慢性腎臟病患者的血脂管理

倪兆慧

慢性腎臟病(CKD)患者常合并血脂代謝異常，通常表現(xiàn)為三酰甘油升高、高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白和總膽固醇的變化個(gè)體差異較大。合并脂代謝紊亂可增加CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2013年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布了《CKD患者血脂管理臨床實(shí)踐指南》，對(duì)CKD患者的血脂管理給出了初步建議，但隨著對(duì)CKD合并脂代謝紊亂認(rèn)識(shí)的不斷加深，我們發(fā)現(xiàn)，CKD患者的血脂管理領(lǐng)域仍有很多問(wèn)題有待進(jìn)一步探索。

CKD脂代謝紊亂發(fā)生率高

CKD患者血脂代謝異常的發(fā)生率為30%～60%，通常表現(xiàn)為三酰甘油升高、高密度脂蛋白降低，后兩者均為發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

CKD患者脂代謝的監(jiān)測(cè)

2013年KDIGO發(fā)布的《CKD患者血脂管理臨床實(shí)踐指南》推薦，對(duì)新診斷的CKD患者進(jìn)行脂代謝檢查(包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白)。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道和我們的經(jīng)驗(yàn)均認(rèn)為，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)進(jìn)行其他新型脂代謝生物標(biāo)志物檢測(cè)(如脂蛋白α、載脂蛋白B等)。此外，指南指出，對(duì)于大多數(shù)CKD患者不需要對(duì)血脂水平進(jìn)行隨訪。但越來(lái)越多的證據(jù)表明，在CKD患者病情發(fā)生變化、使用調(diào)脂藥物、或預(yù)期強(qiáng)化調(diào)脂治療能夠獲益時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血脂水平。

CKD患者的調(diào)脂治療

KDIGO指南提出，對(duì)于年齡≥50歲且腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)>60 ml/(min·1.73m2)的CKD患者，建議使用他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂治療。但在臨床應(yīng)用中，對(duì)于有可能進(jìn)展至需要腎臟替代治療的CKD患者進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)應(yīng)給予特別關(guān)注。對(duì)于年齡≥50歲且GFR<60 ml/(min·1.73m2)，但尚未接受維持性透析治療或腎移植的CKD患者，建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布藥物治療。但在臨床中還應(yīng)注意，對(duì)于快速進(jìn)展的CKD患者，特別是合并大量蛋白尿的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用調(diào)脂藥物。KDIGO指南還指出，對(duì)于年齡在18～49歲且尚未接受維持性透析治療或腎移植的CKD患者，如合并冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、既往有缺血性卒中史、預(yù)計(jì)10年內(nèi)冠脈事件死亡率或非致命性心肌梗塞發(fā)生率>10%中的一項(xiàng)或多項(xiàng)情況時(shí)，建議使用他汀類藥物治療。

對(duì)于18歲以下的CKD患者(包括長(zhǎng)期透析治療和腎移植的患者)建議改善生活方式,不建議啟動(dòng)他汀類或他汀類/依折麥布聯(lián)合治療。

目前多數(shù)研究表明，對(duì)于已接受維持性透析治療的患者，使用調(diào)脂藥物不額外增加預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化事件和心血管事件獲益。因此，對(duì)于已接受維持性透析治療的患者，如患者在開(kāi)始透析前已使用他汀類藥物，則建議繼續(xù)使用；如患者在開(kāi)始透析時(shí)尚未使用調(diào)脂藥物，則不建議患者使用他汀類藥物或他汀類聯(lián)合麥布藥物治療。

新型調(diào)脂藥物的應(yīng)用前景

除他汀類、貝特類、膽汁酸螯合劑、Ω-3脂肪酸等藥物外，還有許多新型調(diào)脂藥物已進(jìn)入Ⅱ期或Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段，或已在歐洲或美國(guó)批準(zhǔn)上市。如膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑、乙酰輔酶A羧化酶抑制劑，ATP檸檬酸鹽抑制劑、PCSK9抑制劑等。已有部分研究證實(shí)上述藥物具有降低冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率的獲益。然而，上述藥物多為生物制劑，生產(chǎn)成本較高，且目前支持在CKD患者中使用新型調(diào)脂藥物的證據(jù)有限。因此，使用新型調(diào)脂藥物對(duì)CKD患者的獲益仍有待進(jìn)一步探討。