?？谱o(hù)理門診實(shí)踐模式研究進(jìn)展

岳 敏，寇京莉，董婷婷△

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 a.護(hù)理部，b.老年醫(yī)學(xué)科，北京 100053)

專科護(hù)理門診(Nurse-Led Clinics，NLCs)是一種高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式，是指以護(hù)士為主導(dǎo)、在門診開展的衛(wèi)生保健服務(wù)形式，指導(dǎo)患者掌握?？萍膊〖奥圆∽晕易o(hù)理技能，從而拓展從住院至門診、院內(nèi)至家庭的連續(xù)服務(wù)，滿足就診患者及其家庭的健康服務(wù)需求[1，2]。?？谱o(hù)理門診是護(hù)理學(xué)科專業(yè)發(fā)展的產(chǎn)物，其成立的初衷是控制成本，縮短患者住院時(shí)間，符合全球老齡化以及社會(huì)多元化健康需求，是目前護(hù)理?？苹l(fā)展的方向。國外自1990年即開始探索?？谱o(hù)理門診[3]，目前形成相對(duì)成熟的發(fā)展模式。我國雖開展較晚(2003年首次報(bào)道結(jié)腸造口?？谱o(hù)理門診[4])但發(fā)展迅速，截至目前，我國大部分三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展專科護(hù)理門診[5]，但形式不一，缺乏相應(yīng)規(guī)范。本文對(duì)?？谱o(hù)理門診實(shí)踐模式國內(nèi)外進(jìn)展做一綜述。

1 ?？谱o(hù)理門診發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國外?？谱o(hù)理門診實(shí)踐模式發(fā)展現(xiàn)狀隨著社會(huì)逐漸老齡化及慢性疾病數(shù)量的增加，自1990年開始專科護(hù)理門診在歐美發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生管理部門批準(zhǔn)許可下開始出現(xiàn)，并且經(jīng)實(shí)踐表明?？谱o(hù)理門診極大緩解當(dāng)時(shí)急劇緊張的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕醫(yī)院及醫(yī)生負(fù)擔(dān)。在美國，專科護(hù)理門診名稱眾多，包括Nurse-led Care，Nurse-managed Health Center，Nurse-managed Health Clinic，Nurse-led Center和Nurse-practice Arrangements等。2010年美國簽署聯(lián)邦法Patient Protection and Affordable Care Act(ACA)第5208條明確指出?？谱o(hù)理門診是由高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士管理并為服務(wù)欠缺或弱勢群體提供初級(jí)保健服務(wù)，可依托于學(xué)校、聯(lián)邦政府建立的保健中心或獨(dú)立的非營利性健康組織、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等。通過本條聯(lián)邦法案將支持專科護(hù)理門診發(fā)展上升到國家政策層面，更大促進(jìn)了專科護(hù)理門診的快速發(fā)展。

國外專科護(hù)理門診服務(wù)范疇[6]主要包括兩大類，一類是護(hù)士管理的初級(jí)保健中心提供包括健康促進(jìn)，疾病預(yù)防和疾病管理的全面初級(jí)保??；另一類是健康管理中心提供四類服務(wù)：健康教學(xué)、指導(dǎo)和咨詢(牙科護(hù)理教育、安全教育、心血管健康、健康和生活管理等)；指標(biāo)監(jiān)測(身高、體重，視力、聽力篩查，血糖、血壓評(píng)估等)；提供免疫接種；治療(傷口護(hù)理和急救等)。此外還可為慢性疾病患者提供健康教育、心理支持，并在管轄權(quán)許可時(shí)開處方藥物。

