腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中解剖定位標(biāo)志的臨床應(yīng)用分析*

王艷梅 周理好

(1.皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，安徽 六安 237005；2.六安市第二人民醫(yī)院，安徽 六安 237005)

腹股溝疝在近幾年發(fā)病率居高不下，可分為直疝與斜疝兩種，手術(shù)治療是最為常用的方案。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)張應(yīng)力較大，手術(shù)期間強(qiáng)行牽拉容易造成腹腔解剖結(jié)構(gòu)組織在缺損處固定，造成腹腔結(jié)構(gòu)被破壞，手術(shù)損傷十分嚴(yán)重[1]。腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)在近幾年逐漸成熟起來，其臨床療效得到證實與肯定，作為無張力疝微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中不會過多損傷解剖結(jié)構(gòu)與臟器組織，可有效控制出血，但對于其解剖定位要求較高[2]。為了探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中解剖定位標(biāo)志的應(yīng)用方法與效果，我院附屬醫(yī)院將收治的30例患者進(jìn)行了如下分析與報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院附屬醫(yī)院2016年1月—2018年1月收治的腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療患者30例作為研究對象，均有完整臨床資料，明確診斷為初發(fā)單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝，成人，滿足手術(shù)適應(yīng)癥，若未生育者選用生物補(bǔ)片，愿意配合研究，同時排除嵌頓疝、難復(fù)性疝、術(shù)后復(fù)發(fā)、不愿意配合研究、無手術(shù)指征、妊娠期或哺乳期等患者。30例患者中男性24例、女性6例；年齡(46.5±3.6)歲(20～67歲)；病程(9.8±1.6)個月(1個月～32年)；單側(cè)28例，雙側(cè)2例；直疝7例，斜疝23例；合并高血壓12例，糖尿病10例。

1.2方法 術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備，予以腰硬聯(lián)合麻醉方案處理(2例患者術(shù)中無法耐受氣腹與麻醉效果不佳，最終轉(zhuǎn)為全麻)，從臍帶下緣作切口，長度1～1.5 cm，常規(guī)分離，直到腹直肌前鞘，將前鞘切開并拉開腹直肌，順著腹直肌后間隙以示指盡量沿著腹膜前間隙分離，穿刺臍部切口，置入10 mm Trocar，將腹白線或者腹直肌前鞘縫合后建立人工氣腹，維持氣腹壓力10～12 cmH2O。從臍帶和恥骨連線中上1/3穿刺后將5 mm Troacr置入，直視下分離，直到恥骨結(jié)節(jié)處，同時于直視下從臍帶和恥骨連線中下1/3穿刺后將5 mm Troacr置入，進(jìn)入腹膜外間隙后依次分離并進(jìn)入Retzius與Bogros間隙，按照如下解剖定位標(biāo)志順序進(jìn)行分離：①腹白線：選取患側(cè)疝對側(cè)切開腹直肌前鞘，擴(kuò)大腹膜前間隙，離斷腹白線和腹直肌后鞘，確保手術(shù)空間充足。②Retzius間隙：從腹直肌后鞘前面往下分離，將腹橫筋膜淺層打開，無需往下過多分離，以恥骨結(jié)節(jié)下不影響補(bǔ)片放置為宜。③恥骨結(jié)節(jié)：分離到恥骨結(jié)節(jié)后，始終維持恥骨結(jié)節(jié)在鏡頭保持水平位置，只需要轉(zhuǎn)動鏡頭便可滿足手術(shù)需求。④腹部下動脈：從恥骨結(jié)節(jié)外上方1～2點或10～11點位置，順著腹直肌往上走行，可見血管腹腔鏡下為藍(lán)色，搏動顯著，識別難度不大，順著其深面分離進(jìn)入Bogros間歇，此時應(yīng)避免分破疝囊或腹膜，若出現(xiàn)以外出血，可采取鈦夾或血管夾止血處理。⑤Bogros間隙：腹部下血管后方分離，將疏松組織找出，將髂窩間隙腹膜分開，分離間隙時注意不要將疼痛三角神經(jīng)損傷，術(shù)中予以補(bǔ)片固定。⑥精索血管：將疝囊或腹膜提起后仔細(xì)剝離附著在疝囊的精索與腹膜外脂肪，逐步分離腹膜外脂肪與精索，順著精索往內(nèi)環(huán)口分離，找出內(nèi)側(cè)輸精管，完全分離，打開鏡下可見的深黑色空隙后分離疝囊、精索及輸精管，完全剝離疝囊遠(yuǎn)端并離斷。⑦輸精管：順著疝囊表面剝離將精索血管找出后，將疝囊往內(nèi)側(cè)牽拉，旋轉(zhuǎn)到內(nèi)環(huán)口下2～3cm，找出輸精管，和疝囊分離，從疝囊后方打通Retzius間隙，確保疝囊完整剝離。將15cm×10cm UMN3補(bǔ)片(強(qiáng)生公司)或巴德3D-Mesh補(bǔ)片置入，用生物蛋白膠固定補(bǔ)片，或根據(jù)經(jīng)驗不予以固定處理。

