胃癌患者舌象特征研究概述＊

陳 聰，洪 靜，許朝霞，王憶勤

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 上海 201203）

胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病人數(shù)位居世界惡性腫瘤第四位，造成的死亡人數(shù)是癌癥死因人數(shù)的第二位，占消化系統(tǒng)腫瘤死亡人數(shù)30%。由于胃癌早期癥狀較隱匿，患者無明顯胃部不適等癥狀，或少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，難以引起足夠的重視，而其診斷主要依托于電子胃鏡、CT 等現(xiàn)代設(shè)備以及相關(guān)的病理檢查，難以進行及時有效的診斷。在中醫(yī)診斷客觀化、標準化的研究中，利用現(xiàn)代的光學(xué)分析技術(shù)客觀的反映出舌象的變化特點，收集胃癌病變過程中舌象的微小變化，可以為中醫(yī)辨治胃癌提供重要依據(jù)，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢?，F(xiàn)將胃癌與舌象的相關(guān)研究概述如下：

1 胃癌患者及其不同證型與舌象特征的聯(lián)系

證型可以反映疾病病變的中醫(yī)本質(zhì)，將疾病進行中醫(yī)證候分類對中醫(yī)研究具有重要意義[1]。1978年全國第一屆胃癌學(xué)術(shù)會議北京市胃癌協(xié)作組將胃癌中醫(yī)證型分為6 類，分別是肝胃不和型、瘀毒內(nèi)阻型、痰濕凝結(jié)型、脾胃虛寒型、胃熱傷陰型、氣血兩虧型。在具體臨床研究中，陶麗等[2]根據(jù)文獻報道的頻次和例數(shù)認為脾虛型(25.14%)、瘀毒內(nèi)阻型(16.18%)、肝胃不和型(13.19%)、氣血雙虧型(11.15%)、胃熱傷陰型(11%)、痰濕凝滯型(8.11%)是胃癌的常見證型。孫大志等[3][4]對767 例胃癌患者四診及臨床資料進行因子分析，發(fā)現(xiàn)可分為脾胃氣滯型（24.44%）、氣血兩虛型（12.15%）、脾氣虧虛型（13.33%）、瘀血內(nèi)阻型（11.70%）、痰濕內(nèi)蘊型（13.04%）、脾胃虛寒型（14.07%）、膽胃失和型（11.41%）7類證型；舌質(zhì)以紅舌、紫舌、淡白舌為主，舌苔以膩苔、厚苔、黃苔為主；舌下絡(luò)脈迂曲占14.3%。陳濤等[5]對近30年國內(nèi)胃癌辨證分型文獻進行統(tǒng)計分析認為胃癌常見的中醫(yī)復(fù)合證型是：脾胃虛寒型(24.13%)，氣血兩虧型(15.13%)，氣滯血瘀型(14.15%)，胃熱傷陰型(10.17%)。丁園園[6]通過觀察128例胃癌患者證型分布，發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱型頻次最高，其次是氣血兩虛型、瘀阻胃絡(luò)型、胃熱陰虛型、肝胃不和型與痰濕凝滯型，統(tǒng)計分析胃癌不同中醫(yī)證型與舌象的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱型以淡紅舌、薄白或薄黃苔為主；氣血兩虛型以淡白舌、薄白苔為主，瘀阻胃絡(luò)型以紫舌、白膩苔或白滑苔為主；肝胃不和型以淡紅舌、薄白苔為主；痰濕凝滯型以淡白舌、白膩苔為主。

