頸靜脈孔區(qū)球體瘤合并周圍性面癱1例護理

張 丹，駱 敏

（中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048）

頸靜脈孔又稱后破裂孔，是顱底最復(fù)雜的區(qū)域之一，由顳骨巖部與枕骨髁部圍成，解剖位置深［1］。頸靜脈孔周圍毗鄰著眾多重要解剖結(jié)構(gòu)，穿行其中的有頸靜脈球、巖下竇、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)等，前方有頸內(nèi)動脈，外上方有面聽神經(jīng)、耳蝸及前庭，后外側(cè)有半規(guī)管和面神經(jīng)管，內(nèi)側(cè)有舌下神經(jīng)管等。頸靜脈孔區(qū)域腫瘤較少見，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的0.02%［2］。由于此區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病例少，頸靜脈孔區(qū)手術(shù)成為側(cè)顱底手術(shù)的難點。頸靜脈球體瘤也稱為非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，絕大多數(shù)為良性。目前，手術(shù)治療仍是該疾病的首選治療方法［2］。頸靜脈球體瘤因無包膜且血管豐富，術(shù)中稍有不慎易致球體大出血危及患者生命。我中心為全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心，于2018年5月收治了1例復(fù)雜頸靜脈孔區(qū)球體瘤合并周圍性面癱5級的患者，經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精準(zhǔn)的手術(shù)和精心的術(shù)后護理，患者順利康復(fù)出院。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，34歲，2018年5月24日因右側(cè)面部肌肉抽搐、耳鳴3年，嘴角歪斜1年來院就診?；颊咧髟V3年前無明顯誘因右側(cè)面肌出現(xiàn)抽動、搏動性耳鳴癥狀，無面癱、耳痛等癥狀，對癥治療效果欠佳；1年前出現(xiàn)右側(cè)嘴角歪斜、眼瞼閉合不全等癥狀，搏動性耳鳴加重，對癥治療后癥狀無緩解，近月逐級加重。?？撇轶w：右側(cè)周圍性面癱（HB5級）；右耳鼓膜緊張部完整，色澤鮮紅，可見鼓室內(nèi)膨出深紅色腫物，余無異常。外院CT示：右側(cè)頸靜脈窩占位性病變，累及鼓室、面神經(jīng)乳突段。遂以“頸靜脈孔區(qū)腫瘤（右側(cè)），右側(cè)周圍性面癱（HB5級）”收入院。入院時體溫36.3℃，脈搏 76次/min，呼吸 18次/min，血壓 126/76 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。入院后予完善檢查。B超示：輕度脂肪肝（非均勻性），膽、胰、脾未見明顯異常，雙側(cè)腮腺未見明顯異常，雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)（Ⅱ-Ⅲ區(qū)），考慮反應(yīng)性增生。顳骨（內(nèi)聽道）CT示：右側(cè)頸靜脈孔區(qū)為中心多發(fā)骨質(zhì)破壞并占位可能，右側(cè)乳突、外耳道、中耳鼓室及頸動脈管、面神經(jīng)管乳突段、前庭導(dǎo)水管局部受累。頭部磁共振血管成像（MRA）示：右側(cè)頸靜脈孔區(qū)擴大，其內(nèi)多發(fā)迂曲血流信號；右側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段與病變關(guān)系密切。喉鏡：雙側(cè)聲帶活動對稱，梨狀窩光滑。電測聽：右耳中度混合聾。面神經(jīng)肌電圖示右側(cè)面神經(jīng)功能受損。動態(tài)增強MRI示：右側(cè)頸靜脈孔區(qū)見異常強化團塊影，大小2.8 cm×3.9 cm，病變貼近右側(cè)頸內(nèi)動脈，但未見包繞；病變部位右側(cè)頸內(nèi)靜脈正常結(jié)構(gòu)消失，為腫瘤組織。病變供血動脈來自頸外動脈分支，頸靜脈球體瘤Fisch分型為C3型。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 術(shù)前分2次采集自體血600 mL備用，另備異體紅細(xì)胞10 U、冰凍血漿2000 mL、血小板1 U。術(shù)前1 d在局麻下行經(jīng)導(dǎo)管頸外動脈栓塞術(shù)，阻斷血流后，患者耳鳴消失。2018年6月5日在全麻下行右側(cè)顳頸聯(lián)合入路頸靜脈球體瘤切除、腹部脂肪填塞、外耳道封閉術(shù),術(shù)中見小腦表面腫瘤與硬腦膜粘連，分離腫瘤后有2 mm硬腦膜破裂，出現(xiàn)腦脊液漏，予以填塞修補。手術(shù)歷時12 h，完整切除腫瘤，術(shù)中出血約800 mL，輸自體血600 mL。術(shù)畢予轉(zhuǎn)入ICU進行監(jiān)護，12 h后轉(zhuǎn)回我科?；夭》繒r患者體溫38℃，脈搏91 次/min，呼吸 20 次/min，血壓：153/89 mmHg，術(shù)區(qū)留置1條負(fù)壓引流管在位、通暢。術(shù)后給予抗炎、補液、止血、降顱壓治療。術(shù)后病理示：副節(jié)瘤（頸靜脈球瘤）。術(shù)后16 d患者右耳后、耳道及頸部切口全部拆線，愈合良好，無滲液；右耳道已封閉，無流液，予出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者因右側(cè)面部抽搐3年、嘴角歪斜1年，對疾病造成的面容改變已逐漸接受。然而，由于前兩次治療均無效、此次癥狀進行性加重，患者產(chǎn)生了明顯的心理負(fù)擔(dān)；且隨著對疾病深入的了解，焦慮情緒更加明顯。由于腫瘤位于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的頸靜脈孔區(qū)，加之腫瘤較大、侵犯范圍廣，患者對手術(shù)能否順利進行以及手術(shù)后可能會發(fā)生的并發(fā)癥甚為擔(dān)憂。對此采取以下護理措施：①介紹手術(shù)專家資質(zhì)、播放手術(shù)教學(xué)視頻，讓患者及家屬有直觀的感受。②充分講解為保證手術(shù)順利實施術(shù)前所做的準(zhǔn)備工作，包括各項檢查、自體采血、備足異體血、頸靜脈栓塞、請神經(jīng)外科專家及院外側(cè)顱底專家會診等。③介紹為避免術(shù)后并發(fā)癥而采取的相關(guān)措施，如術(shù)中的面神經(jīng)監(jiān)測、顱神經(jīng)保護措施等。④告知術(shù)后的病情觀察內(nèi)容、可能出現(xiàn)的癥狀等，以及發(fā)生病情變化后的應(yīng)對措施。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備和溝通后，患者及家屬的焦慮情緒得以緩解。

