1例子宮肌瘤切除和經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)

江西省萍鄉(xiāng)市蘆溪縣宣風(fēng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（337000）何娟娟

本院于2016年5月收診1例子宮肌瘤和膽囊結(jié)石患者，于2016年6月5日在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)加開腹子宮全切術(shù)，術(shù)前術(shù)后配合本院優(yōu)質(zhì)護(hù)理，住院17天后患者痊愈出院，手術(shù)成功，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合介紹如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 患者女，51歲，因絕經(jīng)2年多，不規(guī)則陰道流血1周入院。查體：體溫：36.0℃、脈搏：68次/分、呼吸：20次/分、血壓：140/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。心肺正常。腹軟。外陰發(fā)育正常，陰毛正常分布，呈已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，可見少量血性分泌物。宮頸直徑約2.0cm，光滑，無(wú)接觸性出血，子宮平位，約新生兒頭大小(100mm×100mm×80mm)，質(zhì)較硬，表面規(guī)則與周圍無(wú)粘連，無(wú)壓痛。雙附件區(qū)未及明顯異常。血Rt：WBC6.3×109/L RBC4.37×1012/L HGB129g/L PLT140×109/L BT2分CT4分O型血RH(+)；心電圖：正常心電圖；凝血功能：PT11.50S INR0.99 APTT 40.00S TT18.80S FIB2.77g/LDD0.63mg/L。B超提示：①子宮肌瘤②膽囊多發(fā)結(jié)石。胸片：正常。宮頸TCT示：炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變。HPV：陰性。子宮內(nèi)膜病檢提示：子宮內(nèi)膜呈增生狀改變。經(jīng)婦科、麻醉科、內(nèi)科多科會(huì)診，決定在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)加開腹子宮全切術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 ①氣管插管全身麻醉：使患者平躺，墊枕10cm，頭向后仰，保持口腔、咽喉和氣管平直。將喉鏡沿舌背彎度插入，動(dòng)作需輕、慢、穩(wěn)，插至舌根部輕輕后挑起會(huì)厭軟骨，即可見聲門，然后將氣管導(dǎo)管插入（深度約4～5cm）。后將管芯拔出再放入牙墊，再拔出喉鏡。確認(rèn)導(dǎo)管插好后，進(jìn)行固定，然后立即與麻醉機(jī)相連接并施行人工呼吸或者機(jī)械通氣。②腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：腹腔鏡探查見膽囊大小約7cm×4cm，膽囊壁無(wú)明顯水腫，膽總管無(wú)擴(kuò)張，肝臟實(shí)質(zhì)均勻，胃十二指腸未見潰瘍穿孔灶，切除膽囊，檢查無(wú)出血無(wú)膽瘺后，清點(diǎn)器械無(wú)誤，縫合切口。③腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)：開腹探查見子宮約100mm×100mm×80mm大小，前壁肌壁間肌瘤，探查雙側(cè)附件，左側(cè)附件與腸管網(wǎng)膜粘連，松解粘連。予以子宮全切術(shù)(保留雙側(cè)附件)，檢查殘端無(wú)出血，滲血，清理腹腔，清點(diǎn)器械，紗布，針線無(wú)誤，依次關(guān)腹。④術(shù)后安返病房，術(shù)中出血約200ml，輸液2000ml，尿色清、量約250ml，回病房測(cè)血壓130/70mmHg，脈搏72次/分。術(shù)后予以輸液抗炎、止血等對(duì)癥支持處理，并嚴(yán)觀生命體征變化，囑有不適隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

2 護(hù)理方案

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①環(huán)境：手術(shù)前對(duì)手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行空氣消毒，保持手術(shù)室內(nèi)安靜、清潔。術(shù)前半個(gè)小時(shí)調(diào)節(jié)空調(diào)溫度在22℃～24℃之間，術(shù)前為患者皮膚進(jìn)行消毒。②手術(shù)器械準(zhǔn)備：?jiǎn)?dòng)檢查麻醉機(jī)、體外循環(huán)機(jī)性能使其處于備用狀態(tài)，準(zhǔn)備腹腔內(nèi)窺鏡及其配套器械（宮頸鉗、舉宮器、撥棒、量棒、引導(dǎo)棒、肌瘤鉆、子宮抓鉗、擴(kuò)張器、轉(zhuǎn)換器、穿刺套管、推結(jié)棒）、蛇牌血管吻合器械(縫血管持針器、血管鑷、血管鉗、阻斷鉗)、4-0prolene血管縫線、4-0薇喬可吸收縫線等。③手術(shù)試劑準(zhǔn)備：護(hù)理人員在術(shù)前按照麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師制訂的用藥計(jì)劃提前將術(shù)中需用的藥品、抗生素、血液制品等提前備好。

