全訓(xùn)部隊(duì)96例強(qiáng)直性脊柱炎臨床特點(diǎn)分析

祝 巍，陳 潔，杜 罕，程森森，馬文玲

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以慢性炎癥為主的全身進(jìn)行性免疫疾病，以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎性反應(yīng)為主要特征。該病發(fā)病隱匿，在早期以骶髂關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，而入伍新兵年齡多為18歲左右，此時(shí)疾病尚處于早期，體格檢查陽性率低，且新兵體檢并沒有4字試驗(yàn)等相關(guān)查體內(nèi)容，也沒有人類白細(xì)胞抗原B27（HLAB27）等檢查項(xiàng)目，造成新兵帶病入伍情況發(fā)生；一部分新兵為達(dá)到順利入伍目的，不會(huì)如實(shí)反映查體的疼痛不適，主觀檢測(cè)陽性率低。帶病入伍兵可造成高帶病出勤率和高缺勤率，影響部隊(duì)訓(xùn)練?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院2006年1月—2017年6月收治的全訓(xùn)部隊(duì)96例AS患者臨床資料做一回顧性分析。

1 資料與方法

2006年1月—2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的全訓(xùn)部隊(duì)AS男性患者96例。所有納入該研究的患者均≥18周歲，而且滿足改良的紐約版強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。從臨床特點(diǎn)、診斷經(jīng)過、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查、治療轉(zhuǎn)歸幾個(gè)方面進(jìn)行回顧性分析。其中臨床特點(diǎn)包括發(fā)病年齡、首發(fā)癥狀、體格檢查等。診斷經(jīng)過包括確診年齡、誤診情況（確診前有無誤診，誤診為何種疾?。⒀舆t診斷時(shí)間（從首發(fā)癥狀發(fā)生至確診時(shí)間）。治療和轉(zhuǎn)歸包括給予宣教、非甾體抗炎藥、改變病情藥物、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、康復(fù)理療等綜合治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡18～36歲，平均22.30歲。首發(fā)癥狀：腰骶部疼痛46例（47.92%），腰背部疼痛 26例（27.08%），髖部疼痛 10例（10.42%），多關(guān)節(jié)疼痛 4例（0.42%），臀部疼痛 3例（0.31%），頸背部疼痛2例（0.21%），膝關(guān)節(jié)疼痛、距小腿（踝）關(guān)節(jié)疼痛、足跟痛、胸痛、虹膜炎各有1例（0.01%）。在患者主訴中，AS的首發(fā)癥狀還有發(fā)熱、肌肉酸困、睡眠障礙，站軍姿和軍事訓(xùn)練考核后加重等。體格檢查：骨盆加壓分離試驗(yàn)陽性64例（66.67%），4字試驗(yàn)陽性70例 （72.92%），Schober試驗(yàn)陽性20例（20.83%）。

2.2 診斷經(jīng)過確診時(shí)間1周到13年，平均延遲診斷時(shí)間48周。83例患者遭遇過誤診，誤診率86.46%。其中誤診最多為腰肌勞損51.81%（43例）和腰椎間盤突出24.10%（20例），其他誤診疾病包括關(guān)節(jié)炎和滑膜炎各6例（7.23%），創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3.61%（3例），腰椎棘間韌帶炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、感染性關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、隱性椎裂、腰椎壓縮性骨折各 1例 （1.20%），無明確診斷 4例（4.82%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果HLA-B27陽性88例（93.62%）；血沉陽性41例（43.16%）；C反應(yīng)蛋白陽性者46例（50.55%）；類風(fēng)濕因子陽性6例（8.69%）；抗環(huán)瓜胺酸肽抗體檢測(cè)78例，陰性率100%。

2.4 影像特點(diǎn)X線診斷27例，其中分級(jí)為Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)1例。CT診斷62例，其中分級(jí)為Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)23例。MRI診斷3例。影像學(xué)資料缺失4例。在96例中，髖關(guān)節(jié)受累6例，脊柱受累2例。

3 討論

3.1 全訓(xùn)官兵處于發(fā)病高峰年齡階段我國(guó)AS發(fā)病年齡通常在13～31歲，高峰為20～30歲。男性平均發(fā)病年齡為23歲［2］。該組病例均為全訓(xùn)部隊(duì)青年男性官兵，平均發(fā)病年齡（22.3±4.0）歲，較目前流行病學(xué)資料提前 0.7 歲（t=-1.708，P＞0.05）。AS 是一種復(fù)雜性疾病，是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。全訓(xùn)部隊(duì)特點(diǎn)可能與患者發(fā)病相關(guān)，包括負(fù)重軍事訓(xùn)練、長(zhǎng)時(shí)間不變的軍事動(dòng)作、惡劣的天氣條件、經(jīng)常發(fā)生的微生物感染等，值得我們進(jìn)一步研究。