2.1.2 代償訓(xùn)練 為避免術(shù)中失血過多危及生命，術(shù)中可能行頸動脈結(jié)扎，術(shù)前應(yīng)做好頸動脈結(jié)扎的準(zhǔn)備。囑患者每日壓迫右側(cè)頸動脈，持續(xù)壓迫時間從2 min開始，逐步延長，直至出現(xiàn)頭暈、手麻癥狀為止，每日適當(dāng)逐漸增加壓迫時間，促進側(cè)支循環(huán)建立。至頸外動脈栓塞術(shù)前，患者已可每日壓迫右頸內(nèi)動脈40 min，壓迫期間右耳耳鳴消失，未出現(xiàn)頭暈、手麻癥狀。

2.1.3 面癱護理 患者右側(cè)面部肌肉抽搐、嘴角歪斜，右眼閉合不全，進食時會流口水、掉食。護理方面加強眼部護理，白天用氯霉素眼藥水滴眼、戴眼罩，夜間用紅霉素眼膏涂眼，并以清潔紗布覆蓋眼部。同時，為患者做好進食后的口腔護理和面部護理。

2.1.4 自體采血護理 頸靜脈球瘤由于無包膜、血管豐富，術(shù)中有大量失血的風(fēng)險。針對該例患者情況，醫(yī)師經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前評估及討論，決定采用自體血術(shù)中回輸?shù)姆桨?。護理方面重點做好相關(guān)配合。①評估?；颊呷朐簷z驗及評估顯示：外周血血紅蛋白144 g/L,紅細(xì)胞比容0.419，無感染現(xiàn)象；無心、肺、肝、腎等臟器功能損傷；5 d內(nèi)未口服抗凝藥，符合采血適應(yīng)證［3］。②采血宣教。有研究表明，自體采血發(fā)生不良反應(yīng)的首要原因是情緒緊張［4］。故采血前向患者介紹自體輸血的優(yōu)點，打消其顧慮，并告知采血流程及注意事項，消除其緊張情緒。③采血前準(zhǔn)備。囑患者采血前晚保證睡眠，采血前正常進食，保持采血部位清潔。④安全核查。采血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度，核對患者姓名、ID號、血型等重要信息。⑤心理支持。采血時，通過跟患者聊天、轉(zhuǎn)移注意力等，安撫其情緒，并注意觀察患者反應(yīng)，如有面色蒼白、胸悶、氣喘、頭昏、惡心、嘔吐、煩燥不安等應(yīng)及時處理。⑥注意事項。采血完成后，囑患者平臥休息30 min，飲紅糖水300 mL，注意采血針眼的防護，防止傷口感染。⑦防跌倒?；颊卟裳笥蓄^暈、惡心癥狀，根據(jù)我院跌倒風(fēng)險評分為2分，屬低危，做好預(yù)防跌倒十知道宣教，勤巡視病房，平臥休息10 min后相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)。