2 結(jié) 果

30例患者術(shù)中完全將腹白線、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下動脈、精索等解剖標(biāo)志暴露；所有患者成功完成TEP手術(shù)，術(shù)中出血量(10.56±3.69)ml，手術(shù)時間(30.05±9.65)min，術(shù)后住院時間(5.45±1.23)d；4例患者術(shù)后疝囊殘端有血腫與積液，3例無菌下抽吸治愈、1例保守療法無效二次手術(shù)切除；均隨訪半年以上，術(shù)后復(fù)發(fā)2例。

3 討 論

腹股溝疝屬于常見疾病，手術(shù)治療是最為主要的方式，開放性腹股溝疝手術(shù)在手術(shù)方式與技巧上都形成了規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的形式。但是，傳統(tǒng)手術(shù)方案并不理想，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。近幾年TEP手術(shù)方案逐漸成熟，在很多醫(yī)院都有開展，相比傳統(tǒng)手術(shù)方案更高效[3]，得到廣泛應(yīng)用。TEP治療腹股溝疝在修補(bǔ)腹壁缺損上的原理與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)相同，但技術(shù)卻存在不同，TEP完全放棄傳統(tǒng)手術(shù)方案的解剖思路，不再應(yīng)用立體解剖方式，而是選擇體表與垂直解剖定位標(biāo)志方式處理，按照腹腔鏡下解剖特點實施操作，解剖入路與層次等更明確，術(shù)中明確解剖定位標(biāo)志，實施安全的手術(shù)入路，可引導(dǎo)術(shù)者正確操作，解剖與分離，減少不必要的損傷與并發(fā)癥[4]。

在本次研究中將收治的30例腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療患者作為對象，均應(yīng)用術(shù)中解剖定位標(biāo)志處理，結(jié)果顯示均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量(10.56±3.69)ml，手術(shù)時間(30.05±9.65)min，術(shù)后住院時間(5.45±1.23)d，隨訪期間復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。手術(shù)期間按照解剖定位標(biāo)志順序執(zhí)行，其中恥骨結(jié)節(jié)沿著Retzius間隙分離，恥骨結(jié)節(jié)作為解剖定位標(biāo)志其作用在于扶鏡手對腹腔鏡頭是否維持水平進(jìn)行參考，否則極易導(dǎo)致分離時偏離正確方向，導(dǎo)致腹膜分破或進(jìn)入錯誤間隙。正確操作時，始終維持恥骨結(jié)節(jié)在鏡頭中維持水平。腹壁下血管恒定在恥骨結(jié)節(jié)外上方1～2點鐘或10～11點鐘，順著腹直肌往上走行，該血管在腹腔鏡下略微呈藍(lán)色，搏動比較顯著，識別難度不大，該血管位置恒定，能作為解剖定位標(biāo)志之一。順著深面分離后進(jìn)入Bogros間隙，此時應(yīng)注意別分破腹膜或疝囊，造成腹膜外氣腹間隙消失，導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加。初學(xué)者往往順著腹直肌后鞘手法分離前間隙，剝離腹壁下動脈與分支，這種操作造成手術(shù)操作層面錯誤，會對腹壁下動脈造成損傷，應(yīng)采取鈦夾等止血處理[5]。在恥骨結(jié)節(jié)往內(nèi)下側(cè)分離期間，可將腱膜結(jié)構(gòu)恥骨梳韌帶暴露，標(biāo)志該部位后進(jìn)入腹股溝解剖區(qū)域，因恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)與股管內(nèi)口緊貼，也可作為鄰近股血管定位標(biāo)志，但繼續(xù)向下解剖時應(yīng)謹(jǐn)慎小心，避免誤傷。恥骨梳韌帶一般采取腹腔鏡器械分離更易察覺，分開淺面腹膜與腹膜外脂肪，可見閃光白色組織，十分堅韌，往正中走行，在恥骨結(jié)節(jié)止，置入補(bǔ)片與直疝被蓋可采取金屬釘合器固定于該韌帶，可避免對死亡三角與疼痛三角造成損傷，甚至可減少補(bǔ)片移位或者術(shù)后的復(fù)發(fā)。當(dāng)然，其余諸如弓狀線、精索血管、輸精管等也十分重要，在解剖定位標(biāo)志期間也要加強(qiáng)重視。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用解剖定位標(biāo)志處理，可更好地指導(dǎo)腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療，節(jié)約了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血與術(shù)后復(fù)發(fā)，提高了治療效果，值得借鑒。