臨床藥師如何快速融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

劉 浩，柴 棟，朱 曼，夏 蕾

0 引言

自2002年我國(guó)提出建立臨床藥師制規(guī)定，并于2007年開啟臨床藥師制試點(diǎn)工作以來，我國(guó)臨床藥師制建設(shè)取得了初步成功[1]。2011年衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)臨床用藥的管理，突出了臨床藥師在臨床治療中的作用，規(guī)定臨床應(yīng)建立有臨床藥師參與的治療團(tuán)隊(duì)，開展以患者為中心的合理用藥工作。多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專家對(duì)臨床藥師的認(rèn)識(shí)得到提高，患者對(duì)臨床藥師提供的服務(wù)也表示認(rèn)可接受。但目前臨床藥師的發(fā)展仍存在一些問題，其中較突出的一項(xiàng)就是“開頭難”，即臨床藥師在最初開展臨床工作時(shí)難以融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的問題。本文綜合我院臨床藥師培養(yǎng)及工作經(jīng)驗(yàn)，探討臨床藥師快速融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)而有效開展臨床藥學(xué)工作的方法。

1 臨床藥師方面

1.1 溝通能力 相比于合作已久的醫(yī)生與護(hù)士，臨床藥師在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中屬于一個(gè)全新的角色，能夠順利開展工作的前提是解除醫(yī)護(hù)人員的心理防備，溝通技巧是無形的工具，在臨床各治療環(huán)節(jié)與醫(yī)生、護(hù)士和患者進(jìn)行有效的溝通才能真正發(fā)揮專業(yè)作用。如果臨床藥師的專業(yè)能力是殺菌抗生素，溝通能力則是打破生物膜的先驅(qū)軍，幫助臨床藥師快速有效地融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。 自我定位：臨床藥師是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之一，是臨床治療參與者，關(guān)注點(diǎn)為臨床藥物治療，為醫(yī)生和護(hù)士提供與治療藥物相關(guān)的知識(shí)，共同達(dá)成安全用藥的目標(biāo)[2]，而不是作為指導(dǎo)者、監(jiān)督者。若臨床藥師不能對(duì)自己進(jìn)行準(zhǔn)確定位，使用錯(cuò)誤的身份進(jìn)行交流，容易引起醫(yī)護(hù)人員的抵觸，導(dǎo)致工作無法順利進(jìn)行。此外，由于初進(jìn)臨床，經(jīng)驗(yàn)不足，部分藥師缺乏溝通交流的信心[3]，并不能真正發(fā)揮在臨床的作用。臨床藥師應(yīng)采用不卑不亢的態(tài)度，積極與醫(yī)護(hù)人員交流，相互學(xué)習(xí)，以專業(yè)能力贏得信任，體現(xiàn)自身價(jià)值。

溝通技巧：首先，第一印象十分重要。臨床藥師要在初次入科時(shí)向所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖晕医榻B，強(qiáng)調(diào)職業(yè)定位和作用，突出臨床藥師對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供的幫助，初步消除醫(yī)護(hù)人員抵觸心理。

此外，在工作中要注意儀容儀表，態(tài)度親和，舉止自然。語言注意用詞準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)，平和堅(jiān)定，在與患者談話時(shí)語言要通俗易懂，患者溝通不良時(shí)要與家屬增進(jìn)交流。傾聽注意提取有效信息，適當(dāng)回應(yīng)以示尊重。

尤其重要的是，臨床藥師發(fā)現(xiàn)問題首先需要與醫(yī)師和護(hù)士溝通，做出共同決策后再與患者溝通，在患者面前要維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的正面形象。面對(duì)有爭(zhēng)議的問題或建議要提出循證證據(jù)或繼續(xù)觀察跟進(jìn)[4]，采用溫和的方式敦促醫(yī)護(hù)人員做出改進(jìn)，避免產(chǎn)生正面沖突。

