中藥處方點評在提高臨床醫(yī)療質(zhì)量中的應(yīng)用

郝志明 劉曉彤

[摘要]目的 通過對中藥飲片的處方點評，促進醫(yī)師處方書寫的規(guī)范性，加強用藥的合理性，進而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。方法 隨機抽取2016年10月～2017年9月我院的1200張（每月抽取100張）中藥飲片處方進行點評，并以典型案例為例對點評策略進行解析。結(jié)果 1200張中藥飲片處方中，不合理處方為139張，占處方總量的11.58%。其中，處方的不合理率逐月下降，由2016年10月的18.00%下降為2017年9月的3.00%，其中臨床診斷、醫(yī)師簽章規(guī)范、特殊煎法、單味藥超劑量等不規(guī)范問題均逐漸減少。結(jié)論 通過每月定期門診處方點評，本院處方的規(guī)范性及合理率均得到顯著提高，從而保證了患者的用藥安全，減少了醫(yī)療隱患，提高了醫(yī)療質(zhì)量，取得了良好效果。

[關(guān)鍵詞]處方點評;醫(yī)療質(zhì)量;典型處方;規(guī)范性

[中圖分類號] R287 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（c）-0201-04

Application of comments on traditional Chinese medicine prescription in improving clinical medical quality

HAO Zhi-ming ? LIU Xiao-tong

Department of Pharmacy， Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine， Liaoning Province， Dalian ? 116013， China

[Abstract] Objective To promote the standardization of doctors′ prescription writing and strengthen the rationality of drug use by reviewing the prescriptions of Chinese herbal pieces， so as to improve the medical quality and ensure the medical safety. Methods A total of 1200 prescriptions （100 prescriptions per month） of Chinese herbal pieces were randomly selected from October 2016 to September 2017 for comment， and typical cases were taken as examples to analyze the comment strategy. Results Of the 1200 prescriptions for Chinese herbal pieces， 139 were unreasonable， accounting for 11.58% of the total. ?Among them， the irrational rate of prescriptions decreased month by month， from 18.00% in October 2016 to 3.00% in September 2017. Among them， non-standard problems such as clinical diagnosis， doctors′ signature standard， special decoction method， and single drug overdose gradually decreased. Conclusion Through regular monthly outpatient prescription reviews， the standardization and rationality of prescriptions is improving significantly， ensuring the medication safety of patients， reducing the occurrence of medical risks， improving the medical quality significantly and achieving good results.

[Key words] Prescription review; Medical quality; Typical prescription; Normative

原衛(wèi)生部于2010年2月10日制定并印發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[1]，對于臨床單位如何有效地組織開展處方點評工作、發(fā)現(xiàn)臨床上出現(xiàn)的不合理處方、對其進行干預(yù)及應(yīng)用點評，從而促進藥物的臨床合理應(yīng)用、提高藥物的臨床治療水平作出了具體規(guī)定。隨著中醫(yī)中藥的不斷發(fā)展以及其應(yīng)用的更加廣泛，多家醫(yī)院先后開展了中藥飲片的處方點評工作，但目前點評的形式以及內(nèi)容并沒有標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。我院于2016～2017年開展中藥飲片處方點評工作，首先成立了專門的中藥飲片處方點評小組，實行組長負責(zé)制;每張中藥飲片處方均由兩名組員進行點評，點評的內(nèi)容包括書寫規(guī)范（如書寫是否認真、有無遺漏、字跡潦草等）、組方配伍的合理性以及用法用量等;并將處方點評的結(jié)果每月公示，建立相應(yīng)的獎懲制度，具體報道如下。

1資料與方法

1.1資料來源

隨機抽取2016年10月～2017年9月我院的1200張（每月抽取100張）中藥飲片處方進行點評。

1.2方法

每月抽取的處方分別由兩名研究者進行點評，將回收的點評結(jié)果分別錄入Excel 2007，并分別計算處方不合理率，對結(jié)果進行交叉對比;對不合理處方進行分類統(tǒng)計，以典型案例對不合理處方進行分析。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

我院結(jié)合實際工作中中藥處方的特點，在《處方管理辦法》[2]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》及《中國藥典》（2015年版）[3]標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，制定了適合我院中藥處方點評的實施細則并總結(jié)了點評要點：①藥物的特殊煎法是否規(guī)范，如川烏宜先煎以降低毒性、薄荷宜后下避免有效成分損失，處方中應(yīng)注明;②點評臨床診斷是否合理，中藥飲片處方臨床診斷須根據(jù)中醫(yī)辯證理論，要求必需寫中醫(yī)證型，可以不寫病名，不允許寫西醫(yī)病名;③檢查處方是否缺項，比如有沒有科別，有無年齡、性別，有無臨床診斷;④醫(yī)師簽章是否規(guī)范，有些處方藥味改動或者劑量有更改，看是否有醫(yī)師簽章;⑤點評是否存在配伍禁忌時，應(yīng)注意“十八反”“十九畏”等傳統(tǒng)中藥配伍禁忌;⑥重視對單味藥超劑量使用的審核和點評，如半夏的炮制品（姜半夏、法半夏、清半夏）的用量為3～9 g，細辛用量為1～3 g。

