手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補術80例報告

周廣生

魯西骨科醫(yī)院外科，山東聊城 252000

腹股溝斜疝是外科常見病、多發(fā)病，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，傳統(tǒng)經典術式受到沖擊，取而代之，腹腔鏡腹股溝疝修補術 （laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）逐漸被越來越多的腹股溝疝患者所接受，腹腔鏡疝修補術已從腹腔內網片修補術 （intraperitoneal onlay mesh,IPOM）發(fā)展到經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP）及完全腹膜外疝修補術（totally xtraperitoneal,TEP）,其中TEP改變了傳統(tǒng)經典腹股溝疝修補的入路，不干擾腹腔，復發(fā)率低，已被歐洲推薦為首選術式，但TEP操作難度大，學習曲線較長[1-2]。鑒于此，該研究為了進一步探討臨床治療腹股溝斜疝的最佳術式，回顧性分析該院腹腔鏡微創(chuàng)外科2013年5月—2018年5月開展手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補術80例，并總結其手術方法與結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組80例患者中，男72例，女8例，20～75歲，平均（50.0±12.5）歲，均為斜疝，雙側 6例，原發(fā)、無嵌頓疝。 該研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，且所有患者均對研究知情并自愿參加。

1.2 手術方法

采用硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉+靜脈復合麻醉。術前6 h禁飲食，術前2 h禁水，備皮，術前30 min常規(guī)肌肉注射苯巴比妥（國藥準字H50020219）0.05 g、阿托品（國藥準字H32020236）0.2 mg。取仰臥位，術者及鏡手立于患者健側，頭低腳高15°～30°，常規(guī)消毒鋪巾，臍下緣弧形切口，10 mm，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持10～15 mmHg,穿刺置入10 mm Trocar,置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔，尋找內環(huán)口及疝囊，識別腹壁下動脈、精索血管、輸精管、恥骨梳韌帶、危險三角、死亡三角，觀察對側腹股溝區(qū)，排除對側隱匿性疝，患側內環(huán)口體表皮膚切開2 cm切口，從體外用疝氣修補針在腹腔鏡監(jiān)視下，將內環(huán)口縫合，打結，關閉內環(huán)口。順關閉內環(huán)口的線切開皮下層、腹外斜肌腱膜，用手分開腹內斜肌，直視下游離疝囊，再次結扎并切斷疝囊，疝囊遠端原位曠置，在腹腔鏡監(jiān)視下用手順腹膜前間隙鈍性或用紗布填塞游離（手指夠不到處）出腹膜前間隙，上至弓狀下緣上2 cm，下至恥骨梳韌帶，內至腹直肌外側與恥骨聯(lián)合，外至髂前上棘，將大小適合的補片置入腹膜前間隙，用手展平，縫合腹外斜肌腱膜、皮下、皮膚，退出腹腔內器械，完成手術。

2 結果

該組80例患者，順利完成手術，無一例中轉開腹及手術并發(fā)癥發(fā)生，手術時間 30～80 min，平均（50.0±10.8）min，術后 24 h應用抗生素，住院 4～7 d，平均(5.2±1.8)d，住院費用5 500～7 000元，恢復日?；顒訒r間平均(3.0±1.8)d，術后無陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪5個月—5年，無復發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見病之一，手術是目前腹股溝疝的主要治療方式[3]，LIHR是在傳統(tǒng)無張力疝修補術的基礎上發(fā)展起來的微創(chuàng)技術，循證醫(yī)學以表明LIHR是安全、有效的，符合無張力疝修補原則，及人體生理力學原理[4]。TAPP、TEP及手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補術，三者修補原理相同，不同之處在于進入腹膜前間隙的途徑不同，手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補術同樣具有安全性、有效性。