1.2 工作思維 臨床藥師具有藥學(xué)工作者和臨床工作者雙重身份，需要學(xué)習(xí)雙專業(yè)內(nèi)容，但應(yīng)明確，臨床藥師的重點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)為藥學(xué)知識(shí)，這也正是臨床醫(yī)生和護(hù)士所欠缺的部分，“懂醫(yī)精藥”才是臨床藥師的培養(yǎng)目標(biāo)。臨床藥師應(yīng)培養(yǎng)與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)匹配但獨(dú)具特色的工作思維，主要分為藥學(xué)思維與臨床思維[5]。

培養(yǎng)藥學(xué)思維，要求臨床藥師掌握藥學(xué)知識(shí)，理解藥物構(gòu)效關(guān)系，可以從藥物結(jié)構(gòu)角度解讀藥效特點(diǎn)、不良反應(yīng)機(jī)制和同類藥品藥效學(xué)區(qū)別，掌握不同藥品的選用方法。例如，治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)對(duì)骨化三醇與α-骨化醇的選用。骨化三醇為具有活性的維生素D，無需活化，而α-骨化醇需要在肝臟經(jīng)羥化酶羥化為活性成分，若患者骨質(zhì)疏松伴有肝功能減退，應(yīng)選用骨化三醇，減少肝臟負(fù)擔(dān)。

培養(yǎng)臨床思維，要求臨床藥師熟悉臨床知識(shí)，理解藥效機(jī)制，熟悉藥物不良反應(yīng)與相互作用，將藥物治療知識(shí)與臨床應(yīng)用相結(jié)合，理解并跟進(jìn)醫(yī)生治療思路，能夠讀取檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)等輔助檢查報(bào)告的信息，減少與醫(yī)生思想對(duì)接障礙，真正發(fā)現(xiàn)臨床用藥潛在和未知的問題，加強(qiáng)溝通效果。例如，1例患者左側(cè)尺橈骨骨折術(shù)后伴感染2月余，診斷為骨髓炎，常用口服或靜脈給藥抗感染效果一般且反復(fù)久治不愈，醫(yī)生提出將抗感染藥物加入骨水泥鏈珠進(jìn)行外科手術(shù)抗感染治療。首先，臨床藥師需要理解醫(yī)生術(shù)式及原理，才可明確醫(yī)生提出的方案需求，尋找合適的抗菌藥物，配合醫(yī)生手術(shù)方案。此例中臨床藥師根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇了細(xì)菌敏感、價(jià)格低廉且循證證明可加入骨水泥的頭孢他啶，治療效果良好。

兩種工作思維的共同需求是工作主動(dòng)性。臨床藥師要提高主動(dòng)性，在工作中觀察總結(jié)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的需求，在醫(yī)生、護(hù)士提出問題之前發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在患者尋求幫助之前在床旁解決問題，完成被動(dòng)等待到主動(dòng)解決的轉(zhuǎn)化，減少臨床工作的環(huán)節(jié)，體現(xiàn)自身價(jià)值。

1.3 臨床切入點(diǎn) 臨床藥師可以通過積極參加臨床會(huì)診，傾聽和掌握臨床工作的需求和切入點(diǎn)[6]，及時(shí)完善自身儲(chǔ)備，由臨床切入點(diǎn)著手開展實(shí)踐，對(duì)于融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有事半功倍的效果。

1.3.1 醫(yī)囑審核 我院在對(duì)內(nèi)科藥房和外科藥房進(jìn)行不合理醫(yī)囑調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，不合理醫(yī)囑存在的問題主要包括溶媒選擇不當(dāng)，藥物濃度、劑量過大，配伍禁忌，給藥途徑不適宜，用藥頻次錯(cuò)誤等[7-8]。臨床藥師進(jìn)行及時(shí)、認(rèn)真的醫(yī)囑審核有助于減少用藥錯(cuò)誤，避免醫(yī)療糾紛。最佳解決方式是在日常工作中解決醫(yī)生在這些不合理醫(yī)囑方面知識(shí)的欠缺，從根本上減少麻煩。

1.3.2 藥學(xué)資訊 為醫(yī)生提供最新的藥物循證研究或指南等應(yīng)用證據(jù)，提供最新的國(guó)內(nèi)國(guó)際藥品上市信息。