1.2 國內(nèi)?？谱o(hù)理門診實(shí)踐模式發(fā)展現(xiàn)狀隨著我國護(hù)理學(xué)科專業(yè)化發(fā)展，為更好滿足健康發(fā)展需求，不斷拓展護(hù)士服務(wù)領(lǐng)域，護(hù)理咨詢門診或護(hù)理專家門診在各大三級(jí)醫(yī)院逐漸建立并快速發(fā)展。由臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，年資、技術(shù)職稱或職位較高以及取得?？谱o(hù)士資格的護(hù)理人員承擔(dān)咨詢工作。早期我國?？谱o(hù)理門診護(hù)士的主要工作范疇包含健康教育、專業(yè)治療、生活方式指導(dǎo)、功能鍛煉和健康資料建檔隨訪等。根據(jù)護(hù)士出診方式將運(yùn)行模式分為獨(dú)立型和醫(yī)護(hù)合作型，主要的工作場所是基于醫(yī)院的?？谱o(hù)理門診，較少深入到家庭、社區(qū)[7]。我國醫(yī)院的?？谱o(hù)理門診發(fā)展已具備一定規(guī)模，高鳳莉等[5]調(diào)查國內(nèi)19個(gè)省、自治區(qū)、直轄市中581所三級(jí)醫(yī)療單位關(guān)于護(hù)理專科門診的建立及實(shí)踐模式實(shí)施情況，結(jié)果表明其中 330 家醫(yī)院已建立了護(hù)理專科門診，占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的56.8%，并且部分?？谱o(hù)理門診如PICC護(hù)理門診等發(fā)展已經(jīng)較成熟。同時(shí)也存在部分不足，程俊亞等[8]對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院的糖尿病?？谱o(hù)理門診調(diào)差分析顯示門診無預(yù)約流程，門診護(hù)士職責(zé)不明確、工作流程無序等弊端，對(duì)患者滿意度及疾病健康教育效果產(chǎn)生不良影響。但總體上，我國?？谱o(hù)理門診呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢。

2 ?？谱o(hù)理門診護(hù)士資質(zhì)及處方權(quán)

在國外，不同國家間專科護(hù)理門診護(hù)士的職稱、職責(zé)和資格標(biāo)準(zhǔn)差異較大，但一般均要求是高等教育人才如本科生、碩士研究生或者有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家，且具備較成熟的培訓(xùn)體系。在國內(nèi)，我國?？谱o(hù)理門診起步晚，出診護(hù)士沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)教育體系，但調(diào)查研究顯示目前80%以上出診?？谱o(hù)士門診的人員具備本科及以上學(xué)歷，接近90%工作年限在10年以上。

護(hù)士擁有處方權(quán)可有效降低醫(yī)療成本，提高護(hù)理工作的自主性和靈活性[9，10]。但目前國內(nèi)對(duì)護(hù)士處方權(quán)資質(zhì)存在爭議，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而影響了護(hù)士處方權(quán)的全面開放。不同國家對(duì)護(hù)士處方權(quán)的準(zhǔn)入資質(zhì)規(guī)定存在較大差異，如美國、加拿大和澳大利亞均規(guī)定具有碩士及以上學(xué)歷的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士才能申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)[11]，英國規(guī)定具備3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、達(dá)到3級(jí)學(xué)術(shù)水平的普通注冊(cè)護(hù)士可申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)資格認(rèn)證。同時(shí)要求其?？崎T診護(hù)士需接受國家制定的課程教育，如美國已經(jīng)把?？谱o(hù)理門診護(hù)士的課程列入研究生課程，課程結(jié)束考取注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照后，申請(qǐng)與醫(yī)生合作的實(shí)習(xí)期，實(shí)習(xí)期間可在醫(yī)生的指導(dǎo)下開處方，實(shí)習(xí)期結(jié)束合格者由合作的醫(yī)生向相關(guān)管理部門提出給予護(hù)士正式的處方權(quán)認(rèn)證資格。在英國護(hù)士需參加英國護(hù)士與助產(chǎn)士協(xié)會(huì)指定的由高等教育機(jī)構(gòu)所提供的處方資格教育學(xué)習(xí)，需完成相關(guān)理論課程后實(shí)習(xí)通過考試方可申請(qǐng)。國外專科護(hù)理門診給予護(hù)士更多的主動(dòng)權(quán)，在英國[12]注冊(cè)護(hù)士已經(jīng)能夠在其臨床能力范圍內(nèi)開出任何藥物，與醫(yī)生享有同樣的處方權(quán)。

