經(jīng)皮腎通道組合式輸尿管軟鏡順行直視下球囊擴張治療輸尿管狹窄的臨床效果

(遂平仁安醫(yī)院，河南 駐馬店 463100)

輸尿管狹窄是指因為各種各樣的原因促使輸尿管全段或者管腔部位和正常情況相比更加狹小，雖然沒有中斷管腔的連續(xù)性，但是會引發(fā)不同程度的腎積水與上尿路梗阻[1]。臨床治療該疾病的主要目的在于促使輸尿管腔功能與連續(xù)性恢復(fù)，將梗阻解除，根除感染，對腎功能進行挽救[2]。現(xiàn)階段，臨床上通常會對該類患者行手術(shù)治療，且手術(shù)方式多種多樣。本研究選取良性輸尿管狹窄患者為研究對象，對其行經(jīng)皮腎通道組合式輸尿管軟鏡順行直視下球囊擴張治療，獲得了理想的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2013年1月～2016年8月在遂平仁安醫(yī)院接受治療的輸尿管狹窄患者中選取48例，均在自愿情況下簽署知情同意書。所有患者因?qū)Ч茈y以從狹窄部位通過、逆行難以將準(zhǔn)確的狹窄部位確定等原因行逆行硬性輸尿管鏡球囊擴張，但未成功。患者年齡20～65歲，平均(40.02±1.28)歲，男32例，女16例。狹窄原因：4例為結(jié)核導(dǎo)致狹窄，6例屬于輸尿管上段炎性狹窄，4例屬于先天性輸尿管狹窄，34例屬于鈥激光碎石術(shù)后瘢痕狹窄。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均行核素分腎功能、靜脈腎盂造影、腎輸尿管CT成像、泌尿系超聲、常規(guī)生化、凝血功能、腎功能、血尿常規(guī)等檢查。麻醉方式選擇全腎麻醉，手術(shù)體位為斜仰臥截石位，墊高患者腰部，常規(guī)消毒鋪巾，超聲掃描檢查患腎，合理選擇穿刺點，采用B超進行引導(dǎo)，在腎中或上盞插入穿刺套管針；針芯退出后，可觀察到流出尿液，擴大針道到F11；留置好工作鞘，組合式輸尿管軟鏡經(jīng)其置入，在輸尿管內(nèi)置入軟鏡，一直到狹窄部位，斑馬導(dǎo)絲經(jīng)軟鏡操作孔放置，并從狹窄部位通過；沿著導(dǎo)絲將X-ForceU30高壓輸尿管擴張球囊導(dǎo)管置入，利用軟鏡在直視狀況下，在狹窄部位放置球囊，采用生理鹽水經(jīng)高壓泵進行加壓，一直到25kPa，并保持3～5 min，將球囊內(nèi)部的生理鹽水抽出，并繼續(xù)前移擴張，直到從狹窄部位通過，順著導(dǎo)絲，將F7輸尿管支架管留置，尿管保留，結(jié)束整個手術(shù)操作過程。

2 結(jié)果

本組共有48例患者入選，手術(shù)時間在20～160 min之間，平均(60.02±22.08)min，所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%。手術(shù)過程中，有8例患者因為狹窄程度較重，難以準(zhǔn)確找到輸尿管腔，所以聯(lián)合應(yīng)用硬鏡與軟鏡，最終將斑馬導(dǎo)絲成功置入，并成功將D-J管置入。所有患者均在術(shù)后3個月進行D-J管的更換，術(shù)后6個月將D-J管成功拔除。所有患者術(shù)后均接受1年隨訪，在此過程中，以患者術(shù)前情況為依據(jù)，對其行核素腎顯像、腎輸尿管CT成像、泌尿系超聲以及尿常規(guī)等檢查，發(fā)現(xiàn)所有患者均良好恢復(fù)，腎顯像檢查結(jié)果顯示為非機械性梗阻，腎積水程度在很大程度上減輕。

3 討論

泌尿外科中，輸尿管狹窄屬于發(fā)病率較高的一種疾病，該疾病出現(xiàn)的原因錯綜復(fù)雜，大致可將其歸納為醫(yī)源性狹窄、先天性狹窄、炎性狹窄以及外在原因所致狹窄等[3，4]?，F(xiàn)階段，臨床上通常會采用球囊擴張、鈥激光內(nèi)切開置管、輸尿管鏡鏡體擴張、開放手術(shù)等方式對患者進行治療，雖然不同手術(shù)方式存在一定的自身優(yōu)勢，但同時也存在局限性[5]。