1.3.3 非?？朴盟?醫(yī)生對(duì)于本科室用藥通常非常熟悉，但對(duì)于超出專業(yè)領(lǐng)域的藥品可能有所欠缺，有時(shí)難以做出準(zhǔn)確、安全、有效的決策，臨床藥師可以彌補(bǔ)醫(yī)生的不足，經(jīng)過綜合考慮為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供可行的建議。

1.3.4 藥物不良反應(yīng)(ADR) 藥物不良反應(yīng)是臨床藥師參與臨床治療最重要的著手點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外相關(guān)薈萃分析均顯示，臨床藥師的干預(yù)可以降低臨床藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[9-11]。治療前，臨床藥師應(yīng)分析患者自身情況與用藥史，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，提出藥物選擇建議。

治療中，臨床藥師應(yīng)及時(shí)觀察，甄別已出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，并提出方案調(diào)整建議。治療結(jié)束后，臨床藥師要對(duì)治療過程進(jìn)行整合、總結(jié)和反饋。在此闡述1例我院臨床藥師對(duì)于多發(fā)骨折合并藥物熱不良反應(yīng)的處理。患者，女，16歲，高處墜落致全身多發(fā)傷，2016年6月29日因“骨盆骨折、右踝關(guān)節(jié)骨折、右脛骨平臺(tái)骨折、右肱骨內(nèi)髁骨折、腰椎骨折”收治我院，入院后診斷為多發(fā)傷，分別于7月1日、7月7日、7月19日及8月1日進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g，bid；7月19日術(shù)后懷疑感染，應(yīng)用萬古霉素1 g，qd 和頭孢曲松2 g，qd 治療；7月30日引流管培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌，改用美羅培南1 g，q8h 治療。8月9日傷口分泌培養(yǎng)無菌，8月12日血培養(yǎng)無菌?；颊咚懈腥局笜?biāo)均趨于正常，但于8月3-14日數(shù)次出現(xiàn)發(fā)熱，新癀片和賴氨匹林退熱效果差。采取物理降溫，酒精擦浴，可緩慢退熱。臨床藥師懷疑為藥物熱。8月15日醫(yī)生采納臨床藥師建議，為患者停用美羅培南，換為頭孢哌酮舒巴坦3 g，q12h ，體溫正常2日余，傷口干燥、無分泌物，感染指標(biāo)趨于正常。本例中，臨床藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患者發(fā)熱為藥物不良反應(yīng)，避免了醫(yī)生誤診和病情延誤，保障了患者安全，提高了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)臨床治療效果。

對(duì)于整體醫(yī)療團(tuán)隊(duì)而言，臨床藥師可先從協(xié)助醫(yī)護(hù)人員填寫ADR報(bào)表著手，通過指導(dǎo)填寫ADR報(bào)表，幫助醫(yī)護(hù)人員熟悉本科室用藥的常見不良反應(yīng)，再通過講課等形式為醫(yī)生、護(hù)士普及可能發(fā)生的ADR，提高醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的警惕性。對(duì)于所在科室可能發(fā)生的嚴(yán)重ADR，臨床藥師要充分掌握搶救流程及用藥，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