TEP、TAPP修補疝原理相同，但具體操作有所區(qū)別，各有特點。TEP無需打開腹膜，直接進入腹膜前間隙，完全在腹膜外操作，網片置于腹膜外修補腹股溝區(qū)缺損，不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，避免了損傷腹腔內臟器及可能發(fā)生的腸道并發(fā)癥，是在TAPP基礎上發(fā)展起來的更為合理的技術[5]。TEP操作難度大，操作空間是在腹膜前間隙內，十分狹小，所以成功建立腹膜前間隙狹小空間是手術成功的關鍵[6]。建立腹膜前間隙剝離疝囊時，經常會出現(xiàn)腹膜破損、漏氣，剝離困難，有時甚至無法繼續(xù)操作，最終中轉為TAPP,腹股溝區(qū)解剖內面觀與開放手術存在明顯差異，初學者具有一定困難，髂血管、死亡冠、危險三角、疼痛三角等特殊解剖，意味著此術式有一定風險。完全熟悉腹膜前間隙解剖需花費一定時間，熟悉掌握腹腔鏡器械操作及安全進行每一步操作，需要一定手術例數(shù)的積累。TAPP需進入腹腔，打開、關閉腹膜，游離腹膜時，電勾易損傷輸精管及血管，TAPP內環(huán)口腹膜瓣鏡下連續(xù)縫合技術要求較高，術者需要具備較熟練的腹腔鏡下縫合技術，操作費時，縫合疝環(huán)的位置相當于在“天花板”上縫合，連續(xù)縫合時常因腹膜瓣張力較大，收緊下一針時上一針縫線容易松或強行收緊時腹膜瓣易撕裂，導致補片外露，腸管與補片粘連，造成腸道并發(fā)癥，手術難度較大，恥骨肌孔后壁有髂血管、腹壁下血管、閉孔血管等通過，風險大，這些都給初學者造成困難，學習曲線延長[7]。

手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補術是在腹腔鏡監(jiān)視下，直接用手指或紗布填塞建立腹膜前間隙，游離范圍直觀，順疝囊結扎線尋找游離疝囊，直視下結扎、切斷，主要在腹膜外操作，腹腔鏡監(jiān)視或直視下完成腹膜前間隙的建立，結扎疝囊后該間隙的建立特別容易，該術式不用打開腹膜，解決了TAPP腹腔鏡下連續(xù)縫合腹膜瓣時的困難，避免了腹膜瓣縫合不好時腸管與補片粘連，造成腸道并發(fā)癥發(fā)生，避免了電勾對輸精管及重要血管損傷，這些都可以降低TAPP及TEP操作難度，從而縮短腹腔鏡治療腹股溝斜疝的學習曲線，特別是初學腹腔鏡者，應用該術式更安全、易開展[8-9]。劉禮軍等[10]比較腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與開放無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床療效，結果顯示，觀察組（腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術組）的術中出血量、住院時間、VAS評分以及術后并發(fā)癥發(fā)生率（31.39±1.47）mL、（5.15±1.38）d、（2.01±1.12）分、11.43%）均少于對照組（開放無張力疝修補術組）。該研究結果中，80例患者的平均住院時間為(5.2±1.8)d，術后無腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，且無復發(fā)。由此可見，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術在降低患者術中出血量、縮短住院時間、減輕疼痛程度以及降低術后并發(fā)癥等方面均可發(fā)揮一定的優(yōu)勢。

難復性疝，嵌頓疝，前次手術為TAPP或TEP的復發(fā)疝，巨大陰囊疝，有前列腺手術史等是TEP的相對禁忌癥，一般不支持采用TEP進行治療。 手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補術對難復性疝，嵌頓疝等都能在直視下操作，一定程度彌補了TEP的不足，縮小了TEP的相對禁忌癥[11]。

復發(fā)率是判斷腹股溝疝修補術安全、有效的重要因素，ATPP及TEP復發(fā)率分別1.43%與1.32%，復發(fā)率均較低，手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補術患者目前隨訪未見復發(fā)者。

慢性疼痛通常是分離間隙或固定補片時損傷神經所致，以股外側皮神經、生殖股神經的股支損傷較多見，目前我們尚未出現(xiàn)此類病例，極少患者感局部不適，短期內自行緩解。

陰囊水腫是腹股溝疝術后常見并發(fā)癥，也叫血清腫，小的血清腫可自行吸收，積液較多者可穿刺抽液，腹股溝疝腹腔鏡治療患者早下床活動，利用重力腹腔內臟器對腹膜前間隙壓迫減少滲出可減輕陰囊水腫，此外，術中分離輕柔、仔細也是避免陰囊水腫的重要方法[12]。

手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補術具有TAPP能探查腹腔，對雙側疝，滑疝、隱匿疝都能清晰顯示的特點，也具有TEP術后患者恢復工作快優(yōu)點，降低了操作難度，縮短了學習曲線，初學者更易掌握，安全，可靠，是腹腔鏡疝修補術的一種新入路，值得臨床推廣應用。