老年終末期腎病治療的選擇：透析還是保守

趙衛(wèi)紅 柏 云 裴小華

隨著健康水平的提高和人口老齡化的來(lái)臨，終末期腎病(ESRD)的老年人群急劇上升。2011年歐洲患者開(kāi)始透析的中位數(shù)年齡是66.5歲，我國(guó)流行學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)透析人口中增長(zhǎng)最快的是老年人，然而，透析能否改善老年ESRD患者的生活質(zhì)量和存活率存在一定爭(zhēng)論。本文擬對(duì)老年ESRD患者是否需要選擇透析治療談?wù)勛约旱恼J(rèn)識(shí)和體會(huì)。

估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)是導(dǎo)入透析的關(guān)鍵指標(biāo)，但需合理把握

透析時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。以往臨床上通常把eGFR<10～15 ml/(min·1.73 m2)作為老年慢性腎臟病(CKD)患者開(kāi)始透析的標(biāo)準(zhǔn)。但近年的研究提示過(guò)早地導(dǎo)入透析，尤其是老年人，不但增加了醫(yī)療支出，卻并沒(méi)有延長(zhǎng)患者的壽命、提高生活質(zhì)量。本人的體會(huì)是，老年患者導(dǎo)入透析應(yīng)有計(jì)劃、因人、適時(shí)而行。如果患者eGFR>10 ml/(min·1.73m2)伴明顯癥狀，應(yīng)盡快明確病因，必要時(shí)透析；eGFR<10 ml/(min·1.73m2)，無(wú)或輕微癥狀，可提前準(zhǔn)備，適時(shí)透析；eGFR<10 ml/(min·1.73m2)伴嚴(yán)重癥狀，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，積極透析。

高齡是透析與否的重要因素，但不是唯一要素

隨著血液凈化技術(shù)的提高和認(rèn)識(shí)的深入，相關(guān)設(shè)備和管理不斷完善和優(yōu)化，>75歲的高齡維持性透析患者日漸增多。透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(DOPPS)顯示，各國(guó)>75歲患者透析的平均生存期是1.6年～5.4年；與<75歲患者比較，盡管高齡患者維持性血液透析后體力指數(shù)降低，但精神評(píng)分結(jié)果無(wú)明顯差異。HEMO研究表明，增加老年透析患者的充分性，控制貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥能更好的維持老年患者的生活質(zhì)量。因此，僅因?yàn)楦啐g就將血液透析治療排除在外是不科學(xué)的。對(duì)于腎功能進(jìn)展伴有相應(yīng)癥狀的患者，即使高齡，如果一般狀態(tài)耐受、無(wú)嚴(yán)重合并癥，我們?nèi)詰?yīng)積極為其透析治療創(chuàng)造條件。

綜合評(píng)估是老年ESRD患者各項(xiàng)治療的前提

老年ESRD患者的綜合評(píng)估應(yīng)包括認(rèn)知功能、衰弱、合并癥、營(yíng)養(yǎng)、功能狀況和心理社會(huì)因素。(1)衰弱評(píng)估：2001年美國(guó)Fried的五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和2005年的改良Fried標(biāo)準(zhǔn)均可，后者更簡(jiǎn)單。(2)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：主觀整體評(píng)估法(SGA)進(jìn)行初步營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，并結(jié)合血清白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、血清肌酐/體表面積和標(biāo)準(zhǔn)化氮表現(xiàn)率相當(dāng)?shù)鞍?nPNA)等指標(biāo)。(3)功能狀態(tài)評(píng)估：自我評(píng)定量表(日常生活能力量表、健康調(diào)查簡(jiǎn)表等)和現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試(蹲起試驗(yàn)、步速測(cè)量、6分鐘步行實(shí)驗(yàn))。(4)認(rèn)知功能評(píng)估：蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA量表)。(5)合并癥：Charlson共病指數(shù)(CCI)是目前最常用的老年共病評(píng)估工具。(6)心理社會(huì)因素：患者及其家屬的個(gè)人意愿，家庭經(jīng)濟(jì)情況等具體情況。

死亡進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可有效提高透析的適用性

通過(guò)可視化工具預(yù)測(cè)腎功能衰竭的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，以直接明了的方法告知患者及其家屬，有助于醫(yī)患共同決策。如果死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先選擇腎臟保護(hù)治療和支持治療；如果CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高，死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者除腎臟保護(hù)治療外，可作透析前考慮；CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)低的患者應(yīng)加強(qiáng)腎臟保護(hù)治療(圖1)。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于老年ESRD患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)和ESRD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)變化的，這需要醫(yī)患正確和合理的看待和選擇。

一體化治療是綜合治療的基礎(chǔ)

無(wú)論是選擇透析還是保守治療，一體化的治療和管理對(duì)于高齡患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間應(yīng)是綜合治療的基石。持續(xù)全方位的醫(yī)療管理包括容量控制、糾正電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂、血壓控制、糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)、改善睡眠狀態(tài)，軀體癥狀疼痛的緩解，提供適當(dāng)?shù)墓孟⒅委熀腿宋年P(guān)懷等。

綜上，老年ESRD患者是否需要透析治療，我們需要綜合考慮患者的全身狀態(tài)、合并癥、預(yù)期壽命，最終醫(yī)患共同決策。年齡和eGFR并不是決定透析與否的唯一因素。