輸尿管狹窄的球囊擴張治療機理在于促使狹窄部位的纖維瘢痕斷裂，擴大狹窄段直徑之后再通，行尿路上皮細胞爬行覆蓋?，F(xiàn)階段，臨床上多數(shù)學(xué)者認為，在確保導(dǎo)絲能通過的情況下，均應(yīng)選擇球囊擴張治療方式。球囊擴張治療輸尿管狹窄的方式多種多樣，其中順行擴張與逆行擴張屬于兩種應(yīng)用頻率較高的手術(shù)方式，X線引導(dǎo)下擴張與內(nèi)鏡直視下擴張屬于擴張時的兩種常見檢測方式。早期行球囊擴張治療時，通常是在X線監(jiān)視下完成，這會給患者帶來一定程度的放射性損傷，所以其應(yīng)用受到了一定限制。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提高，內(nèi)鏡監(jiān)視下球囊擴張技術(shù)出現(xiàn)于臨床，在內(nèi)鏡直視下行逆行擴張較為簡單。在輸尿管扭曲的情況下，硬鏡難以從屈曲部位通過到達狹窄段，或者出現(xiàn)十分嚴重的狹窄，逆行難以將輸尿管管腔找到，則不能行逆行擴張操作。順行擴張指的是通過經(jīng)皮腎穿刺經(jīng)針道放置導(dǎo)絲，經(jīng)過尿道將其引出到體外，造影劑經(jīng)穿刺針道打入，對狹窄部位進行充分了解之后，再開始球囊擴張，該操作依舊在X線引導(dǎo)下進行。在有多個狹窄段或者狹窄段較長的情況下，需要進行反復(fù)性的X線定位操作，患者與醫(yī)生接收的輻射量較大，同時還可能導(dǎo)致管腔狹小導(dǎo)絲無法通過。超微通道組合式輸尿管軟鏡直視下順行球囊擴張則具備有諸多優(yōu)點，可將其歸納為以下幾點：a)適用于不能行逆行手術(shù)治療的患者。b)在軟鏡直視下進行擴張，不會對患者與醫(yī)生造成放射性損傷。c)嚴重狹窄或者復(fù)雜狹窄患者可聯(lián)合硬鏡與軟鏡，采用光線進行引導(dǎo)或者注入亞甲藍進行引導(dǎo)，找到管腔之后放置導(dǎo)絲。d)在輸尿管軟鏡直視下，有利于到達狹窄部位尋找管腔。e)副作用以及對腎臟造成的損傷消。本研究中，所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%；手術(shù)過程中，有8例患者因為狹窄程度較重，難以準(zhǔn)確找到輸尿管腔，所以聯(lián)合應(yīng)用硬鏡與軟鏡，最終將斑馬導(dǎo)絲成功置入，并成功將D-J管置入；隨訪結(jié)果顯示，所有患者均良好恢復(fù)，腎顯像檢查結(jié)果顯示為非機械性梗阻，腎積水程度在很大程度上減輕，可知該手術(shù)方式的應(yīng)用效果顯著。對本研究中患者的手術(shù)資料進行總結(jié)，可獲得以下手術(shù)體會：a)所有患者手術(shù)體位均為斜仰臥截石位，部分患者因為難以找到輸尿管腔，需要聯(lián)合軟鏡與硬鏡。b)在短時間內(nèi)進行多次擴張可降低輸尿管狹窄段局部缺血壞死率。c)最好將擴張時間控制在3～5 min之間，在沒有獲得理想擴張效果的情況下，可重新定位球囊導(dǎo)管，或者多次進行球囊擴張操作，一直到輸尿管狹窄段完全消失。d)成功擴張的基礎(chǔ)在于導(dǎo)絲從狹窄段通過，在直視情況下準(zhǔn)確放置球囊擴張導(dǎo)管，有利于提高手術(shù)成功率。e)選擇盞或者中盞作為穿刺目標(biāo)，以便于輸尿管內(nèi)更好進入軟鏡。

綜上所述，輸尿管狹窄經(jīng)皮腎通道組合式輸尿管軟鏡順行直視下球囊擴張治療的臨床療效顯著，可廣泛推廣。