阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征伴抑郁癥的研究進(jìn)展

高 放，溫賢秀，陳玉琴，周曉波

(1.川北醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省人民醫(yī)院·四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院護理部，四川 成都 610072)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea，OSA)屬于睡眠呼吸疾病中最常見的亞型，是由在睡眠中因上氣道反復(fù)塌陷導(dǎo)致的打鼾、不同程度的呼吸暫停、憋氣，以及日間嗜睡、倦怠等癥狀組成的綜合征[1]。OSA的病理生理改變使患者睡眠質(zhì)量明顯下降，導(dǎo)致日間嗜睡、疲乏無力、注意力不集中、記憶力下降等，長期對患者日常工作及生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，繼而使患者產(chǎn)生心理疾病，其中抑郁是OSA患者最為多見的精神心理問題[2]。隨著心理健康逐漸受到大家的關(guān)注，OSA患者的心理問題引起了人們的重視。目前關(guān)于OSA的研究逐漸深入，筆者現(xiàn)將OSA伴抑郁癥的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 OSA伴抑郁癥的流行病學(xué)調(diào)查

OSA是全球范圍內(nèi)日益流行的睡眠疾病，有家庭聚集性和遺傳性，人群患病率為3%～7%[3]，且仍有大部分患中到重度睡眠障礙的人群未得到明確診斷。隨著肥胖人群數(shù)量的增加和人口老齡化程度的加快，OSA和抑郁癥的患病率不斷增加。在臨床和社區(qū)樣本中，OSA患者的抑郁癥患病率較高，比例為7%～63%，高于一般人群抑郁癥患病率的1.8%～3.3%[4]，而在家庭支持度低的OSA患者中此比例則更高。OSA患者的抑郁癥患病率高，但其結(jié)果仍有較大差異，這可能與選取樣本及采取的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。未來可在大樣本多中心研究中采取國際公認(rèn)的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查。

2 OSA伴抑郁癥的發(fā)病機制

OSA與抑郁癥間確切的病理生理關(guān)系尚未完全明確。其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：一方面，OSA患者由于上氣道梗阻導(dǎo)致呼吸暫停(減弱)，引起周期性神經(jīng)生理反應(yīng)使睡眠片段化；氧血紅蛋白飽和度降低導(dǎo)致循環(huán)氧短暫下降，造成間歇性低氧血癥；二者共同影響患者白天清醒狀態(tài)、認(rèn)知功能和情緒。另一方面，神經(jīng)影像學(xué)資料顯示抑郁情緒可能會加重OSA患者的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，加大控制認(rèn)知的區(qū)域的損害。Zimmerman等[5]通過對OSA的神經(jīng)影像學(xué)研究的回顧發(fā)現(xiàn)雖然研究者們對結(jié)構(gòu)異常發(fā)生的具體部位表述不盡相同，但總體上得出的結(jié)論多說明海馬體萎縮和白質(zhì)變化，尤其是在額葉部。Canessa等[6]指出，在接受持續(xù)正壓通氣治療(continuous positive airway pressure，CPAP)治療后，OSA患者的海馬和額葉皮質(zhì)體積增加，記憶力、注意力和執(zhí)行功能都有改善。因此，OSA的認(rèn)知和結(jié)構(gòu)缺陷可能是睡眠不足和重復(fù)間歇性低氧血癥的繼發(fā)因素。

另外，一些興奮性和抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)，如血清素、去甲腎上腺素和伽馬氨基丁酸等參與了覺醒和情緒調(diào)節(jié)，其中，白細(xì)胞介素-6 (IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF)被認(rèn)為是導(dǎo)致日間嗜睡的原因[7]。這些細(xì)胞因子的升高，可能是抑郁癥的一個特征，同時有可能加重OSA嚴(yán)重程度。

