對于射血分數(shù)降低的心力衰竭患者的治療，千萬別忘記黃金組合

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

心力衰竭（簡稱心衰）人們稱之為21世紀的流行病。心力衰竭在世界人口患病、死亡及醫(yī)療支出中占據(jù)重要比重，治療心力衰竭的傳統(tǒng)方法主要是強心、利尿和擴血管，以改善血流動力學(xué)狀態(tài)。對于射血分數(shù)降低的心力衰竭治療，臨床上常常應(yīng)用的藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑-β受體阻滯劑，這兩類藥物均為神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑，臨床實踐表明這二類藥物合用可以明顯改善心力衰竭患者的預(yù)后。2014年我國制定的慢性心力衰竭治療指南中把ACEI或ARB及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑-β受體阻滯劑共同應(yīng)用稱之為“黃金組合”。遺憾的是，在臨床實踐過程中有的醫(yī)生存有顧慮，不敢聯(lián)合應(yīng)用。

病例

黃某，男性，71歲，以往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等疾病，家族中也無心腦血管疾病史。5年前因前壁心肌梗死在左前降支及回旋支放置支架各1個，由于病情穩(wěn)定，2年后一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。近2年來黃某常常感到心悸、氣短，以活動后明顯，時有下肢水腫。多次做心電圖示竇性心率：心率70～88次/分，V1～V4導(dǎo)聯(lián)陳舊性心肌梗死圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)示ST-T缺血性改變；多次做心臟超聲心動圖示左心室前壁室壁運動功能障礙，左心房、左心室大，射血分數(shù)為45%～50%。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮為心力衰竭，給予地高辛0.125mg/d、倍他樂克12.5mg/d、雙氫克尿噻25mg/d、安體舒通20mg/d、萬爽力20mg/tid、魯南欣康20mg/bid治療。癥狀時好時壞，每當(dāng)感冒或活動多、情緒波動心臟癥狀隨之加重，多次住院治療，經(jīng)強心、利尿等治療癥狀緩解出院。

由于患者在退休前是當(dāng)?shù)匾粋€部門領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)比較重視，請筆者會診，筆者細致檢查患者，心率68次/分，血壓110/70mmHg，心臟向左下擴大，心尖部二級收縮期雜音，肺動脈P2>A2，肺底部可聞少許濕性啰音，下肢水腫。并查看患者近幾年的檢查，超聲心動圖及心電圖檢查同前所述，血生化檢查、甲狀腺功能均正常。筆者同意當(dāng)?shù)卦\斷，但認為其治療欠缺。筆者問當(dāng)?shù)蒯t(yī)生為何倍他樂克劑量僅每日一次，他們表示，平素患者心率60～78次/分，夜間監(jiān)護心室率最慢達40次/分，因此不敢加量。筆者又問他們?yōu)槭裁床挥肁CEI，他們講，患者無血壓高，平素血壓在110/70mmHg左右，因此沒有應(yīng)用。筆者告訴他們，患者屬于收縮功能低下慢性心力衰竭，ACEI或ARB及β受體阻滯劑是其主要治療藥物，建議先把倍他樂克量增加12.5mg/bid，如果血壓正常，可酌情應(yīng)用ACEI，從小劑量開始應(yīng)用，視患者血壓及病情逐漸加量。

對于筆者的建議，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生提出，患者監(jiān)測夜間心室率最慢達40次/分，如果倍他樂克加量會不會心室率更慢？筆者告訴他們，服用倍他樂克是否達到靶劑量的指標不是看夜間心室率，而是看患者清醒靜息狀態(tài)下的心室率，如果在清醒靜息情況下心室率達到60次/分左右，說明倍他樂克劑量已達到靶劑量。若沒有達到，則需要更改劑量。如果患者血壓正常，可以應(yīng)用ACEI，建議應(yīng)用培哚普利，從小劑量開始應(yīng)用。應(yīng)用ACEI的目的，主要是阻斷RAAS?；颊咦笮氖疑溲謹?shù)在45%～50%之間。此外，筆者不主張應(yīng)用地高辛。建議把利尿劑劑量增加，加強利尿，把體重降下來，達到干體重后逐漸減少利尿劑劑量。2天后患者癥狀明顯緩解，心室率維持在60～66次/分左右，5天后加用培哚普利1mg/d，未見血壓下降。

1個月后患者應(yīng)用倍他樂克25mg/bid、雙氫克尿噻25mg/d、安體舒通20mg/d、萬爽力20mg/tid、魯南欣康20mg/bid、培哚普利2mg/d治療。2個月后患者到筆者門診看病，血壓110/66mmHg，心率62次/分，每日步行500米無不適，做心臟超聲心動圖示左心室射血分數(shù)55%。

目前對“黃金組合”的認識

治療心衰的傳統(tǒng)方法主要是強心、利尿和擴血管，以改善血流動力學(xué)狀態(tài)。近40年研究已證實心衰的發(fā)生和發(fā)展主要源于神經(jīng)內(nèi)分泌尤其是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的長期持續(xù)性過度激活，導(dǎo)致心肌重構(gòu)，后者反過來又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，造成惡性循環(huán)。心肌重構(gòu)引起心臟擴大、心功能下降，發(fā)生心衰，并最終進展至終末期心衰階段。因此，現(xiàn)代心衰治療著重于應(yīng)用阻斷RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。

對于收縮功能低下心衰的基本治療藥物可分為兩大類，即改善癥狀但可以長期維持使用的藥物（利尿劑和地高辛），以及能夠改善預(yù)后的藥物。前者能夠改善心力衰竭患者癥狀，但是隨著現(xiàn)代臨床試驗的發(fā)展，人們開始質(zhì)疑這兩種藥物對心力衰竭預(yù)后改善的能力。后者主要有RAAS阻滯劑，如ACEI、ARB，醛固酮拮抗劑，β受體阻滯劑為交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑，這兩類藥物均為神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑。在過去的40年中，神經(jīng)激素阻滯劑被引入臨床實踐，該類藥物明顯改善心衰患者預(yù)后，增加了心力衰竭患者左室射血分數(shù)，大大降低慢性心衰患者的發(fā)病率和死亡率。

近些年來國內(nèi)外指南均建議對于收縮功能低下心衰伴液體滯留的患者需應(yīng)用利尿劑，繼以ACEI或β受體阻滯劑治療，并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金組合”。

（未完待續(xù)）