針灸輔助生殖功能的國內(nèi)研究進展

陳瀅如,李春華,趙丹

針灸輔助生殖功能的國內(nèi)研究進展

陳瀅如1,李春華2,趙丹3

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100700;2.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院,北京 100073;3.上海氣功研究所,上海 200030)

計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫中2007年1月至2018年5月國內(nèi)中文科技期刊發(fā)表的針灸在輔助生殖領(lǐng)域應(yīng)用的文獻。分析發(fā)現(xiàn)針灸療法在改善卵子質(zhì)量、降低OHSS發(fā)生率、提高胚胎移植臨床受孕率、改善子宮容受性方面具有積極作用;但相關(guān)機制研究有待深入;設(shè)計嚴謹、大樣本高質(zhì)量的臨床研究亟待開展,為針灸進一步在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用提供有力證據(jù)。

針灸療法;輔助生殖;不育,女性;不孕癥;綜述

目前臨床上以體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)為代表的輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)為眾多不孕患者及家庭帶來福音[1],但卵巢反應(yīng)低下、胚泡著床障礙等瓶頸問題依然突出,使得IVF-ET抱嬰率(take baby homerate, TBHR)在20%～30%徘徊不前[2]。因此如何提高IVF-ET的成功率成為研究的關(guān)注點。近些年補充替代醫(yī)學(xué)尤其是針灸在西方國家逐步得到重視[3],歐洲的一項研究表明針灸在國外的認可度較以往有很大的提升[4]。在歐美部分國家,針灸在生殖醫(yī)學(xué)中的研究也正在蓬勃開展[5]。國內(nèi)針灸在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用研究現(xiàn)狀如何呢?本文將對國內(nèi)近10年的現(xiàn)狀做一介紹和分析,以期為國內(nèi)針灸研究者提供借鑒和參考。

1 文獻檢索

計算機檢索,以針刺/針灸+輔助生殖/試管嬰兒/卵巢/子宮內(nèi)膜/精子為檢索字段,分別從關(guān)鍵詞、摘要、題目途徑對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中2007年1月至2018年5月發(fā)表的針刺與ART領(lǐng)域相關(guān)研究的文獻進行檢索。

2 針灸對卵巢的影響

2.1 改善卵子質(zhì)量

卵子質(zhì)量直接影響治療結(jié)局,是輔助生殖技術(shù)的重要環(huán)節(jié)。目前針灸治療對卵子質(zhì)量產(chǎn)生影響的研究主要集中在促排卵、促卵子成熟、促卵泡發(fā)育等方面。崔薇等[6-7]給接受IVF-ET助孕的患者在控制性超排卵前以及控制性超排卵前的過程中加用電針療法,主穴為關(guān)元、子宮、三陰交;研究發(fā)現(xiàn)在IVF-ET過程中配合電針可改善卵子質(zhì)量,優(yōu)質(zhì)胚胎率高于對照組;電針組不僅臨床妊娠率高于對照組,而且Gn的用量亦明顯減少。梁基源等[8]以針刺補腎調(diào)沖法為治則,將70例排卵障礙患者隨機分為治療組和對照組,治療組采用針刺治療,取穴三陰交、關(guān)元、中極、氣海、血海、腎俞、命門;對照組口服克羅米芬。研究發(fā)現(xiàn)針刺組排卵率達到89.4%,顯著優(yōu)于對照組。梁榮偉等[9-10]以多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)患者為研究對象隨機分為治療組和對照組,觀察不同方法對PCOS患者卵泡成熟度的影響。對照組單純采用促排藥物,治療組在藥物基礎(chǔ)上加用穴位針刺及穴位封閉,取婦科穴、靈骨穴、三陰穴、血海穴,于月經(jīng)干凈第2～3天后開始針刺,隔日1次,10～15次為1個療程。研究發(fā)現(xiàn)針刺組卵子回收率、卵子成熟率、獲卵數(shù)均優(yōu)于對照組;穴位針刺及封閉聯(lián)合輔助生殖技術(shù)能明顯改善PCOS患者卵巢功能,卵子成熟度明顯提高,改善患者內(nèi)分泌激素水平,是治療PCOS不孕癥的有效新方法。傅海揚等[11]采用回顧性對照研究,80例患者分為針灸組和對照組,對照組采用中藥調(diào)周＋克羅米芬＋人絕經(jīng)期促性腺激素＋人絨毛膜促性腺激素,針灸組于卵泡直徑接近16 mm時在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺,選穴子宮、氣海、關(guān)元、三陰交、子宮上2寸,電針,連續(xù)波,每次30min,直至排卵。研究發(fā)現(xiàn)針灸有助于排卵、提高受孕率,減少并發(fā)癥,起到與人絨毛膜促性腺激素相似的作用。王瑾等[12]將88例IVF-ET患者按就診單雙數(shù)順序分成治療組和對照組,以探討針灸對IVF-ET結(jié)局的影響。對照組采用微刺激,治療組在對照組的基礎(chǔ)上采取針灸治療,經(jīng)期第3天開始進行分階段治療,按照月經(jīng)周期分3個階段取不同穴位;研究發(fā)現(xiàn)治療組獲卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對照組。