3 OSA伴抑郁癥的主要相關(guān)因素

3.1病情嚴(yán)重程度呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)是判斷OSA嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)之一，代表每小時呼吸停止和氣流減少持續(xù)時間超過10秒而導(dǎo)致短暫覺醒的次數(shù)。在何萍萍等[8]的研究中，重度OSA患者比中度OSA患者更容易患抑郁障礙，中度OSA患者患抑郁障礙的比例也高于輕度OSA患者。但仍沒有明確的研究說明AHI和癥狀有明顯的相關(guān)性。這可能與實驗設(shè)計等因素有關(guān)。

3.2缺氧過去的研究常將最低氧飽和度作為評定OSA嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，反映OSA患者缺氧程度。但它是單次數(shù)值，存在很大局限性，受到很多因素干擾。例如，一個頻繁發(fā)生呼吸暫停事件的患者，可能最低氧飽和度的數(shù)值并不低。而在整晚的睡眠檢測中，血氧飽和度(SaO2)小于90%的時長占睡眠總時間的百分比是多次低氧累加的結(jié)果，它比最低氧飽度更能準(zhǔn)確的反映夜間缺氧程度。研究發(fā)現(xiàn)[9]，抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與患者SaO2<90%時的睡眠時間呈正相關(guān)，提高OSA患者血氧飽和度，可降低抑郁的發(fā)生。

3.3睡眠結(jié)構(gòu)改變多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，能客觀反映OSA患者的睡眠結(jié)構(gòu)改變：入睡潛伏時間縮短、夜間覺醒次數(shù)增多、整夜睡眠片段化、深睡眠及快速眼動期(REM)減少或缺乏[10]。大部分研究表明[11]，OSA患者抑郁程度與其睡眠潛伏期、睡眠開始后覺醒時間、非快速眼動睡眠期(NREM)1期時間呈正相關(guān)，與REM時間、總睡眠時間呈負(fù)相關(guān)。章志丹等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，平均睡眠潛伏期與睡眠結(jié)構(gòu)無顯著相關(guān)性。而與最低血氧飽和度及平均血氧飽和度、AHI顯著相關(guān)，原因可能與研究設(shè)計及樣本個體差異有關(guān)。

3.4白天嗜睡程度白天過度嗜睡是OSA患者的主要癥狀之一。日間嗜睡可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、引發(fā)人際關(guān)系問題、增加約20%的交通事故[13]，危機自己和他人的生命安全。國外研究證實[14]，OSA患者抑郁水平與白天嗜睡程度相關(guān)，但對于其嚴(yán)重程度的影響，研究結(jié)果并不完全相同，Sforza等[15]認(rèn)為，抑郁評分與Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale，ESS)具有較大關(guān)聯(lián)性，而Epstein等[16]則認(rèn)為抑郁評分與ESS有關(guān)聯(lián)，但無顯著關(guān)聯(lián)。

3.5心理社會因素OSA造成患者生活質(zhì)量的下降，抑郁情緒明顯，這可能與OSA的慢性疾病特征有關(guān)。采取積極的應(yīng)對方式可以有效緩解應(yīng)激強度，利于心理健康。消極應(yīng)對OSA的患者比主動尋求求助，積極解決問題的OSA患者有更嚴(yán)重的抑郁癥狀。同時，OSA患者由于打鼾、性功能下降、功能受損等原因，影響家庭生活、社會功能，從而感到愧疚感，也會進(jìn)而產(chǎn)生抑郁情。此外，年齡、性別、體重指數(shù)等多項人口學(xué)因素、主觀睡眠質(zhì)量、神經(jīng)遞質(zhì)等均對OSA患者伴發(fā)抑郁癥有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 OSA患者抑郁癥的治療方法