2結(jié)果

2.1我院門診中藥飲片處方抽檢點評情況

1200張中藥飲片處方中，不合理處方為139張，占處方總量的11.58%。其中，處方的不合理率逐月下降，由2016年10月的18.00%下降為2017年9月的3.00%，詳見表1。

2.2我院門診中藥飲片處方不合理情況分析

在不合理處方中，臨床診斷不明確、處方書寫不規(guī)范、單味藥超劑量、用法用量不明確、醫(yī)師簽章不規(guī)范、特殊煎法不明確、臨床診斷與用藥不符分別占不合理處方的28.06%、24.46%、13.67%、8.63%、2.88%、20.14%和5.04%，其中臨床診斷不明確、處方書寫不規(guī)范、特殊煎法不明確占比較大，需要在臨床中特殊注意，詳見表2。

2.3典型處方案例分析

2.3.1處方書寫未按照“君、臣、佐、使”的順序排列 ?案例1，王某，女，78歲，2016年11月3日因乏力3月余入院，診斷：氣虛證。

處方：桔梗15 g、枳殼15 g、川芎10 g、生曬參10 g、當(dāng)歸15 g、炙黃芪60 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、五味子10 g、升麻5 g、柴胡5 g、炙甘草15 g、桂枝15 g、澤瀉15 g、玉竹15 g、天麻10 g、丹參30 g、赤芍30 g，7劑。

存在問題：處方書寫未按照“君、臣、佐、使”順序排列。

點評分析：中藥飲片的處方書寫應(yīng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列書寫。該處方的臨床診斷證型為氣虛證，但處方前3味藥桔梗為清熱化痰藥、枳殼為理氣藥、川芎為活血止痛藥，而治療氣虛證的生曬參、炙黃芪等排列居后，與處方書寫的規(guī)范要求不符。

2.3.2未寫臨床診斷 ?案例2，張某，女，63歲，2017年3月15日因此前中藥服完，自感效果顯著，入院要求繼續(xù)開方使用，診斷：抄方。

處方：生黃芪30 g、黨參15 g、紅景天10 g、炒蒼術(shù)10 g、茯苓20 g、熟地黃20 g、鹽黃柏8 g、川牛膝30 g、薏苡仁30 g、雞血藤20 g、陳皮6 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、夏枯草8 g、炒蒺藜5 g、甘草6 g，15劑。

存在問題：缺臨床診斷與證型，用量用法不準(zhǔn)確。

點評分析：《處方管理辦法》規(guī)定，除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。本案例并不屬于需要隱晦臨床診斷結(jié)果的特殊情況。因此，按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方。且該處方用法用量字體潦草，看不清具體的服用方法，比如每日用量多少？分幾次服用？

2.3.3未按要求標(biāo)注藥物煎煮的特殊方法，單味藥超劑量 ?案例3，俞某，男，63歲，2016年11月26日因既往高血壓病史入院，臨床診斷：高血壓。

處方：姜半夏10 g、膽南星5 g、炒白術(shù)15 g、天麻10 g、黨參30 g、黃芪30 g、陳皮15 g、黃柏10 g、石菖蒲10 g、茯苓30 g、澤瀉30 g、麥芽10 g、神曲10 g、淮小麥50 g、炙甘草15 g、郁金15 g、懷牛膝30 g、黃芩15 g、蒼術(shù)15 g、牡蠣30 g、白芍30 g、鉤藤15 g、菊花10 g、干姜15 g。

存在問題：藥物的特殊煎法未標(biāo)注;臨床診斷為西醫(yī)病名且沒有證型;單味藥超劑量。

點評分析：牡蠣為貝殼類中藥，有效成分難以煎出，根據(jù)《中國藥典》要求必須先煎;鉤藤長時間煎煮有效成分容易破壞，根據(jù)《中國藥典》要求必須后下，該處方二者均未作煎煮要求。根據(jù)《中國藥典》的要求，半夏所有炮制品的用量均為3～9 g，該處方用量為10 g，超出用量范圍，醫(yī)師應(yīng)簽章而未簽章簽字。并且，該處方的臨床診斷為高血壓，此為西醫(yī)病名，根據(jù)中醫(yī)理論，中藥處方應(yīng)該為中醫(yī)病名且要寫上證型，該寫法不恰當(dāng)。