2.1.5 頸外動脈栓塞治療的護理 ①栓塞前護理：做好腹股溝處的皮膚準(zhǔn)備。②栓塞后體位：術(shù)后需絕對臥床24 h，患側(cè)下肢制動，防止栓子脫落，健側(cè)下肢可適當(dāng)活動。③栓塞后觀察：術(shù)后予心電監(jiān)護6 h；且每30分鐘觀察足背動脈1次，持續(xù)觀察8 h，密切評估足背動脈搏動及下肢皮膚溫度、感覺等，若出現(xiàn)足背動脈搏動消失、腳趾蒼白、小腿刺痛、皮膚溫度下降等，則提示下肢動脈栓塞形成，應(yīng)立即治療。另外，注意觀察股動脈穿刺處滲血情況。④穿刺點護理：栓塞治療后用無菌紗布按壓穿刺部位20 min，8 h后拆除股動脈穿刺處敷料，貼無菌貼膜，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 患者全麻清醒后即予抬高床頭30°，同時限制患者頭部突然大幅度運動，直至康復(fù)出院。此病例術(shù)中硬腦膜已受損并出現(xiàn)腦脊液漏，雖經(jīng)填塞修補但破損處仍未愈合。術(shù)后預(yù)防性地抬高床頭并限制頭部運動能有效避免已受損修補的硬腦膜因愈合不良再次出現(xiàn)腦脊液漏，亦能防止頭部突然運動使腦組織快速移位導(dǎo)致的顱內(nèi)壓改變。

2.2.2 引流管護理 ①建立導(dǎo)管滑脫評估表，每日根據(jù)患者情況進行評估。②妥善固定導(dǎo)管，保持引流管通暢。③操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。④加強觀察，勤巡視。⑤做好宣教，取得患者及家屬配合。⑥每班交接引流管情況。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護理 頸靜脈孔區(qū)血管神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高［5］。術(shù)后并發(fā)癥主要有：后組顱神經(jīng)功能障礙、腦脊液漏及面癱等［6］。

2.2.3.1 后組顱神經(jīng)障礙 后組顱神經(jīng)主要包括第9～11對顱神經(jīng)。聲音嘶啞、吞咽障礙、咽部感覺減退或消失等癥狀常提示舌咽神經(jīng)障礙，失音、發(fā)音困難、構(gòu)音障礙、吞咽困難、誤吸嗆咳等癥狀則提示迷走神經(jīng)障礙，如出現(xiàn)垂肩、聳肩無力等則提示副神經(jīng)受損?；颊叱霈F(xiàn)以上癥狀時應(yīng)及時通知醫(yī)師采取相應(yīng)措施?；颊咝g(shù)后第1天主訴右肩疼痛、抬肩困難、聳肩無力，考慮為術(shù)中副神經(jīng)受刺激引起，因術(shù)中已行顱神經(jīng)保護，排除神經(jīng)損傷可能。向患者解釋相關(guān)癥狀出現(xiàn)的原因安撫其情緒，并予密切觀察。3 d后，患者主訴右肩疼痛較前明顯減輕，抬肩困難較前緩解。

2.2.3.2 腦脊液漏 密切關(guān)注術(shù)區(qū)滲出情況及術(shù)區(qū)引流液性狀。術(shù)后第2天，患者術(shù)區(qū)引流液驟增至260 mL，且由血性轉(zhuǎn)為淡紅色清亮液體，經(jīng)化驗確診為腦脊液耳漏，給予相關(guān)護理措施。①抬高床頭30°，囑患者臥床休息，避免健側(cè)臥位；②保持大便通暢，防止用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻、排便等可致顱內(nèi)壓增高的動作；③將術(shù)區(qū)負(fù)壓引流改為普通引流，防止過度引流，并保持引流通暢，引流袋低于肩部水平；④給予術(shù)區(qū)加壓包扎；⑤做好甘露醇的用藥護理；⑥關(guān)注體溫變化，避免上呼吸道感染，警惕腦脊液逆流引起顱內(nèi)感染。經(jīng)以上處理后，術(shù)后第9天患者腦脊液漏得到控制，住院期間未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

2.2.3.3 面癱 術(shù)后觀察患者右眼及嘴角活動狀態(tài)，以評估癥狀有無加重。術(shù)后第9天患者用力閉眼時露白增加，右側(cè)面癱較前有所加重?？紤]相關(guān)癥狀與術(shù)區(qū)加壓包扎有關(guān)，故在常規(guī)面癱護理的同時予降低術(shù)區(qū)包扎壓力，給予擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)治療。出院時患者右側(cè)面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB4級。

3 小結(jié)

頸靜脈孔區(qū)球體瘤手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作難度大且風(fēng)險高，充分、專業(yè)的圍手術(shù)期護理至關(guān)重要。只有充分了解手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并采取積極對應(yīng)措施，才能有針對性地做好全面護理，將手術(shù)風(fēng)險降到最低，有效減輕患者痛苦。