對胃癌患者舌象臨證觀察發(fā)現(xiàn)，胃癌患者舌質(zhì)以青紫舌、淡白舌、紅舌為主，舌苔以膩苔、花剝苔為主。王長洪等[7]通過觀察562例胃癌患者舌象，舌質(zhì)暗紅或紫舌占71.17%。秦吉華等[8][9]觀察了60例胃癌患者的舌象，發(fā)現(xiàn)青紫舌最多，其次為紅絳色、淡紅色；舌苔多見厚白苔、厚黃苔、剝苔。黃志新等[10]對179例胃癌患者臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，暗紅舌、瘀斑舌占62%，黃苔占51.9%，濁膩苔占71.5%。牛素蒲[11]對32例胃癌患者的舌象進行觀察研究，發(fā)現(xiàn)淡紅舌有19 例，青紫瘀點舌有3 例，淡白舌5 例、紅（絳）舌5 例，白膩苔有26例，黃膩苔有4例。范德榮等[12]對168例胃癌患者的舌象進行了研究，發(fā)現(xiàn)胃癌患者紫舌（包括紅紫、淡青紫、青紫）陽性率明顯高于健康組；胃癌組剝苔、黃苔、灰黑苔和光剝苔者與健康組有顯著性差異。林曉東等[13]對60例胃癌患者舌下象進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)舌下邊緣串珠樣、隆起樣改變伴點狀糜爛或增生樣變化占23.3%，舌下肉阜部位增生伴糜爛性改變占20%，舌下肉阜兩毛細血管橫向、斜向枝狀增生占50%，舌下延舌下肉阜至舌下邊緣或舌靜脈周圍出現(xiàn)片狀、點狀瘀斑瘀點占96.66%，舌下靜脈管徑闊度＞2.7 mm者占3.33%，靜脈色澤有紅絳、絳紫、紫暗等變化者占35%。

可見胃癌患者不同證型與舌象的相關(guān)性研究還有很大欠缺，研究方法仍局限于傳統(tǒng)舌象望診，納入研究的案例數(shù)量尚有不足，有待于更進一步的研究。

2 胃癌患者與其他常見消化系統(tǒng)疾病患者及正常人的舌象特征比較

Jie Hu 等[14]通過舌苔與口腔微生物群的檢測對比74例胃癌患者與72例健康人群，發(fā)現(xiàn)胃癌患者舌層厚度較高。董偉等[15]通過對比266 例胃癌患者和246 例正常對照人群舌苔表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)胃癌組厚苔比例最高（51.5%），而正常對照組薄苔比例最高（64.6%）。陳魯媛等[16]以中醫(yī)傳統(tǒng)的望診方法，對114 例未做相關(guān)治療的胃癌患者和80 例健康體檢者、75 例胃潰瘍患者、32 例萎縮性胃炎患者、122 例單純型淺表性胃炎患者進行舌象對照觀察并進行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)胃癌患者紅、絳舌發(fā)生率為49.12%高于健康組；胃癌患者青紫舌、胖大舌發(fā)生率分別為21.93%、22.80%，均高于其他各組；胃癌患者淡白舌發(fā)生率為23.68%，高于健康組、胃潰瘍組、單純型淺表性胃炎組；胃癌患者白膩苔發(fā)生率為21.93%，高于健康組；胃癌患者舌面外周部少苔或無苔發(fā)生率40.35%，高于其他各組，研究提示胃癌患者易發(fā)生紅絳舌、青紫舌、淡白舌、胖大舌，舌苔以白膩、白厚膩苔為主，舌面外周部少苔或無苔。

口腔微生物檢測與傳統(tǒng)望診觀察方法對舌苔的研究有一致性，舌苔以厚苔、白厚膩苔為主，較其他消化系統(tǒng)疾病及正常人舌象有明顯差異?？梢姮F(xiàn)代的研究方法在舌象研究中仍有很大潛力。