1.3.5 特殊人群治療方案調(diào)整 對(duì)于老人、兒童、孕婦、肝腎功能不全及合并慢性病等患者群體，臨床藥師要掌握治療方案調(diào)整的方法和監(jiān)護(hù)點(diǎn)；對(duì)于合并少見病的患者，臨床藥師要及時(shí)查閱指南、文獻(xiàn)、書籍等治療證據(jù)，為醫(yī)生提供治療方案調(diào)整的意見。我院曾收治1例股骨干術(shù)后骨髓炎合并A型血友病患者，患者于2016年9月因車禍傷致左股骨干骨折，傷后給予有限切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者持續(xù)高熱，患肢腫脹，切口滲血不愈合，給予2次清創(chuàng)+負(fù)壓吸引術(shù)治療，傷口癥狀好轉(zhuǎn)，出院前經(jīng)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者患有甲型血友病。出院后曾于其他醫(yī)院接受抗生素骨水泥鏈珠植入+負(fù)壓吸引術(shù)，此期間患者按時(shí)復(fù)查，骨折斷端骨折吸收明顯，斷端不愈合，2017年5月18日為進(jìn)一步治療來我院就診?；颊唧w重100 kg，生命指標(biāo)正常，意識(shí)清醒，術(shù)前查凝血因子Ⅷ活性為5.9%，否認(rèn)血友病家族史。血友病是一種 X 染色體連鎖的先天性出血性疾病，由凝血因子Ⅷ(FⅧ)(A 型血友病)或凝血因子Ⅸ (FⅨ)(B 型血友病)缺乏所致，醫(yī)生缺少相關(guān)的治療知識(shí)，護(hù)士缺少相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，臨床藥師在查閱相關(guān)內(nèi)容后為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提出建議。依據(jù)《血友病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2013年版)》，血友病患者圍手術(shù)期的管理較為復(fù)雜，需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)特殊規(guī)劃。檢查指標(biāo)顯示該患者為A 型輕型血友病，應(yīng)先用人凝血因子Ⅷ靜脈輸注，達(dá)標(biāo)后再由醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。人凝血因子Ⅷ屬于較珍貴的血液制品，輸注時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算劑量，并根據(jù)凝血因子的活性進(jìn)行調(diào)節(jié)。臨床藥師根據(jù)手術(shù)大小、體重等參數(shù)，確定患者的凝血因子Ⅷ需要達(dá)到的活性，計(jì)算得出所需劑量，在患者指標(biāo)穩(wěn)定后由醫(yī)生進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥臨床藥師建議盡量避免選擇除COX-2以外的NSAIDs藥物，不宜選用肌注藥物，以對(duì)乙酰氨基酚、醋氨酚、塞來昔布和阿片類藥物為宜。在這個(gè)特殊病例中，臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用專業(yè)能力為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)解決了特殊護(hù)理的問題，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為患者減少了治療費(fèi)用，獲得了醫(yī)護(hù)人員的信任和患者的認(rèn)同。

1.3.6 用藥教育 在臨床藥師進(jìn)臨床以前，患者的住院及出院用藥教育主要由護(hù)士完成，但是由于知識(shí)背景所限，護(hù)士缺乏藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和藥劑學(xué)等理論知識(shí)及藥物治療的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，難以真正達(dá)到用藥教育的目的，停留在用法用量的表面。國(guó)內(nèi)外研究表明，用藥教育對(duì)于改善患者的預(yù)后有積極作用[12-13]。臨床藥師進(jìn)入臨床后，應(yīng)積極與醫(yī)護(hù)人員配合，承擔(dān)用藥教育的責(zé)任，利用專業(yè)扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)主動(dòng)為患者提供服務(wù)，以床旁教育、講座和出院教育等多種形式為患者普及藥理作用、藥物不良反應(yīng)防治、特殊劑型(如噴霧劑、緩釋片)的使用、阿片類藥物規(guī)范化使用等多方面的用藥知識(shí)，提高患者依從性和滿意度，改善患者預(yù)后。

1.3.7 臨床科研 根據(jù)我國(guó)2013-2014年臨床藥學(xué)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？粕陥?bào)材料的公示數(shù)據(jù)，目前我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)科研方向主要包括新藥與臨床、合理用藥、藥物分析、供應(yīng)和管理、醫(yī)院制劑等[14]。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)臨床藥學(xué)科研基礎(chǔ)尚淺，發(fā)表領(lǐng)域以藥物分析類和基礎(chǔ)藥理類居多，而真正與臨床研究結(jié)合的文章較少，高水平SCI文章也較少，仍有很大的發(fā)展空間。科研創(chuàng)新是學(xué)科進(jìn)步的基礎(chǔ)和動(dòng)力，臨床藥學(xué)學(xué)科科研只有圍繞患者，以合理用藥為最終目的開展工作，才能真正有利于臨床，促進(jìn)臨床藥學(xué)融入臨床。因此，臨床藥師應(yīng)更多地參與醫(yī)生開展的臨床科研工作，或組織團(tuán)隊(duì)開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)相關(guān)工作[15]，即從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，有針對(duì)性地開展科研工作，解決問題，再回歸實(shí)際將其應(yīng)用于臨床，完成“臨床-基礎(chǔ)-臨床”的階段轉(zhuǎn)化。