上述研究提示,針刺在促排卵過程中有助于卵子發(fā)育、卵子成熟及排卵,提高受孕率;對卵巢具有與促排藥物相似的促進作用。

2.2 預(yù)防OHSS的發(fā)生

卵巢過度刺激綜合征(Ovary hyperirritant syndrome, OHSS)是傳統(tǒng)藥物促排卵過程中較為常見的并發(fā)癥,研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的藥物促排卵方法對激素的分泌、卵子的發(fā)育均有不同程度的不良影響,并有20%接受促排卵的患者會并發(fā)卵巢過度刺激綜合征,對患者的身心產(chǎn)生較大的不良影響[13]。

洪艷麗等[14]將109例行體外受精患者分為針刺組、對照組,觀察電針在輔助生殖技術(shù)運用過程中對妊娠結(jié)局及OHSS發(fā)生的影響。對照組采用長方案超促排卵,針刺組在對照組的基礎(chǔ)上接受電針治療(從用藥日至移植日)取穴足三里、血海、關(guān)元、三陰交、子宮穴、氣海及中極,疏密波,每日1次,每次30 min;研究發(fā)現(xiàn)電針輔助治療能有效防治IVF過程中OHSS發(fā)生,且不影響IVF-ET優(yōu)胚率及妊娠率。何曉霞等[15]以接受IVF-ET或者ICSI-ET治療的不孕癥患者作為研究對象,觀察IVF-ET治療的過程中針刺治療對OHSS發(fā)生所產(chǎn)生的影響。針刺組在患者注射Gn第1日開始至胚胎移植日接受針刺治療,取卵當(dāng)天不進行針刺。主穴選取關(guān)元、中極、子宮、歸來、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、地機、三陰交,配穴根據(jù)患者辨證選取;胚胎移植日選用內(nèi)關(guān)、地機、太沖、百會、歸來,移植后選用足三里、三陰交、血海、合谷,配穴根據(jù)患者辨證選取;發(fā)現(xiàn)針刺組OHSS發(fā)生率低于對照組,胚胎移植日血清E2水平低于對照組,研究者認為針刺輔助治療對降低IVF-ET治療過程中OHSS的發(fā)生起到一定的作用。崔薇等[16]將217例行IVF-ET的PCOS患者隨機分為電針組和對照組,電針組在長方案超促排卵的基礎(chǔ)上加用電針,直至取卵日。取穴腎俞、氣海、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、子宮。研究發(fā)現(xiàn)電針組促排藥物用量及用藥時間低于對照組,臨床妊娠率提高8.36%,OHSS發(fā)生率(7.84%)低于對照組(11.22%)。