4.1持續(xù)氣道正壓通氣CPAP被認(rèn)為是治療OSA第一道防線。通過固定咽部氣道空間，改善氧合程度并減少睡眠片段片，是治療OSA的首選方法。此外，通過CPAP療法可以改善與OSA相關(guān)的情緒障礙和抑郁癥狀，保護和改善患者的認(rèn)知功能，從而防止和延緩認(rèn)知功能的損害和癡呆的發(fā)展。但由于抑郁情緒會使患者CPAP治療依從性下降，因此治療時間的長短取決于患者情緒癥狀的變化和嚴(yán)重程度。此外，即使是長期接受CPAP的患者，其治療效果也并不能完全達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，常會殘留不同程度的AHI，因此需要其他方法配合CPAP共同治療OSA以便提高療效。近年Meta分析表明[17]，CPAP治療有助提高OSA患者白天主觀警覺性，降低嗜睡度，患者整體精神健康狀況得到改善，而對焦慮和抑郁的緩解則不明顯。在使用CPAP的同時聯(lián)合抗抑郁藥物，可有效降低OSA患者的抑郁情緒，同時增加OSA患者使用CPAP的依從性[18]。

4.2藥物治療有關(guān)治療OSA患者抑郁癥的藥物文獻(xiàn)較少，可能與藥物副作用多及療效欠佳有關(guān)。治療抑郁癥的藥物主要是單胺氧化酶(MAO)抑制劑、SSRI和三環(huán)抗抑郁藥。對于老年抑郁癥患者[19]，在使用抗抑郁藥物藥物前應(yīng)該排除OSA，因為抗抑郁藥物不能幫助治療由OSA產(chǎn)生的抑郁癥狀。例如，苯二氮類藥物可能會降低已經(jīng)功能受損的上氣道擴張肌的肌張力，減弱對缺氧和高碳酸血癥的敏感性而加重OSA患者的呼吸抑制。過量的三環(huán)抗抑郁藥如阿米替林，對心臟功能、癲癇發(fā)作、心律失常等有嚴(yán)重的副作用[20]。過量的5 -羥色胺再攝取抑制劑如文拉法辛、氟伏沙明、帕羅西汀，可引起癲癇、嗜睡和低血壓[21]。氟哌噻噸、美利曲辛在改善情緒障礙的同時對失眠的改善有效，且無明顯副作用[22]。另外，OSA伴抑郁癥的患者在使用抗抑郁藥物后仍有嗜睡、打鼾、肥胖等癥狀，這些殘留癥狀可通過CPAP治療得到明顯改善。

4.3心理治療OSA是包括神經(jīng)精神障礙在內(nèi)的心身疾病，心理治療能有效減輕患者的抑郁情緒，改善睡眠質(zhì)量促進(jìn)患者心身全面康復(fù)[23]。對OSA患者行認(rèn)知干預(yù)、針對性的治療護理以及加強社會和家庭支持能夠顯著幫助患者緩解心理壓力，減輕不良情緒，提高睡眠質(zhì)量及患者治療依從性[24]。但目前對OSA患者進(jìn)行心理治療的內(nèi)容、方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對患者行為干預(yù)不夠重視，導(dǎo)致許多患者遠(yuǎn)期療效不理想。有學(xué)者[25]對OSA患者行綜合干預(yù)治療法，即在CPAP基礎(chǔ)上聯(lián)合使用肌肉放松訓(xùn)練、心理支持和健康教育，4周后發(fā)現(xiàn)患者抑郁情緒有明顯緩解，嗜睡程度及主觀睡眠質(zhì)量也得到明顯改善。

5 總結(jié)

OSA與抑郁癥有很高的共病性，對兩者關(guān)系的了解可大大提高診斷與治療的準(zhǔn)確性。由于OSA患者大多不會主動表達(dá)自己的情緒癥狀，這需要醫(yī)療專業(yè)人員及時準(zhǔn)確的進(jìn)行評估和診斷，定期篩查和監(jiān)測OSA患者的精神狀況，為患者提供完整且全面的治療方案，而不僅僅是治療OSA本身。我們迫切需要繼續(xù)提高認(rèn)識，行進(jìn)一步的研究，制定新的計劃來管理和治療這種常見的慢性疾病，以提高患者的健康水平，改善患者的生存質(zhì)量。