3 胃癌患者不同病理分型與舌象的相關(guān)性研究

毛丹等[17]對60例胃癌患者舌象、胃鏡象進行觀察以及病理學(xué)診斷，分析舌象與胃鏡象的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)早期胃癌患者舌象多正常,進展期胃癌患者多見紫舌、瘀斑舌、舌下絡(luò)脈曲張以及黃膩苔；舌色淡白者,胃鏡下病灶黏膜色澤多為蒼白或紅白相間以白為主；黃膩苔的患者，以BorrmannⅢ型為最多,胃鏡下病灶多為潰瘍、糜爛等活動性炎性改變現(xiàn)象。王正德等[18]分析66例初診胃癌患者的舌象與胃鏡象的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)胃鏡象胃癌分期與舌色、舌苔之間有中度相關(guān)性，與舌形、舌下絡(luò)脈構(gòu)成比較有統(tǒng)計學(xué)差異，其中早期胃癌患者舌象多正常，進展期胃癌患者多見紫舌、瘀斑舌、舌下絡(luò)脈曲張以及黃膩苔；胃鏡象下病灶黏膜色澤與舌色間有高度相關(guān)性，與舌苔間有中度相關(guān)性，胃鏡象下胃癌舌色淡白者，胃鏡下病灶黏膜色澤多為蒼白；胃鏡象病灶周圍黏膜狀態(tài)、病灶苔狀物均與舌苔有一定相關(guān)性。研究提示初診胃癌患者胃鏡象與舌象有一定的相關(guān)性，舌象在一定程度上可反映胃癌患者胃鏡下的病變情況。

諸兆虎等[19]觀察了100 例胃癌和200 例癌前病變患者，發(fā)現(xiàn)早期胃癌患者舌質(zhì)多無變化或見紫暗，苔多白膩，部分出現(xiàn)裂紋舌，舌象并無特異性；中晚期胃癌患者舌質(zhì)青紫且多見花剝苔或厚膩苔及裂紋舌，隨著病情的進展裂紋加深，瘀舌明顯。羅丹[20]通過對51例早期胃癌與舌象統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，早期胃癌的按病理組織分型，中、高分化腺癌與低分化腺癌、印戒細胞癌比較，前者黃膩苔較多見；黏膜內(nèi)癌與黏膜下癌比較，前者絳舌較多見，黃膩苔亦較多見。李廷廷[21]運用統(tǒng)計學(xué)方法分析57 例胃癌患者舌色分布發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者舌色以淡紅色為主，Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者舌色以青紫色為主；賁門癌組患者青紫舌占比最高，其次為胃竇癌組。畢茂華[22]對100例晚期癌癥患者舌象進行臨床觀察，其中胃癌患者27 例，舌質(zhì)紫苔薄黃者占晚期胃癌患者的70.3%，舌質(zhì)紫苔黃膩占22.2%，舌質(zhì)紫苔薄者占7.4%。

胃癌患者舌象與胃鏡下的病理分型及胃癌的不同分期均有明顯相關(guān)性。隨著胃癌的進展，舌象由正常向青紫、瘀斑、裂紋轉(zhuǎn)變，可以反映胃癌進展過程由實轉(zhuǎn)虛的中醫(yī)病機。

4 胃癌患者治療前后舌象特征臨床觀察

朱為康等[23]觀察70 例胃癌化療住院病人化療藥物治療前后的中醫(yī)證候特點，分析化療前后中醫(yī)證候的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：化療前胃癌病人以血虛、氣虛、氣滯和血瘀為主要表現(xiàn)，舌苔以舌淡苔薄及舌淡紫苔厚為主；化療后陰虛、脾虛和痰濕表現(xiàn)明顯增加，舌象轉(zhuǎn)變?yōu)榧t舌厚膩苔為主。彭喜娜[24]觀察84 例胃癌患者化療前后的證型與舌象的變化，發(fā)現(xiàn)陽虛證型患者化療前后舌象變化無明顯差異，其余證型舌形、瘀斑、舌苔有明顯變化；化療后胖大舌、瘦小舌、裂紋舌、齒痕舌較化療前顯著增多，瘀斑色則較化療前減少，少苔、稍厚苔、厚苔均有明顯增加。郭寧櫟[25]通過橫斷面研究的方法，對67例進展期胃癌患者化療前后色象變化進行觀察，發(fā)現(xiàn)化療前后舌色及苔色無明顯變化，齒痕舌、胖大舌、厚苔或膩苔明顯增多。