目前，我國僅少數(shù)省份出診護(hù)士具有獨(dú)立處方權(quán)[11]，如安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在2017年7月印發(fā)的《盤活優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，做實(shí)城市醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作方案(試行)》中明確提出給予執(zhí)業(yè)護(hù)士在高血壓、糖尿病及傷口換藥等特定范圍內(nèi)的處方權(quán)，在醫(yī)師的指導(dǎo)下可開具處方。在汪苗等[13]關(guān)于?？崎T診護(hù)士處方權(quán)的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員贊成對(duì)于本科學(xué)歷、工作年限≥5年、職稱為中級(jí)以上護(hù)士擁有處方權(quán)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)碩士研究生較大專學(xué)歷護(hù)士更愿意申請(qǐng)擁有處方權(quán)。但是國內(nèi)明確保護(hù)護(hù)士處方權(quán)的法律法規(guī)仍不完善，衛(wèi)生行政部門應(yīng)結(jié)合地區(qū)情況建立相應(yīng)規(guī)章制度，促進(jìn)我國?？谱o(hù)士門診發(fā)展。

3 各?？谱o(hù)理門診服務(wù)內(nèi)容與效果

PICC門診、傷口/造口門診、糖尿病門診是我國目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開設(shè)的專科護(hù)理門診，其坐診人員資質(zhì)、服務(wù)范疇、資源配置、服務(wù)程序和考核機(jī)制等方面已發(fā)展成熟并形成一定規(guī)范[14～16]。此外，較常見的?？谱o(hù)理門診還包括心血管病、認(rèn)知、腫瘤、骨科、兒科專科護(hù)理門診，以下就其服務(wù)內(nèi)容和效果做簡要介紹。

3.1 心血管病?？谱o(hù)理門診心血管病專科護(hù)理門診將是目前降低心血管病治療成本和提高治療效果的較好選擇。心力衰竭是最重要的公共衛(wèi)生問題之一，主要與其發(fā)病率、死亡率和較高的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)[17]。在發(fā)達(dá)國家成人心力衰竭的發(fā)病率達(dá)到1%～2%，其中年齡≥70歲老年人比例占到10%以上，是該年齡組再住院的主要原因[18]，目前，幾乎所有瑞典醫(yī)院都設(shè)有心力衰竭?？谱o(hù)理門診。2015年《中國心力衰竭的流行病學(xué)概況》顯示[19]，心力衰竭在我國有著較高發(fā)病率和患病率，并呈不斷增長的趨勢，已成為嚴(yán)重影響我國居民健康的重要公共疾病，此外心力衰竭患者出院后的長期預(yù)后仍然很差，心力衰竭疾病的社會(huì)負(fù)擔(dān)日益加重。

護(hù)士主導(dǎo)的心血管病?？谱o(hù)理門診的管理計(jì)劃是隨訪和疾病健康教育，內(nèi)容包含患者健康教育咨詢、飲食指導(dǎo)、每日體重和血壓監(jiān)測、心力衰竭警告臨床癥狀識(shí)別以及監(jiān)測治療依從性[20]。研究表明，與常規(guī)護(hù)理相比，心血管病?？谱o(hù)理門診能促使患者堅(jiān)持藥物治療，顯著降低再入院和死亡率[21]。一項(xiàng)針對(duì)12項(xiàng)臨床試驗(yàn)納入9840位心血管病患者的系統(tǒng)回顧和meta分析[22]研究指出?？谱o(hù)理門診可降低CVD患者全因死亡率，預(yù)防心肌梗死并提高藥物依從性。

