我院特殊使用級(jí)抗菌藥物管理現(xiàn)狀調(diào)查與分析

天津市靜海區(qū)醫(yī)院（301600）劉偉紅 宋兆立 劉中興

特殊使用級(jí)抗菌藥物是指：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)、不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用、避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效安全性方面臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物[1]。我院運(yùn)用PDCA循環(huán)模式對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行管理，促進(jìn)了管理水平的提升，提高了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。為了解我院特殊級(jí)抗菌藥物管理及使用情況，對(duì)我院特殊使用級(jí)抗菌藥物管理現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 特殊使用級(jí)抗菌藥物管理現(xiàn)狀

1.1 具體管理措施 成立多學(xué)科協(xié)作的抗菌藥物科學(xué)化管理小組（Antimicrobial Stewardship,Scientific，AMS），AMS小組包括醫(yī)務(wù)處行政領(lǐng)導(dǎo)、院感控制專(zhuān)家、微生物專(zhuān)家、臨床抗感染專(zhuān)家、專(zhuān)職感染臨床藥師。AMS小組制定《我院特殊級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，具體制定會(huì)診制度及操作流程，統(tǒng)一會(huì)診申請(qǐng)表，建立特殊級(jí)抗菌藥物檔案信息表。組織醫(yī)師、藥師參加抗菌藥物分級(jí)使用培訓(xùn)，強(qiáng)化特殊級(jí)抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)。

1.2 加強(qiáng)職能部門(mén)的督導(dǎo)檢查 在AMS小組的管理下，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式促進(jìn)特殊級(jí)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。醫(yī)務(wù)處充分發(fā)揮行政干預(yù)職能，MDT多部門(mén)（感控科、細(xì)菌室、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)、藥劑科臨床藥學(xué)）聯(lián)合，定期對(duì)全院運(yùn)行、終末病歷特殊級(jí)抗菌藥物的使用進(jìn)行檢查、指導(dǎo)。職能部門(mén)填寫(xiě)抗菌藥物質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)反饋表，列出抗菌藥物應(yīng)用存在的問(wèn)題，填寫(xiě)整改要求，被檢科室分析存在問(wèn)題原因，針對(duì)存在問(wèn)題寫(xiě)出整改方法，職能科室在下一次檢查中復(fù)查是否整改。

1.3 加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作 藥劑科、臨床藥學(xué)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每季度對(duì)全院所有使用特殊級(jí)抗菌藥物的終末病歷進(jìn)行檢查點(diǎn)評(píng)；檢查范圍輻射全院所有應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物科室，對(duì)重點(diǎn)科室如呼吸科、外科、婦科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科等進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)。

1.4 嚴(yán)格執(zhí)行特殊級(jí)抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診制度 特殊級(jí)抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診人員應(yīng)獲得相關(guān)資質(zhì)，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任；且必須參加市衛(wèi)計(jì)委特殊級(jí)抗菌藥物使用權(quán)專(zhuān)家培訓(xùn)并考核合格者。特殊使用級(jí)抗菌藥物在治療疾病時(shí)，需要經(jīng)過(guò)會(huì)診專(zhuān)家會(huì)診填寫(xiě)會(huì)診單，需具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確實(shí)的依據(jù)；實(shí)行管理責(zé)任制，避免隨意的、無(wú)指征應(yīng)用。

1.5 特殊級(jí)抗菌藥物實(shí)行專(zhuān)檔管理 填寫(xiě)特殊級(jí)抗菌藥物使用情況信息表，實(shí)行專(zhuān)檔管理。記錄患者的姓名、病歷號(hào)、主要診斷、藥物用法、是否有會(huì)診、是否用前會(huì)診、處方醫(yī)師等基本情況，藥學(xué)人員定期匯總查找問(wèn)題。

1.6 及時(shí)更新特殊級(jí)抗菌藥物藥的管理規(guī)定 依據(jù)《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》、《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》[2]，制定我院《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》，持續(xù)提高碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用水平，科學(xué)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)工作。

2 專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

2.1 一般資料 根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)、抽取2018年第三季度使用特殊級(jí)抗菌藥物的病例，共抽取75份，其中，普外科25份，呼吸15份，重癥20份，婦科5份，神經(jīng)外科6份，泌尿科4份。

