雙灌注超聲乳化法治療青光眼術(shù)后淺前房白內(nèi)障的效果

楊惠春，齊紹文，宋學(xué)英，胡長(zhǎng)娥

合并青光眼術(shù)后淺前房的白內(nèi)障患者，由于解剖學(xué)原因，眼前段組織擁擠，前房空間狹小，懸韌帶松弛脆弱，眼軸短等［1］導(dǎo)致超聲乳化操作較困難，術(shù)中易出現(xiàn)后囊膜破裂，術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫，高眼壓等并發(fā)癥，影響患者視力恢復(fù)。如何改善手術(shù)方法、減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性，是超聲乳化醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)。筆者改進(jìn)了超聲乳化手術(shù)方法，采用雙灌注超聲乳化技術(shù)治療青光眼術(shù)后淺前房的白內(nèi)障120例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料及分組選取筆者所在醫(yī)院2015年6月—2017年7月治療的青光眼術(shù)后淺前房的老年性白內(nèi)障患者120例 （120眼），其中男63例（63眼），女 57 例（57 眼）；年齡 53～80 歲（平均 68.3歲）。入選指標(biāo)：（1）白內(nèi)障患者均為青光眼小梁切除或虹膜根切術(shù)后；（2）術(shù)前檢測(cè)中央前房深度為1.0～2.0 mm， 根據(jù) CACD （central anterior chamber depth，CACD） 判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：CACD＜2.5 mm 為淺前房，其中2～2.5 mm為輕度淺前房，＜2.0 mm為高危淺前房；該組入選患眼均為高危淺前房，術(shù)前檢測(cè)眼壓均＜21.0 mmHg；（3）晶狀體核硬度為Ⅲ～Ⅳ級(jí)核；（4）角膜內(nèi)皮細(xì)胞≥1000個(gè)/mm3?；颊吆图覍偻鈪⒓釉撗芯坎⒑炞终呒{入該研究。入選患者隨機(jī)分為兩組：A組（雙灌注組）患眼行雙灌注技術(shù)輔助下白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)；B組 （對(duì)照組）患眼行常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入術(shù)。

1.2 檢查術(shù)前和術(shù)后檢查視力、眼壓、裂隙燈、超聲生物顯微鏡、眼電生理、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、IOL Master檢查前房深度并計(jì)算人工晶體度數(shù)、眼科A/B超檢查并計(jì)算人工晶體度數(shù)。

1.3 圍手術(shù)期處理術(shù)前3 d應(yīng)用5 g/L左氧氟沙星滴眼液滴眼，6次/d；術(shù)前1 d沖洗雙眼淚道；術(shù)前滴用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼4次，每10 min滴1次。兩組患者均采用鹽酸奧布卡因行表面麻醉。術(shù)后第1天滴用左氧氟沙星眼液，4次/d，氟米龍眼液，4次/d，每周均遞減1次，滴用4 W。

1.4 手術(shù)方法采用美國(guó)眼力健公司Signature超聲乳化儀進(jìn)行超聲乳化手術(shù)，灌注頭采用內(nèi)徑為0.5 mm的Signature超聲乳化儀自帶前段玻切器灌注頭，用輸血器連于灌注液瓶；常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉4～5次，11：00位做2.2 mm透明角膜隧道切口，2：30位做1.2 mm透明角膜隧道輔助切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，行直徑約5.5 mm的中央連續(xù)環(huán)形撕囊，無(wú)水分離下應(yīng)用快速劈核乳化技術(shù)將晶狀體核分為6～8塊，撤出左手劈核鉤，左手將灌注頭置于2：30位側(cè)切口內(nèi)，雙灌注下用右手在囊袋中央超除晶狀體核塊，注吸晶狀體皮質(zhì)，拋光前、后囊，植入進(jìn)口折疊型非球面人工晶體，結(jié)束手術(shù)。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)術(shù)中后囊破裂情況、術(shù)后第1天角膜水腫情況、術(shù)后第1天高眼壓情況。（1）術(shù)中后囊膜破裂眼數(shù)：主要觀察和淺前房密切相關(guān)的術(shù)中后囊破裂發(fā)生眼數(shù)。（2）觀察術(shù)后第1天發(fā)生角膜水腫的眼數(shù)，術(shù)后第1天患者角膜水腫混濁比較明顯，隨著時(shí)間的推移，術(shù)后用藥，角膜水腫逐漸消退。（3）觀察術(shù)后第1天高眼壓的眼數(shù)，術(shù)后第1天檢測(cè)術(shù)眼眼壓，術(shù)后眼壓＞21.0 mmHg，視為術(shù)后高眼壓。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組兩種方法測(cè)得的數(shù)據(jù)間率的比較采用Fisher的精確檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中后囊膜破裂率A組無(wú)一眼（0）術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂；B組術(shù)中有6眼（10.0%）發(fā)生后囊膜破裂，前段玻璃體切割后人工晶體植入于睫狀溝內(nèi)；兩組百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027，即P＜0.05）。

2.2 術(shù)后第1天角膜水腫發(fā)生率根據(jù)謝立信等提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］：0 級(jí)為角膜透明，無(wú)水腫；1 級(jí)為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清楚可見(jiàn)；2級(jí)為角膜淺灰色，水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級(jí)為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮呈龜裂狀，虹膜紋理不清；4級(jí)為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清；A組術(shù)后第1天角膜清亮，無(wú)一眼 （0）發(fā)生角膜水腫；B組有 9眼（15.0%）術(shù)后發(fā)生角膜水腫，其中1級(jí)角膜水腫4眼（44.4%），2級(jí)角膜水腫 5眼（55.6%），滴用妥布霉素地塞米松眼液，6次/d，均在1 W內(nèi)角膜水腫消退；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.003，即P＜0.05）。