目前的研究提示針刺介入對減少或降低藥物促排過程中產(chǎn)生OHSS的發(fā)生率有著積極的調(diào)節(jié)作用。

3 針灸對子宮的影響

宮腔內(nèi)環(huán)境如內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜血流等方面對移植結(jié)局產(chǎn)生重要影響。董紀翠[17]以卵泡發(fā)育不良患者為研究對象,觀察電針對患者子宮內(nèi)膜及卵巢血流動力的影響,研究將52例患者隨機分為電針組及克羅米芬組,電針組于月經(jīng)周期第8天開始治療,選用關(guān)元、中極、子宮(雙)、歸來(雙)、三陰交(雙),連續(xù)針刺10 d。研究發(fā)現(xiàn)電針可積極改善子宮內(nèi)膜厚度、卵巢動脈血流,并優(yōu)于克羅米芬組。徐金龍等[18]以IVF-ET反復(fù)移植失敗患者為研究對象,觀察分期針灸對患者子宮內(nèi)膜厚度的影響。72例患者隨機分為治療組和對照組。治療組月經(jīng)期取合谷、三陰交、肝俞、腎俞、次髎,灸八髎穴;濾泡期取肓俞、子宮(灸)、三陰交、足三里、太溪、然谷(灸)、后溪;排卵期取水道(電針)、歸來(電針)、中極、足三里、陰陵泉、太沖、合谷、頭皮針生殖區(qū)、關(guān)元(藥餅灸);黃體期取三陰交、至陽、膈俞、腎俞(灸)、列缺、照海、八髎穴(灸)。每次留針30 min,每周3次,1個月為1個療程,共治療3個療程。對照組口服戊酸雌二醇片,療程3個月。研究發(fā)現(xiàn),兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均有所增加,治療組優(yōu)于對照組;治療組臨床妊娠率高于對照組;認為分期針灸療法能改善子宮內(nèi)膜厚度,促進子宮內(nèi)膜生長,有利于胚胎著床,提高臨床妊娠率。

4 針灸對受孕的影響

4.1 對胚胎移植的影響

張明敏等[19]采用隨機單盲對照設(shè)計,將210例接受體外受精或卵母細胞單精子注射的患者隨機分為針刺組、安慰針刺組、空白對照組,以子宮結(jié)合帶收縮頻率和受孕率為結(jié)局評價指標,觀察探討在胚胎移植后進行針刺對受孕率的影響;針刺組選用體穴,在胚胎移植前后選用兩組不同穴位分別進行干預(yù),每次治療時間25 min,每10 min行針1次,安慰針刺組采用與針刺組相同腧穴的非刺入性對照,空白對照組在胚胎移植后靜臥25 min;研究發(fā)現(xiàn)針刺組子宮結(jié)合帶收縮頻率顯著低于其他兩組,而受孕率(44.3%)顯著高于其他兩組,提示針刺療法有利于改善助孕技術(shù)的受孕率。陳軍等[20]采用隨機對照研究設(shè)計,觀察電針對卵巢低反應(yīng)或儲備下降患者接受體外受精后卵細胞質(zhì)量及妊娠結(jié)局的影響;60例患者隨機分為電針組和對照組,兩組均給予拮抗劑方案促排卵,電針組在此基礎(chǔ)上加用體穴電針治療;研究發(fā)現(xiàn)電針組HCG注射日血清E2水平、受精率、卵母細胞成熟率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率均優(yōu)于對照組;與對照組比較,電針組臨床妊娠率高而流產(chǎn)率低;研究者認為電針干預(yù)對卵巢儲備下降的IVF患者有良好的臨床效果,可提高卵母細胞質(zhì)量及妊娠結(jié)局。陳芊等[21]以IVF-ET患者為觀察對象,以針刺與艾灸為干預(yù)方法,探討針灸在IVF-ET過程中的應(yīng)用價值。114例接受長方案治療的患者隨機分為對照組和觀察組,觀察組于促排卵時開始艾灸神闕穴,針刺中極、關(guān)元、氣海、子宮、血海等穴,至移植日結(jié)束治療;對照組僅用藥不加針灸干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)針灸可提高優(yōu)質(zhì)胚胎率,改善子宮內(nèi)膜的血流狀態(tài)和內(nèi)膜形態(tài),從而改善子宮內(nèi)膜容受性,并認為該方法有望成為改善IVF-ET治療結(jié)局的輔助治療手段。

研究提示針刺通過改善卵子質(zhì)量、胚體質(zhì)量、胚胎移植后種植率,進而提高臨床受孕率,有望成為改善IVF-ET治療結(jié)局的輔助治療手段。

4.2 對受精的影響

除了關(guān)注針刺對胚胎移植結(jié)局的影響,亦有研究者就針刺對受精結(jié)局的影響進行了觀察。高天旸等[22]觀察針灸對宮腔內(nèi)人工受精治療多囊卵巢綜合征所致不孕的臨床結(jié)局影響;125例患者隨機分為針刺組和對照組,對照組在藥物促排卵的基礎(chǔ)上行宮腔內(nèi)人工受精術(shù),針刺組在藥物促排卵的基礎(chǔ)上分3個階段給予針刺治療,第1階段,于月經(jīng)周期第12日或卵泡達到10 mm開始針刺,采用體穴治療并結(jié)合辨證選取,每次治療30 min,每日1次,直至排卵;第2階段,于宮腔內(nèi)人工受精術(shù)前30 min進行針刺治療,留針20 min;第3階段,于術(shù)后10 min進行針刺治療,留針20 min,3個階段留針期間均每10 min行針1次,且取穴各不相同;研究發(fā)現(xiàn)針刺組周期排卵率、妊娠率均顯著高于對照組,黃素化未破裂卵泡發(fā)生率顯著低于對照組,研究者認為針刺配合宮腔內(nèi)人工受精術(shù)可有效提高多囊卵巢綜合征患者的受精率并提高臨床妊娠率。崔薇等[6-7]的研究發(fā)現(xiàn)在IVF－ET過程中配合電針,電針組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均高于對照組,且電針組的臨床妊娠率亦高于對照組。