李東芳等[26]應(yīng)用聚類分析方法對344 例行胃癌根治術(shù)后患者四診信息進行觀察發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)以淡紅舌為主，其次為淡白舌、紅舌、瘀斑舌，舌苔以白苔為主，其次為薄苔、厚苔、少苔、白苔、黃苔，舌形以胖舌為主。周阿高[27][28]手術(shù)前后血瘀證象對140 例胃腫瘤患者（胃癌139例，胃惡性淋巴瘤1例）進行觀察研究，發(fā)現(xiàn)胃腫瘤患者有較高的紫舌陽性率。李廷廷[21]運用統(tǒng)計學(xué)方法比較57 例胃癌患者中根治術(shù)組、姑息組、未手術(shù)組舌象，發(fā)現(xiàn)根治術(shù)組以淡紅色為主，姑息組與未手術(shù)組以青紫舌為主。于慧等[29]采用回顧性研究方法對256例胃癌患者四診信息進行聚類分析發(fā)現(xiàn)未手術(shù)組與手術(shù)組均以舌紅苔白為主要舌象。

化療方法較手術(shù)治療方法對胃癌患者舌象有較大影響，化療后舌體有轉(zhuǎn)為胖大的趨勢，手術(shù)后患者舌質(zhì)差異不明顯，可進一步進行研究。

5 胃癌患者舌象與實驗室指標的相關(guān)性研究

董偉等[15]通過檢測266 例胃癌患者和246 例正常對照人群血清EGF水平，記錄舌象表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果，分析舌苔、血清EGF水平及實驗室指標的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胃癌組白細胞計數(shù)、淋巴細胞、總蛋白異常者，其薄苔比例下降，厚苔比例增高；胃癌組血清EGF 水平比對照組明顯升高，胃癌組和對照組總蛋白降低時血清EGF均明顯高于正常者；兩組受試者總蛋白與血清EGF水平均呈負相關(guān)。林景松等[30]采用放射免疫分析法(RIA)檢測118例胃癌患者hEGF含量,研究胃癌患者瘀血舌象與血清人上皮生長因子（hEGF）含量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胃癌患者瘀血舌象為91 例,占77.1%,瘀血舌象組血清hEGF 含量與非瘀血舌象組血清hEGF 含量均明顯高于正常組；瘀血舌象組血清hEGF 含量明顯高于非瘀血舌象組（P＜0.01）。李廷廷[21]運用統(tǒng)計學(xué)方法分析57 例胃癌患者不同舌色組與其PT、APTT、FIB、DD等凝血指標相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，青紫舌組的血漿D-二聚體值明顯高于其他三組。王莉[31]等對106例胃癌患者舌脫落細胞進行檢查，胃癌患者舌上皮細胞分布不均，白細胞及細菌明顯增多；角化細胞及超角化細胞百分率增多，小角化細胞較多；厚苔較剝苔角化細胞、白細胞、細菌明顯增多；黃苔、黑苔較白苔白細胞數(shù)增多。陳建建等[32]對62例胃癌患者紫暗舌進行血液流變學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)紫暗舌胃癌患者紅細胞壓積、紅細胞電泳時間、纖維蛋白原、血沉、血沉方程K 值、血小板粘附率較健康對照組增高，非紫暗舌胃癌患者紅細胞壓積較健康對照組增高，紫暗舌患者纖維蛋白原、血小板粘附率均較非紫暗舌患者增高。周阿高等[33]對107例胃癌患者進行血凝指標檢測，發(fā)現(xiàn)紫暗舌胃癌患者抗凝血酶（AI-Ⅲ）、纖溶總活力（Fa）、因子Ⅷ相關(guān)抗原（ⅧR：Ag）指標與健康對照組有明顯差異,非紫暗舌組抗凝血酶（AI-Ⅲ）無明顯差異；紫暗舌組與非紫暗舌組相比抗凝血酶（AI-Ⅲ）有顯著差異。沈霖等[34]觀察43例胃癌患者舌色并檢測血清溶菌酶活力，與43例健康對照組對比觀察研究，發(fā)現(xiàn)胃癌組淡紅舌、紅絳舌的血清溶菌酶含量較對照組無明顯差異，而淡白舌、青紫舌的血清溶菌酶含量明顯降低，可反映血清溶菌酶水平。侯亮等[35]通過觀察消化系統(tǒng)腫瘤患者舌苔脫落細胞表皮生長因子受體（EGFR）表達及唾液中表皮生長因子（EGF）含量，發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)腫瘤患者的舌苔變化與其唾液中EGF的含量、舌苔脫落細胞EGFR的表達有明顯的相關(guān)性，隨著EGFR 表達的增強，不同舌苔組脫落細胞的大小也隨之增大。由此可見舌象的變化與舌脫落細胞及其EGFR 的表達、血清hEGF、血清溶菌酶、凝血指標有明顯相關(guān)性。