2.3 術(shù)后第1天高眼壓率A組術(shù)后第1天無(wú)一眼（0）眼壓＞21.0 mmHg；B 組有 7 眼（11.7%）術(shù)后第 1天眼壓＞21.0 mmHg，其中 3眼（42.9%）眼壓＞30.0 mmHg；應(yīng)用前房穿刺放液后檢測(cè)眼壓均恢復(fù)正常（P=0.013，即 P＜0.05）。

3 討論

晶狀體后囊破裂是白內(nèi)障超聲乳化中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 2.1%～7.8%［4］；青光眼淺前房是手術(shù)中造成后囊膜破裂的危險(xiǎn)因素之一，青光眼引起眼睛組織改變而使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大［5］。

合并青光眼術(shù)后高危淺前房的白內(nèi)障患者術(shù)前行IOL Master檢查，平均中央前房深度≤2.0 mm，術(shù)中前房操作的空間狹小，懸韌帶松弛，白內(nèi)障超聲乳化時(shí)難度加大，尤其是超聲到最后一塊核塊時(shí)，前房不穩(wěn)定，后囊向上方涌動(dòng)，超聲乳化頭易碰到后囊，導(dǎo)致后囊破裂，玻璃體脫出。

A組患者應(yīng)用雙灌注超聲乳化技術(shù)，手術(shù)過(guò)程中眼內(nèi)一直處于較為穩(wěn)定的壓力狀態(tài)，前房更為穩(wěn)定，后囊膜處于張開(kāi)狀態(tài)，囊袋飽滿，使吸除晶狀體的操作得以在遠(yuǎn)離后囊膜的位置安全進(jìn)行，避免超聲乳化最后核塊時(shí)出現(xiàn)空穴效應(yīng)，后囊膜上涌，損傷后囊；提高手術(shù)的安全性并且可使手術(shù)損傷最小化。應(yīng)用了雙灌注技術(shù)，在手術(shù)中沒(méi)有前房壓力較大的變化，使前房深度及眼內(nèi)壓在較小范圍內(nèi)波動(dòng)，從而減少了晶狀體后囊膜，虹膜和玻璃體的移動(dòng)，使發(fā)生手術(shù)源性玻璃體后脫離及黃斑囊樣水腫的風(fēng)險(xiǎn)得以降低。B組患者有6眼術(shù)中超聲乳化晶狀體核時(shí)發(fā)生后囊膜破裂，超聲乳化最后的核塊時(shí)，前房穩(wěn)定性差，超聲乳化頭傷及后囊，行眼前段玻璃體切割，將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)。A組患者術(shù)后第1天無(wú)角膜水腫發(fā)生，雙灌注技術(shù)使術(shù)中前房加深，后囊膜穩(wěn)定性好，其雙液流產(chǎn)生的渦流效應(yīng)使核塊及軟核的順應(yīng)性更好、超聲乳化晶狀體核的時(shí)間縮短、順暢，減少了術(shù)后角膜混濁水腫的發(fā)生，術(shù)后第1天視力改善明顯，增加了患者的滿意度。B組患者9眼術(shù)后第1天角膜水腫；B組術(shù)中前房欠穩(wěn)定，后囊向上方涌動(dòng)，為了避免后囊破裂，超聲乳化頭距離角膜內(nèi)皮較近，使角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。王文青等觀察淺前房的白內(nèi)障患者術(shù)后角膜水腫發(fā)生率為 25.8%（23/89）［6］；趙慶一等觀察合并淺前房的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率為 26%（10/38）［7］。 A 組患者術(shù)后第 1天眼壓均＜21.0 mmHg，應(yīng)用雙灌注超聲乳化技術(shù)植入人工晶體時(shí)無(wú)須應(yīng)用黏彈劑，避免了前房?jī)?nèi)黏彈劑滯留引起的術(shù)后早期高眼壓；無(wú)黏彈劑水灌注下植入人工晶體，需要熟練的手術(shù)技巧，人工晶體直接植入到囊袋內(nèi)。手術(shù)技術(shù)嫻熟者可選擇不用黏彈劑的白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入術(shù)。B組患者中有 7 眼眼壓＞21.0 mmHg，其中 3 眼＞30.0 mmHg，應(yīng)用1 ml注射器針頭在2：30穿刺口放出滯留的黏彈劑后檢測(cè)眼壓恢復(fù)正常。黏彈劑滯留引起的眼壓升高逐漸成為白內(nèi)障術(shù)后早期眼壓升高的主要原因［8］，李俊寧等報(bào)道黏彈劑滯留引起的術(shù)后早期高眼壓占超聲乳化術(shù)后高眼壓發(fā)生的63.2%［9］；滯留的黏彈劑大分子機(jī)械性阻塞小梁網(wǎng)外流通道，而青光眼患者小梁濾過(guò)功能本身已經(jīng)損傷，對(duì)于這類(lèi)患者，黏彈劑滯留可加重濾過(guò)功能的損傷；A組患者應(yīng)用雙灌注下植入人工晶體，無(wú)術(shù)后早期眼壓升高，避免了患者術(shù)后高眼壓造成的眼部疼痛及視功能的進(jìn)一步損傷。

雙灌注技術(shù)在合并青光眼淺前房的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中可以動(dòng)態(tài)維持術(shù)中前房深度穩(wěn)定，囊袋飽滿，提供了安全的操作空間，降低了損傷眼部其他鄰近組織的風(fēng)險(xiǎn)，大大減少了術(shù)中并發(fā)癥，增加了手術(shù)安全性。