3.2 臨床癥狀典型，誤診率高該組85%的患者臨床癥狀典型，符合炎性背痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，首發(fā)癥狀基本圍繞脊柱發(fā)生，但仍存在明顯的延遲診斷以及高誤診率。分析有如下原因：（1）難以得到準(zhǔn)確家族史。患者可能對(duì)前一代家族疾病不了解，有些因?yàn)閰④娫?，故意隱瞞陽性家族史；（2）隱匿起病。部分病例輕微或缺乏明顯特異性，甚至間斷發(fā)作，難以引起患者和基層醫(yī)師的重視；（3）陷入常見病誤區(qū)。部隊(duì)長(zhǎng)期軍事訓(xùn)練，疲勞、損傷和創(chuàng)傷是常見病因，由于慣性思維，首發(fā)癥狀容易按常見病處理；（4）醫(yī)師相關(guān)知識(shí)匱乏?；鶎俞t(yī)師不熟悉AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)知識(shí)。筆者建議，對(duì)部隊(duì)官兵在參軍前應(yīng)詳細(xì)采集家族史，盡早發(fā)現(xiàn)高危人群；在官兵和基層醫(yī)師中宣教機(jī)械性非炎性背痛與炎性背痛的基本知識(shí)，早期識(shí)別患病人群。

3.3 體格檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果有助早期診斷和減少誤診率體格檢查在早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎中有非常重要意義，如4字試驗(yàn)、骨盆擠壓和分離試驗(yàn)等。該組患者骨盆加壓分離試驗(yàn)陽性率66.67%，4字試驗(yàn)陽性率72.92%，臨床上要重視查體和對(duì)陽性體征的判斷。該組患者HLA-B27陽性率達(dá)到90%以上，可為早期診斷提供依據(jù)。ESR與CRP是兩種較為敏感的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，筆者發(fā)現(xiàn)ESR陽性和CRP陽性占半數(shù)病例，可協(xié)助鑒別損傷性疾病，如腰椎間盤突出、腰肌勞損等。合理利用HLA-B27、ESR和CRP有助于早期診斷AS，顯著減少誤診率。

3.4 綜合利用影像學(xué)手段該組病例嚴(yán)格按照1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行分類，都存在Ⅱ級(jí)以上骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；3例患者利用MRI分類，診斷早期AS。MRI能提高早期AS 0～Ⅰ級(jí)以及部分Ⅱ級(jí)患者異常征象檢出率。CT可以清晰顯示關(guān)節(jié)面邊緣毛糙、骨小梁的改變、囊性變、關(guān)節(jié)面下蟲蝕樣骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生硬化等骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，對(duì)關(guān)節(jié)間隙的改變也很敏感。X線檢查經(jīng)濟(jì)方便，可觀察骶髂關(guān)節(jié)，空間分辨率高。所以應(yīng)綜合利用X線、CT和MRI手段明確診斷分類。

3.5 依從性好，緩解率高通過綜合治療手段，該組患者臨床癥狀均能緩解，炎癥得到控制，達(dá)到改善生活質(zhì)量目標(biāo)。但因?yàn)椴筷?duì)人員流動(dòng)性大的特點(diǎn)，官兵隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期療效尚不能肯定。部隊(duì)傷病員經(jīng)過宣教，依從性非常好，能按照醫(yī)師要求進(jìn)行康復(fù)鍛煉，改變不良生活習(xí)慣，按時(shí)按劑量使用藥物，定期隨訪。但是大多數(shù)部隊(duì)患者因退伍等問題，導(dǎo)致最終失訪，治療不能延續(xù)。

總之，全訓(xùn)部隊(duì)對(duì)AS的重視程度急需進(jìn)一步提高。部隊(duì)青年官兵AS誤診率高，延遲診斷時(shí)間長(zhǎng)，影響官兵健康和演訓(xùn)任務(wù)，應(yīng)從基層抓起，使醫(yī)患了解和重視AS，努力提高各級(jí)醫(yī)師的疾病鑒別診斷能力，達(dá)到AS早診斷、早治療。