5 針灸對取卵鎮(zhèn)痛的影響

有研究者關(guān)注在取卵過程中針刺鎮(zhèn)痛的使用及效果。孟平等[23]將316例接受體外受精和胚胎移植的不孕癥患者隨機分為針刺復(fù)合麻醉組、單純杜冷丁組,針刺復(fù)合麻醉組分別進行2次針刺治療,①取卵前1日進行體穴電針治療,頻率2/15 Hz,強度以患者舒適為度,先取背側(cè)腧穴針刺電針30 min,再取腹側(cè)腧穴電針30 min,②取卵當(dāng)日,于取卵前30 min在肌肉注射杜冷丁50 mg的基礎(chǔ)上先進行30 min背側(cè)腧穴電針治療(方法同前),再行腹側(cè)腧穴電針30 min,與此同時進行取卵術(shù),在手術(shù)過程中依患者情況追加電針刺激量;單純杜冷丁組于取卵術(shù)前30 min行肌肉注射杜冷丁50 mg;研究發(fā)現(xiàn)針刺復(fù)合麻醉組在疼痛等級和疼痛積分方面顯著優(yōu)于單純杜冷丁組,且術(shù)后1 h和術(shù)后2～5 h腹痛發(fā)生率低于單純杜冷丁組;研究者認為在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下的取卵術(shù)中,針刺復(fù)合麻醉具有安全、高效、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)小的優(yōu)點,是一種可供選擇的麻醉鎮(zhèn)痛方法。陳前瓊等[24]將134例接受IVF-ET助孕的門診患者隨機分為針藥組和藥物組,以觀察電針在取卵術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛的效果。兩組患者均在術(shù)前30 min肌肉注射杜冷丁50 mg,針藥組在注射后予電針治療,取穴百會、疼痛穴(右)、三陽絡(luò)(右)、足三里(右)及耳穴子宮(右),連續(xù)波,術(shù)中全程留針。研究發(fā)現(xiàn)在B超引導(dǎo)下的經(jīng)陰道取卵術(shù)中,電針具有較好的輔助鎮(zhèn)痛效果,并可緩解因杜冷丁引起的眩暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

6 其他

相對于臨床研究,基礎(chǔ)研究開展得相對較少。劉新玉等[25]以胚泡著床數(shù)為觀察指標,探討針刺對提高輔助生殖技術(shù)的作用機制。60只孕鼠隨機分為正常組、模型組及針刺組,模型組與針刺組于大鼠妊娠第1天及第2天分別皮下注射米非司酮注射液,針刺組于妊娠第1天開始進行體穴針刺治療,連續(xù)治療7 d,每次治療25 min,每5 min行針1次;研究發(fā)現(xiàn)針刺組妊娠率及平均著床胚泡數(shù)均顯著高于模型組,針刺組子宮內(nèi)膜發(fā)育與正常組相似,而模型組子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,提示針刺可在一定程度上逆轉(zhuǎn)米非司酮抗著床的作用,并促進大鼠胚泡著床及發(fā)育。并認為針刺改善大鼠胚泡著床障礙機制可能與針刺調(diào)節(jié)大鼠體內(nèi)性激素及其受體表達有關(guān)[26]。何丹娟等[27]研究證實,針刺組與針刺穴旁組比較,針刺組能顯著提高米非司酮誘導(dǎo)的胚泡著床障礙模型大鼠的著床率及平均著床胚泡數(shù),并能使其子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長因子的表達顯著增加。