3.2 認(rèn)知專科護(hù)理門診認(rèn)知障礙是個(gè)體日常生活活動(dòng)能力和/或?qū)W習(xí)能力等認(rèn)知功能減退的癥狀綜合征。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65歲以上人群癡呆患病率為5.14%～7.3%[23]，但我國綜合醫(yī)院認(rèn)知?？崎T診的醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足老齡化社會(huì)認(rèn)知障礙患者急劇增多的需要[24]，從而促進(jìn)認(rèn)知?？谱o(hù)理門診的發(fā)展。認(rèn)知訓(xùn)練專科護(hù)理門診的運(yùn)行模式可執(zhí)行醫(yī)護(hù)合作型，服務(wù)主旨是通過制定個(gè)體化認(rèn)知功能訓(xùn)練方案，為患者及家屬提供系統(tǒng)化、全面的健康教育和居家指導(dǎo)。

澳大利亞的認(rèn)知?？谱o(hù)理門診的護(hù)士通過對(duì)門診來訪者隨訪的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)[25]：認(rèn)知?？谱o(hù)理門診工作重點(diǎn)是保持認(rèn)知門診患者當(dāng)前的能力和生活方式，幫助患者提前計(jì)劃和決策有關(guān)未來生活方式改變。在我國，喬雨晨等[26]認(rèn)為認(rèn)知功能訓(xùn)練護(hù)理門診可加強(qiáng)認(rèn)知障礙患者的延續(xù)性護(hù)理，形成門診-住院-居家的閉環(huán)管理，滿足居家認(rèn)知障礙患者的需求，提高了患者的滿意度。

3.3 各腫瘤?？谱o(hù)理門診隨著老齡化社會(huì)的加劇，腫瘤發(fā)病率明顯升高并影響患者的壽命及生存質(zhì)量。Kearney教授于1999年提出腫瘤?？谱o(hù)理門診模式并得到廣泛推廣。

以護(hù)士為主導(dǎo)的肝細(xì)胞癌監(jiān)測診所是一種可接受和有效監(jiān)測肝硬化患者的方法，可及時(shí)識(shí)別肝癌或肝失代償患者，及時(shí)干預(yù)治療疾病，減少醫(yī)生監(jiān)測工作量，緩和醫(yī)療資源緊張?zhí)嵘委熃Y(jié)果和提高生存率。一項(xiàng)澳大利亞肝癌檢測專科護(hù)理診所的回顧性分析表明[27]，該診所接收醫(yī)生轉(zhuǎn)診的需要密切監(jiān)測病情的患者。護(hù)士根據(jù)指南建議監(jiān)測患者復(fù)查疾病指標(biāo)及復(fù)查次數(shù)時(shí)間，所有臨床意義異常的結(jié)果都會(huì)告知肝病專家或顧問，他們會(huì)立即安排適當(dāng)?shù)暮罄m(xù)檢查如超聲、CT或者磁共振成像(MRI)掃描。此外，每隔兩周放射科醫(yī)生、肝病專家、護(hù)士和外科醫(yī)生舉行一次多學(xué)科肝癌會(huì)議，會(huì)上總結(jié)分析每個(gè)異常的案例。當(dāng)最終被確認(rèn)或懷疑肝癌時(shí)，多學(xué)科小組為病人制定治療計(jì)劃，患者從護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的診所出院，并前往醫(yī)療診所進(jìn)行治療。

我國2017年一項(xiàng)對(duì)乳腺腫瘤護(hù)理門診的研究顯示[28]，通過對(duì)乳腺腫瘤出院再就診患者康復(fù)鍛煉、淋巴引流、健康教育和延續(xù)護(hù)理等服務(wù)，滿足了患者不同的健康需求，提高了患者滿意度及醫(yī)院的整體服務(wù)形象，為護(hù)士的職業(yè)發(fā)展開辟了新途徑。