2.2 手術(shù)中配合 ①幫助麻醉醫(yī)師為患者進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，以監(jiān)測(cè)患者術(shù)中的動(dòng)脈壓值是否正常，然后插導(dǎo)尿管，連接精密尿袋，以便體外轉(zhuǎn)流和觀察進(jìn)行手術(shù)時(shí)患者尿量的變化，以此可判斷患者血容量是否足夠。②體外循環(huán)開始，麻醉尚未完全起效，患者處于局麻狀態(tài)，意識(shí)清醒，此時(shí)需密切觀察患者各項(xiàng)生命體征的變化，保證股動(dòng)脈、靜脈灌注引流的通暢性。在轉(zhuǎn)流過(guò)程中，灌注需緩慢進(jìn)行，由低到高，注意觀察患者有沒(méi)有出現(xiàn)疼痛不適、心律失?；蛘咄２那闆r。如果有的話，馬上向醫(yī)師反映具體情況。轉(zhuǎn)流期間要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把“?、血紅蛋白、血細(xì)胞比容還有出凝血的指標(biāo)，需維持血紅蛋白在100g/L以上，血小板在40×109/L以上。③注意觀察傷口，如患者出血較多，及時(shí)傳遞止血所需的相關(guān)器械，協(xié)助醫(yī)師為患者止血。④一定要確保手術(shù)全程的無(wú)菌性，任何可能污染的器械和敷料都要及時(shí)更換。注意將手術(shù)中污染的器械和無(wú)菌器械分開，肌瘤和膽囊切除完成時(shí)，都要為醫(yī)生更換手套并提供無(wú)菌生理鹽水清洗。

2.3 手術(shù)后配合 ①認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)過(guò)程中使用的所有物品，尤其是線、止血棉花等數(shù)量多體積小的物品，一定要確保無(wú)遺漏，以避免不必要醫(yī)療事故的發(fā)生。②在手術(shù)結(jié)束后運(yùn)送回病房途中要注意手術(shù)部位和氣管插管部位的固定和保護(hù)，并與責(zé)任護(hù)士做好交接，將患者具體情況及后期康復(fù)需注意事項(xiàng)交代清楚。術(shù)后房間空調(diào)溫度保持在18℃～22℃以內(nèi)。太冷不利于患者血液循環(huán)，太熱出汗會(huì)污染傷口。

2.4 心理護(hù)理 患者住院期間容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、憂郁等不良情緒，背上沉重的思想包袱，這些都不利于病情的好轉(zhuǎn)。醫(yī)護(hù)人員要以恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言、表情和姿態(tài)去影響或者改變患者的認(rèn)知和心理狀態(tài)，使患者在潛移默化中接受，從而漸漸的消除其心理障礙，讓患者以最佳的心理狀態(tài)去接受手術(shù)、輸液等治療。并且多跟家屬講解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，耐心解答家屬的各類問(wèn)題，消除其存在的各種疑慮，以便家屬能更好的配合醫(yī)生的治療，幫助醫(yī)生勸說(shuō)患者，減少其焦慮、恐懼的心理，積極主動(dòng)的接受治療。

2.5 環(huán)境護(hù)理 環(huán)境的質(zhì)量對(duì)患者病情的影響也是非常大的，醫(yī)院的環(huán)境太過(guò)噪雜會(huì)使患者的睡眠質(zhì)量下降，進(jìn)而影響著患者的心情、食欲和免疫力，延長(zhǎng)傷口的愈合時(shí)間。所以，醫(yī)院應(yīng)保證住院部病房遠(yuǎn)離街道，安靜舒適，病房?jī)?nèi)多放置些鮮花、水果，去除異味保持空氣清新自然?？稍谠玳g播放輕音樂(lè)，調(diào)節(jié)病房氣氛，轉(zhuǎn)移患者注意力。

2.6 飲食的護(hù)理 手術(shù)后患者身體比較虛弱，需要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，但腹部手術(shù)后的患者排泄比較困難，容易便秘。術(shù)后前幾天患者多食用粥、湯等清淡營(yíng)養(yǎng)的流體食物。后期根據(jù)患者身體恢復(fù)狀況，調(diào)整飲食，盡量多攝入富含高蛋白和維生素的食物。

3 結(jié)語(yǔ)

本例患者病情復(fù)雜、嚴(yán)重，進(jìn)行手術(shù)既耗時(shí)又費(fèi)力，此類手術(shù)的成功不僅需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及相關(guān)人員的高度配合、共同努力，還需要手術(shù)后對(duì)患者施行科學(xué)有效的護(hù)理措施。所以，在本例子宮肌瘤兼膽囊結(jié)石患者的治療過(guò)程中護(hù)理的重要性是不可估量的。手術(shù)室護(hù)士必須要具備有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和熟練的急救技術(shù)，手術(shù)前做好充分的術(shù)前檢查，對(duì)患者的具體情況和手術(shù)的實(shí)施內(nèi)容都要做到熟記于心才能密切配合醫(yī)師的手術(shù)操作，提高手術(shù)的成功幾率。