2.3.4用量用法不明確 ?案例4，韓某，女，年齡：無，2017年5月23日因皮膚丘疹、瘙癢入院，臨床診斷：濕疹。

處方：玉竹50 g、苦參30 g、蛇床子20 g、天冬20 g、玄參20 g、黃精15 g、丹參20 g、威靈仙15 g、透骨草15 g、地榆10 g。

存在問題：用量用法不明確;處方內(nèi)容缺項。

點評分析：用量用法只寫了外洗，而沒有具體的用量是多少，比如一次用多少？一天用幾次？該處方?jīng)]有寫患者的年齡，屬于處方內(nèi)容缺項，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)師補寫。

2.3.5 適應(yīng)證不適宜 ?案例5，李某，女，70歲，2017年1月8日因頭痛1月余入院，診斷：頭痛，氣血虧虛。

處方：葛根15 g、柴胡15 g、香薷10 g、蔓荊子10 g、首烏藤30 g、荊芥15 g、黨參20 g、防風(fēng)15 g、茯神10 g、鉤藤10 g（后下）、蒺藜10 g，7劑。

存在問題：適應(yīng)證不適宜。

點評分析：該方組方遣藥主要以祛風(fēng)通絡(luò)、改善頭痛癥狀為主，而對氣血虧虛的對因治療顯得力不從心，組方中應(yīng)加入補益氣血藥，從而改善氣血虧虛的病因，最終達到標(biāo)本兼治的效果。

3討論

隨著中藥得到越來越多患者的認可，使其在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，做為中華民族的寶貴遺產(chǎn)，必須要重視中藥的現(xiàn)代化發(fā)展進程，使其與時代接軌。近年來，報道中藥的不良反應(yīng)越來越多，隨著現(xiàn)代科技的介入，對中藥的研究不斷加深，中藥的化學(xué)成分逐漸明確，對某些中藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)有了比較明確的解釋，為中藥處方點評提供了理論依據(jù)。一項調(diào)查顯示，大約有1/3的患者不是死于疾病，而是死于不合理用藥[4]。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測2015年度報告中指出，給藥途徑和用法用量不適宜，極易造成不良后果[5]。中藥處方的點評工作，是促進中藥處方規(guī)范性的重要手段[6-7]。隨著藥學(xué)服務(wù)工作的不斷深入，中藥房不僅需要為患者調(diào)配藥物，還需要保障用藥的安全性和合理用藥[8]，因此要求中藥師不斷提高自身素質(zhì)，加強學(xué)習(xí)，為患者更合理的用藥提供科學(xué)指導(dǎo)[9-10]。辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，正確的辯證是遣藥組方的關(guān)鍵，是合理使用中藥的基礎(chǔ)[11]。中醫(yī)中藥理論較難掌握，在用藥時不易達到準(zhǔn)確，往往需要多年的臨床積累才能夠得心應(yīng)手。目前，我國大約70%的中藥都是西醫(yī)醫(yī)師開出，他們對中藥的成分組成并不完全了解，往往僅根據(jù)西醫(yī)診斷和中藥的方名來為患者選擇藥品，因此可能會出現(xiàn)藥不對癥的情況[12]。因此，進行有效的中藥處方點評可以提高處方的規(guī)范性及合理性，保證患者的用藥安全，減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生[13-15]。

本研究對我院的1200張（每月抽取100張）中藥飲片處方進行點評，并以典型案例為例對點評策略進行解析。結(jié)果顯示，1200張?zhí)幏街泄灿?39張不合理處方，占總處方的11.58%。其中2016年10月不合理處方占總處方的18.00%，而經(jīng)過8個月的處方點評后，自2017年6月起，處方的不合理率與2016年10月相比均明顯降低。在不合理處方中，臨床診斷不明確、處方書寫不規(guī)范、單味藥超劑量、用法用量不明確、醫(yī)師簽章不規(guī)范、特殊煎法不明確、臨床診斷與用藥不符分別占不合理處方的28.06%、24.46%、13.67%、8.63%、2.88%、20.14%和5.04%，其中臨床診斷不明確、處方書寫不規(guī)范、特殊煎法不明確占比較大。中醫(yī)診斷包括病名和證型[16]，病名不明確的可不寫病名，應(yīng)填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致，個別處方醫(yī)師診斷了西醫(yī)病名，比如患者被診斷為2型糖尿病、甲亢，這些均屬于臨床診斷不明確;個別醫(yī)師書寫不規(guī)范，藥物的名稱有錯別字，如將“半枝蓮”寫成了“半支蓮”、“郁金”寫成“玉金”等;個別處方不注明特殊煎法，或有些特殊煎法注明是錯誤的，比如珍珠母、鹿角霜應(yīng)先煎而處方中未標(biāo)注，赭石應(yīng)先煎而標(biāo)注為后下等，這些問題都是需要在日后臨床工作中特別注意。

綜上所述，通過每月定期門診處方點評，本院門診中藥飲片處方的規(guī)范性及合理率均得到顯著提高，從而保證了患者的用藥安全，減少了醫(yī)療隱患，提高了醫(yī)療質(zhì)量，取得了良好效果。

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（收稿日期：2019-07-10 ? 本文編輯：李二云）