有研究者從文獻角度對針刺輔助生殖的作用進行總結(jié)分析?；艟萚28]通過對已發(fā)表文獻的分析總結(jié),認為目前有較充足的臨床研究表明針刺在預(yù)防OHSS方面有效。郭佳等[29]對2002—2007年發(fā)表的針刺與ART結(jié)合的臨床隨機對照研究進行了分析,發(fā)現(xiàn)該5年間的研究初步顯示胚胎移植前后針刺有可能提高輔助生殖的孕育率,但缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究加以證實;不同時間點針刺,對受孕率的影響尚未得出較為一致的結(jié)論。王學(xué)乾等[30]回顧近5年針灸應(yīng)用于IVF- ET的臨床報道,認為針灸在改善卵巢發(fā)育、調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有獨特優(yōu)勢。胡秋蘭等[31]系統(tǒng)評價了針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的有效性,共納入文獻8篇,累計可納入病例807例,采用Revman5.3軟件進行Meta分析,發(fā)現(xiàn)單用針灸治療或聯(lián)合其他治療方法對子宮內(nèi)膜容受性有較好的改善作用。戴澤琦等[32]對2007—2016年發(fā)表的針灸影響子宮內(nèi)膜容受性的國內(nèi)外研究進行總結(jié)分析,認為針灸通過提高胞飲突表達、增加薄型子宮內(nèi)膜厚度、提高雌孕激素水平及其受體表達等途徑,能影響子宮內(nèi)膜容受性,為胚胎著床提供良好條件,從而提高妊娠率。

7 討論

從目前的臨床研究來看,可以得到以下信息,針灸干預(yù)可改善卵子質(zhì)量、促進卵泡發(fā)育及排卵,可有效預(yù)防或降低OHSS的發(fā)生;通過改善子宮血流及內(nèi)膜厚度進而改善子宮容受性,可提高胚胎移植臨床受孕率;提高受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率;在取卵過程中具有較好的輔助鎮(zhèn)痛效果,并可緩解因藥物引起的眩暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

目前檢索得到的臨床試驗研究幾乎均采用RCT設(shè)計,其設(shè)計目的主要是評價針刺輔助生殖的臨床效力,明確干預(yù)方法的特異性作用。但目前的治療方法大多采用“在藥物的基礎(chǔ)上加用針灸”模式,對照組為藥物干預(yù),這種設(shè)計模式在療效評價時并不能單純體現(xiàn)針灸的效應(yīng),而是針灸＋藥物的混雜效應(yīng),即在現(xiàn)有藥物治療的基礎(chǔ)上加用針灸是有效的;同時,臨床樣本量亦有待擴大;若想明確針灸的確切療效尚需進一步設(shè)計嚴謹合理大樣本研究來驗證。

相對于臨床研究,基礎(chǔ)研究明顯不足。雖然臨床研究得出針灸在改善卵子質(zhì)量、IVF-ET臨床結(jié)局、提高子宮內(nèi)膜容受性等方面具有積極作用,在具體作用機制研究方面尚停留在從激素、子宮血流層面進行分析和探討,具體深入的分子生物學(xué)機制尚待開展。

系統(tǒng)評價是一種建立在臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的研究方法,該評價通過綜合原始報告的數(shù)據(jù)進行定性分析,可以較全面而準確掌握該項研究臨床療效的真實性程度及其可應(yīng)用性,并可準確做出有效、無效等結(jié)論。胡秋蘭等[31]就針灸改善子宮內(nèi)膜容受性的有效性進行了系統(tǒng)評價,得出了積極結(jié)論,即單用針灸治療或聯(lián)合其他治療方法對子宮內(nèi)膜容受性有較好的改善作用。在系統(tǒng)評價過程中,研究的異質(zhì)性、臨床問題的確定、研究策略、對照組的設(shè)定、結(jié)局指標評價等問題均可影響分析結(jié)果,因此,后續(xù)當(dāng)有更多高質(zhì)量臨床研究被納入到系統(tǒng)評價中時,研究結(jié)論是否還能保持不變,亦有待驗證。

綜上所述,基于目前的研究,可認為針灸療法在改善卵子質(zhì)量、降低OHSS發(fā)生率、提高胚胎移植臨床受孕率、改善子宮容受性方面具有積極作用;但相關(guān)機制研究有待深入;設(shè)計嚴謹、大樣本高質(zhì)量的臨床研究還亟待開展。

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2018-12-06

北京市自然科學(xué)基金資助項目(7174324)

陳瀅如(1981—),女,主治醫(yī)師,Email:tcmacu@163.com

1005-0957(2019)05-0578-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0578