6 小結(jié)

中醫(yī)認為，胃癌病位在胃，與脾關(guān)系最為密切，是脾胃功能失常導(dǎo)致的病變。人以胃氣為先，飲食藥餌，先傷于胃，物聚類雜，最易壅塞，故胃癌的病因病機亦較為復(fù)雜，證候類型較為多樣。舌是消化道、呼吸道的共同通道，舌體神經(jīng)血管分布極為豐富，舌粘膜上皮薄而透明，其血液供應(yīng)十分充足，舌乳頭變化極其靈敏，所以舌象是反映體內(nèi)機能變化的靈敏標尺。舌診是中醫(yī)辨證施治的重要依據(jù)之一，舌為心之苗，又為脾胃之外候，五臟六腑經(jīng)脈都直接或間接地聯(lián)系于舌，它既能反映臟腑精氣營血之盛衰，又能反映臟腑病變之所在，因此，舌象的變化對于疾病內(nèi)在的中醫(yī)機理的變化能有很好的反映，可以通過檢測胃癌患者舌象的變化探尋胃癌發(fā)生發(fā)展的機理。但是舌診對西醫(yī)疾病診斷尚缺乏特異性，將中醫(yī)學(xué)反映人體整體狀態(tài)的舌診與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)及西醫(yī)疾病診斷相結(jié)合，應(yīng)當是中西醫(yī)結(jié)合研究的重要探索方向。

當前，有關(guān)胃癌患者舌象特征研究，主要集中在肉眼觀察胃癌舌象與胃粘膜病理分型的關(guān)系和胃癌患者舌象與實驗室指標的相關(guān)性，而胃癌中醫(yī)證候分型下的舌象特征研究還有欠缺，且由于舌象觀測方法的主觀性，不同研究者的臨床研究結(jié)論一致性較差，甚至存在相矛盾的結(jié)論。隨著現(xiàn)代化技術(shù)的發(fā)展，舌象觀測規(guī)范化、精準化是不可阻擋的趨勢。中醫(yī)四診儀利用現(xiàn)代的光學(xué)分析技術(shù)，能客觀的反映出舌象的變化特點，且已經(jīng)運用于慢性胃炎等胃腸道疾病的研究中，將舌診儀運用于胃癌舌象的研究將是重要的研究方向。未來可利用舌診儀進一步完善舌象與胃癌的中醫(yī)分型研究，探索生活因素與共患病對于胃癌患者舌象以及預(yù)后的影響，可以通過舌象與胃鏡象的聯(lián)系探尋胃癌病理變化的程度，為中醫(yī)辨證提供更為可靠的診斷依據(jù)。隨著人工智能時代的到來，舌診儀的研發(fā)將進入嶄新階段，舌診智能系統(tǒng)的研究已經(jīng)開始，舌診儀的運用會有更為廣闊的前景。相信通過更為深入的研究，舌象可為胃癌病理分期、中醫(yī)證型提供更多的信息，更有利于胃癌的臨床診斷和治療。