3.4 骨科護(hù)理門診在我國現(xiàn)有國情下，骨科患者術(shù)后主要在家進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，及時(shí)接受正確的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，是骨折治療有效預(yù)后的重要組成部分。據(jù)預(yù)測到2030年我國人口分布有四分之一是60歲以上老年人，伴隨人口學(xué)特征的改變，老年人骨質(zhì)疏松所致骨折等疾病是現(xiàn)代社會(huì)即將面臨的重要衛(wèi)生挑戰(zhàn)。面對(duì)挑戰(zhàn)，骨科護(hù)理門診既能緩解緊張壓力，又促使護(hù)理專業(yè)學(xué)科得到發(fā)展。文獻(xiàn)報(bào)道[29]，骨科護(hù)理門診出診形式可采納獨(dú)立型?？谱o(hù)理門診。出診人員可以由一位高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士和一位助手組成，其中高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)肢體功能評(píng)估、康復(fù)功能指導(dǎo)、骨科相關(guān)或基礎(chǔ)疾病健康教育、用藥指導(dǎo)等工作；助手主要負(fù)責(zé)健康狀況登記、輔助器械使用指導(dǎo)、拆線和心理疏導(dǎo)等工作。目前接診對(duì)象主要為骨創(chuàng)傷科出院后患者。實(shí)踐表明骨科護(hù)理門診的有效運(yùn)行，使患者出院后的延續(xù)跟蹤醫(yī)療需求得到最大化的滿足，提高患者依從性及自我管理效能[30]，減輕了醫(yī)生工作量，使醫(yī)生更好投入到手術(shù)和疾病的治療中。

3.5 兒科專科護(hù)理門診十八屆五中全會(huì)提出“全面實(shí)施一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子政策”后，高齡產(chǎn)婦人數(shù)較前明顯增多。高齡產(chǎn)婦妊娠期合并癥明顯多于非高齡產(chǎn)婦[31]。多項(xiàng)研究證明[32，33]，高齡產(chǎn)婦是影響新生兒疾病的危險(xiǎn)因素，為促進(jìn)高質(zhì)量的人口結(jié)構(gòu)學(xué)構(gòu)成，應(yīng)積極做好嬰幼兒衛(wèi)生保健服務(wù)。2017年，查家奕等[34]對(duì)育兒?？谱o(hù)理門診進(jìn)行調(diào)查研究，該門診主要為全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估可疑的高危兒提供家庭訓(xùn)練指導(dǎo)，該研究通過比較得出2017年就診異常兒童的康復(fù)干預(yù)率明顯高于2016年異常兒童，同時(shí)很多研究也表明對(duì)高危兒進(jìn)行早期干預(yù)的效果是肯定的，預(yù)防其智力傷殘具有重要意義[35]。因此，兒科?？谱o(hù)理門診的建立是對(duì)篩查出后期可能患有嚴(yán)重殘障的高危兒的康復(fù)干預(yù)的一個(gè)有效措施。

綜上所述，國內(nèi)外研究表明，?？谱o(hù)理門診不同于醫(yī)療門診，其工作重點(diǎn)是鼓勵(lì)健康人自我保健及患者自我護(hù)理[36]，改善生活方式、延緩疾病進(jìn)展，促進(jìn)康復(fù)。?？谱o(hù)理門診與醫(yī)療門診相輔相成，可滿足病人和社會(huì)需求。目前我國?？谱o(hù)理門診的發(fā)展較快，但?？崎T診護(hù)士培訓(xùn)、資質(zhì)審核及處方權(quán)等方面目前尚不統(tǒng)一。提高社會(huì)對(duì)?？谱o(hù)理門診的認(rèn)識(shí)，建議研究開發(fā)相對(duì)統(tǒng)一的門診服務(wù)范疇及實(shí)踐模式將有利于人類健康和促進(jìn)社會(huì)就醫(yī)環(huán)境良好發(fā)展。