2 醫(yī)院管理方面

過硬的自身能力是臨床藥師快速融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的根本，醫(yī)院管理合理嚴(yán)謹(jǐn)則是臨床藥師順利開展工作的保障。為幫助臨床藥師真正開展臨床藥學(xué)工作，筆者認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)在以下方面進(jìn)行完善。

2.1 建立明確規(guī)程 由于目前國(guó)家尚無相關(guān)文件規(guī)定臨床藥師具體工作模式，各醫(yī)院應(yīng)按照自身實(shí)際情況制定適合本院臨床藥師開展工作的模式和體系，使新藥師可以“按圖索驥”，迅速適應(yīng)自身工作。我院依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》及中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)下發(fā)的《臨床藥師培訓(xùn)指南》等系列文件，制定了本院臨床藥師工作標(biāo)準(zhǔn)流程圖和制式登記表，包括臨床藥師住院醫(yī)囑審查標(biāo)準(zhǔn)流程、臨床藥師學(xué)員帶教標(biāo)準(zhǔn)操作流程、臨床藥師會(huì)診登記表等[16]，明確并標(biāo)準(zhǔn)化各項(xiàng)相關(guān)工作，為臨床藥師提供方向性的指導(dǎo)。

此外，藥學(xué)問診是臨床藥師的必備技能和工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。針對(duì)藥學(xué)問診，我院專門制定了一套藥學(xué)問診標(biāo)準(zhǔn)操作流程[17]。科學(xué)、系統(tǒng)的問診有助于臨床藥師掌握患者情況，建立與患者之間的信任關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良事件，更好地保障用藥安全。我院臨床藥師依據(jù)指定的標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施系統(tǒng)性、規(guī)范化的藥學(xué)問診，獲取必要信息，從而較為順利地開展臨床工作。

2.2 制定合理的業(yè)績(jī)審核標(biāo)準(zhǔn) 臨床藥師與普通藥師相比，具有專科性和獨(dú)立性的特點(diǎn)，如果采用相同的業(yè)績(jī)審核標(biāo)準(zhǔn)，難以準(zhǔn)確、公平地對(duì)臨床藥師的貢獻(xiàn)做出評(píng)價(jià)，無法有效發(fā)揮獎(jiǎng)懲機(jī)制對(duì)于工作積極性的調(diào)動(dòng)作用和對(duì)于工作方向的引導(dǎo)作用。美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP)對(duì)臨床藥師的工作進(jìn)行5年一度的回顧性研究，對(duì)臨床藥師在臨床的干預(yù)工作進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，利用所得結(jié)果指導(dǎo)臨床藥師工作模式的改進(jìn)、工作量的評(píng)估、藥學(xué)服務(wù)的開展和政策的出臺(tái)[18]，我國(guó)開展的相關(guān)工作較少[19]。我院基于實(shí)際情況和衛(wèi)生部系列臨床藥師培養(yǎng)文件對(duì)臨床藥師的崗位要求，嘗試性制定了臨床藥師量化評(píng)估指標(biāo)體系[20]，進(jìn)行了為期1年的試用。試用結(jié)果顯示，該體系初步具備評(píng)價(jià)臨床藥師常規(guī)工作的功能，但由于臨床藥師的工作內(nèi)容和技能水平逐年變化，各項(xiàng)指標(biāo)仍需要進(jìn)行調(diào)整校準(zhǔn)。同時(shí)應(yīng)明確，臨床藥師業(yè)績(jī)審核標(biāo)準(zhǔn)的制定中，重點(diǎn)應(yīng)在于使臨床藥師明確自身職責(zé)和工作方向，調(diào)動(dòng)臨床藥師工作積極性[21]，促進(jìn)其更好地開展合理用藥的工作。

3 結(jié)論

臨床藥師快速融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，需要個(gè)人與醫(yī)院共同努力。藥師應(yīng)通過不斷學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)水平，建立工作思維，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建立互補(bǔ)且互需的關(guān)系，體現(xiàn)價(jià)值，贏得醫(yī)護(hù)人員信任。醫(yī)院應(yīng)在管理水平上完善臨床藥師工作制度，制定明確的工作流程和合理的業(yè)績(jī)審核標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)臨床藥師與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的融合。