2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》為特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 結(jié)果 我院特殊級(jí)抗菌藥物主要品種為：頭孢噻利、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、萬(wàn)古霉素和伏立康唑注射液。由于我院MRSA菌株少見(jiàn)，抗G+菌的萬(wàn)古霉素，在我院應(yīng)用較少，僅骨科一例骻關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者應(yīng)用。亞胺培南、美羅培南用量大，基本符合本院醫(yī)療現(xiàn)實(shí)情況的。細(xì)菌耐藥形式嚴(yán)峻以MDR為主，XDR增多新藥短缺；重癥感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的要求是早期、廣譜、充分；碳青霉烯作為經(jīng)驗(yàn)性治療需求的增加均加速了碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的應(yīng)用。根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，目前是針對(duì)產(chǎn)ESBLs酶腸桿菌科首選碳青霉烯類(lèi)抗菌。應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的科室主要集中在普外科、呼吸、重癥、婦科、神經(jīng)外科和泌尿科。

第三季度特殊使用級(jí)抗菌藥物使用基本情況：特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的10.05%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率為96%。注射用亞胺培南西司他丁鈉使用金額最大，使用頻次最高。75份病歷中不合理病歷共10份，1份無(wú)專(zhuān)家會(huì)診記錄，3使用前未送微生物培養(yǎng)，2份藥物選擇起點(diǎn)高，2份未按照腎功能減退情況計(jì)算肌酐清除率減少藥物劑量，2份未考慮藥物代謝特點(diǎn)，能透過(guò)血腦屏障的藥物用于顱腦損傷患者。

3 討論

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)[2]。特殊使用級(jí)抗菌藥物作為難治性感染的最后一道屏障，加強(qiáng)其管理則是抗菌藥物管理的重中之重。通過(guò)調(diào)查分析，我院特殊使用級(jí)抗菌藥物管理措施完善，但是特殊使用級(jí)抗菌藥物使用過(guò)程中仍存在不合理現(xiàn)象，仍需加強(qiáng)管理。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

①未重視藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用對(duì)疾病的影響。調(diào)查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科2份不合理用藥病歷應(yīng)用亞胺培南-西斯他汀，一份用于顱腦損傷合并重癥肺炎患者，一份用于腦出血合并癲癇使用丙戊酸鈉患者。此為選藥不當(dāng)，醫(yī)師沒(méi)考慮藥物的不良反應(yīng)。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物尤其是亞胺培南易致抽搐等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，而美羅培南引起嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較低，因此其在神經(jīng)外科使用較多。提醒醫(yī)師注意，神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癲癇的患者若使用丙戊酸類(lèi)制劑抗癲癇時(shí)，美羅培南會(huì)降低丙戊酸濃度，使癲癇控制無(wú)效[3]，建議更換美羅培南。

②未按特殊使用級(jí)抗菌藥物管理流程應(yīng)用。仍有極少數(shù)醫(yī)師越級(jí)開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物，泌尿外科1份病歷無(wú)專(zhuān)家會(huì)診記錄等，主治醫(yī)師進(jìn)入科主任工號(hào)直接開(kāi)具特殊級(jí)抗菌藥物，越級(jí)使用，也未在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊越級(jí)審批手續(xù)，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程執(zhí)行力度不夠。

③未注意患者特殊病生理狀態(tài)。呼吸科2份病歷，診斷COPD、慢性腎功能不全，使用亞胺培南-西司他汀1g，q8h，vgtt給予正常劑量，未按照腎功能減退情況減量，應(yīng)計(jì)算肌酐清除率調(diào)整給藥劑量[2]。

④其他不合理情況。普外科2份病歷，診斷膽囊炎，患者入院無(wú)重癥感染跡象，首選亞胺培南-西斯他汀，用藥起點(diǎn)較高。國(guó)家規(guī)定特殊級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率80%，我院96%雖已達(dá)標(biāo)，重癥科仍有3例未送微生物培養(yǎng)，加強(qiáng)送檢意識(shí)可以達(dá)到特殊級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率100%。

綜上所述，通過(guò)對(duì)本院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院特殊使用級(jí)抗菌藥物管理措施完善，組織機(jī)構(gòu)合理，行政干預(yù)性強(qiáng)。但使用過(guò)程中仍存在不合理現(xiàn)象，因此，需加強(qiáng)培訓(xùn)、增強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的能力，嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診制度，掌握用藥指征，通過(guò)會(huì)診把好合理用藥第一關(guān)，避免藥物濫用。特別需加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、特殊病生理狀態(tài)的正確藥物劑量選擇的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。從而提高臨床醫(yī)師合理使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的能力，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，從根本上提高本院特殊使用級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用合理性。