮酸制劑有助于糾正CKD患者的營養(yǎng)不良狀況，從而改善患者預(yù)后。對于透析患者，指南建議使用更高的蛋白質(zhì)攝入量[> 1.2 g/(kg·d)]，但目前仍有待進(jìn)一步明確。老年人的能量需求較低，部分原因是由于瘦體重減少和體力活動減少。大多腎臟營養(yǎng)指南都沒有特別區(qū)分老年人的對能量的需求， KDOQI營養(yǎng)指南推薦<60歲的患者應(yīng)該達(dá)到35 kcal/(kg·d)，對于≥60歲的患者，能量攝入量可減少到30～35 kcal/(kg·d)。實(shí)際上，老年CKD患者的臨床表現(xiàn)具有較大的異質(zhì)性，針對某位患者，完全遵循指南可能并不合適。相較于以疾病為導(dǎo)向的傳統(tǒng)治療方式，以老年患者個體為中心的治療模型值得我們進(jìn)一步探索。

華山醫(yī)院營養(yǎng)管理經(jīng)驗(yàn)分享

2005年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腎病科組建了腎病臨床營養(yǎng)支持小組，由腎臟科醫(yī)師、腎病專職營養(yǎng)師、營養(yǎng)護(hù)士組成，開設(shè)了CKD營養(yǎng)管理專病門診，采用宣傳冊、食物模具、視頻及小講課等多種形式進(jìn)行患者宣教。鑒于傳統(tǒng)宣教模式的局限性，2016年我們利用新媒體，結(jié)合以往工作經(jīng)驗(yàn)，原創(chuàng)制作了國內(nèi)首部 “腎病營養(yǎng)課堂”科普微電影，共8集，每集5～10 min，所有演職人員均為華山醫(yī)院員工。電影以“隔壁老王”為主人公，從“有一天他體檢查出CKD”為主線，通過主人公在一日三餐上遇到的種種問題，形式生動地傳授CKD患者和老年腎功能減退者普遍關(guān)心的營養(yǎng)知識。內(nèi)容涵蓋：CKD簡介、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、食品交換份、豆類制品選擇、麥淀粉飲食、低鹽飲食、限磷飲食、高鉀血癥飲食、高尿酸血癥飲食、糖尿病合并腎病飲食等。影片中不僅有醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師的語言宣教，還演繹了很多烹飪操作，便于患者實(shí)際運(yùn)用。2016年10月該微電影在上海市科學(xué)技術(shù)委員會科普云平臺首發(fā)， 2017年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院微信公眾號(https://mp.weixin.qq.com/s/sEdQplMXrTG8WUrvo9PmzQ)分三次進(jìn)行發(fā)布，同期在騰訊視頻網(wǎng)站(https://v.qq.com/x/page/o0533ztx5ze.html)發(fā)布。截止2019-06-10，該視頻累積點(diǎn)擊量已達(dá)到10萬次以上。2019年5月“腎病營養(yǎng)課堂”科普微電影DVD也在復(fù)旦大學(xué)電子音像出版社出版發(fā)行。微電影發(fā)布后獲得廣大患者、患者家屬和醫(yī)務(wù)工作人員的一致好評。

此外，血液透析(HD)營養(yǎng)管理長期以來一直被忽視，而HD患者又以老年人居多。早在20年前就有研究發(fā)現(xiàn)，與高血壓、高血脂等傳統(tǒng)危險因素相比，營養(yǎng)不良是透析患者死亡的最強(qiáng)預(yù)測因子，故2001年KDOQI國際營養(yǎng)指南明確推薦，HD患者每日蛋白攝入量需達(dá)到1.2 g/(kg·d)以上。目前國內(nèi)大多數(shù)新進(jìn)透析患者因擔(dān)憂營養(yǎng)不良而開放飲食，但缺乏營養(yǎng)師的指導(dǎo)，致使飲食搭配不合理，最終仍然導(dǎo)致營養(yǎng)紊亂、充血性心力衰竭、高磷血癥、高脂血癥、胰島素抵抗、殘腎功能喪失等諸多并發(fā)癥。其實(shí)，近年來透析患者營養(yǎng)不良的概念已經(jīng)從蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(PEM)改變?yōu)镻EW，不再是簡單 “吃”的問題，而是與炎癥、酸中毒、代謝紊亂等很多因素有關(guān)。故2013年華山醫(yī)院專門成立了HD臨床營養(yǎng)支持小組，建立了ADIME管理流程，即營養(yǎng)檢測(Assessment)、營養(yǎng)診斷(Diagnosis)、營養(yǎng)干預(yù)(Intervention)、營養(yǎng)監(jiān)測和評估(Monitoring and Evaluation)，由HD醫(yī)師、營養(yǎng)師和營養(yǎng)護(hù)士共同負(fù)責(zé)，開設(shè)HD營養(yǎng)門診，針對每位患者建立營養(yǎng)檔案，定期隨訪，根據(jù)患者臨床問題，如容量負(fù)荷異常、代謝紊亂、鈣磷紊亂等，制定個性化營養(yǎng)處方，從鼓勵透析患者多吃，轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)患者吃的適量和正確。

以高磷血癥的管理為例，這是當(dāng)前HD中心最常見的并發(fā)癥之一。我們通過隊列研究發(fā)現(xiàn)在有殘腎功能的HD患者中，性別和GFR是決定血磷水平的獨(dú)立因素；而對于無殘腎功能的患者，血PTH、成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)及每日蛋白質(zhì)攝入量是決定血磷的獨(dú)立因素。以往流行病學(xué)研究也顯示血透患者蛋白攝入量與血磷水平呈正相關(guān)，蛋白攝入超過0.9 g/(kg·d)，高磷血癥幾乎無法避免。但是，HD患者蛋白攝入量過低則與死亡風(fēng)險增高密切相關(guān)，維持蛋白攝入在0.9～1.3 g/(kg·d)之間對患者生存率無顯著影響。那么，在HD患者中我們究竟應(yīng)該如何飲食，既可以避免營養(yǎng)不良又不會導(dǎo)致血磷過高？為此，本單位開展了一項前瞻性自身對照研究，觀察短期限蛋白飲食[0.8 g/(kg·d)]+α酮酸(063 g/片，12片/d)治療[相當(dāng)于1.0 g/(kg·d)蛋白質(zhì)攝入量]聯(lián)合限磷飲食(600 mg/d)對<60歲以下HD患者難治性高磷血癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種飲食治療方案可以維持患者營養(yǎng)平衡，同時快速糾正高磷血癥。隨后，我們開展了為期2年的前瞻性隊列研究，觀察平均年齡60歲左右HD患者蛋白攝入量為 1.3 g/(kg·d)和1.0 g/(kg·d)兩組預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)蛋白攝入量1.0 g/(kg·d)組不僅能夠保證HD患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，而且可以更有效地改善高磷血癥和酸中毒。然而，這種營養(yǎng)治療方案是否適合更高齡的透析患者有待進(jìn)一步研究。

總之，營養(yǎng)管理應(yīng)貫穿于CKD全程，鑒于患者個體差異，尤其是老年人具有器官功能普遍衰退、多病共存、修復(fù)能力減弱等特點(diǎn)，最佳的營養(yǎng)管理方案應(yīng)該與患者其他臨床治療相匹配，從整體角度考慮，權(quán)衡利弊，以改善患者的臨床預(yù)后為最終目標(biāo)。