早期目標導向活動應用于ICU獲得性衰弱的研究進展

駱佳佳，李冬英，朱 菱，胡 燕，胡曉瑩

(南昌大學第二附屬醫(yī)院a.重癥醫(yī)學科; b.呼吸與危重癥醫(yī)學科; c.臨床護理學教研室,南昌 330006)

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是一種由神經(jīng)肌肉功能障礙導致的肌肉質(zhì)量和肌力顯著下降的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～100%[1-2]。其臨床表現(xiàn)為呼吸機脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少、肌力減弱和肌萎縮等[3]。早期活動是一項安全有效的疾病預防及機體康復策略，能夠加快患者的機體功能恢復，且對患者生活質(zhì)量的改善有積極的意義[4]。目標導向理論是一種激勵理論，以目標為導向的活動是一個選擇、發(fā)現(xiàn)和實現(xiàn)目標的過程，能夠使人們保持積極的狀態(tài)[5]。早期目標導向活動(early goal-directed mobilization，EGDM)是預防ICU-AW和改善患者功能的干預措施，旨在最大程度地提高患者所能達到的身體活動水平[6]。對于ICU-AW患者，長期的身體機能不能完全恢復，嚴重影響了生活質(zhì)量，且目前臨床實踐中尚無有效的治療技術。因此，對于ICU-AW患者的EGDM顯得至關重要，現(xiàn)就其研究進展作如下綜述，以期為醫(yī)護工作者實施治療、護理和臨床研究提供依據(jù)。

1 ICU-AW的危害和危險因素

1.1 ICU-AW的危害

1993年，RAMSAY等[7]提出了ICU-AW的概念，由神經(jīng)肌肉功能障礙引起的ICU-AW是重癥患者的常見并發(fā)癥，主要包括危重癥多神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy,CIP)、危重癥肌病(critical illness myopathy,CIM)和危重癥多神經(jīng)肌病(critical illness neuro myopathy，CINM)[8]。ICU-AW會對患者的健康產(chǎn)生諸多影響，具有持久和嚴重的后果[9-11]，可導致患者機械通氣時間延長、醫(yī)療費用增加和病死率上升等[12]。有研究[8]表明，機械通氣時間大于7 d，ICU-AW的發(fā)生概率高達82%，ICU-AW已經(jīng)被定義為相對無形的后遺性疾?。籋ERRIDGE等[13-14]發(fā)現(xiàn)，對于ICU幸存者在經(jīng)歷過呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和機械通氣后，高達65%的患者在出院時仍有不同程度的功能障礙，出院后1年仍普遍存在肌肉質(zhì)量下降、活動受限和生活質(zhì)量下降現(xiàn)象，出院后5年仍存在持續(xù)性功能障礙，并且近四分之一的患者無法勝任原來的工作；FAN等[15]對伴有ICU-AW的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)幸存者進行2年隨訪，在隨訪期間任何時間點幸存者均存在明顯的軀體功能障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量。

1.2 ICU-AW的危險因素

為了保證ICU患者的生理穩(wěn)定性，防止管路滑脫等不良事件發(fā)生，臨床常對患者采取制動措施，這在一定程度上影響了患者的神經(jīng)肌肉功能[16]。有多項研究[17-22]發(fā)現(xiàn)，ICU-AW發(fā)病的主要危險因素有：長期臥床和制動；膿毒癥、持續(xù)性全身炎癥反應和多器官衰竭；某些特定的生理變化，如高血糖狀態(tài)；藥物治療，如糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑及氨基糖苷類藥物等。雖然ICU-AW是由多種因素引起，但長期臥床和制動在眾多因素中起著重要的作用，及時識別并盡量控制其危險因素是預防ICU-AW發(fā)生的最有效措施[22]。

2 ICU-AW的早期識別方法

ICU-AW進展緩慢，在早期階段經(jīng)常被忽視。早期動態(tài)評估，早期識別ICU-AW至關重要[22]。對于存有ICU-AW高風險因素的患者，應每天對其進行評估。根據(jù)理論基礎的不同，ICU-AW的識別方法存在差異，目前常用的有醫(yī)學研究理事會評分(medical research council score,MRC-Score)、徒手肌力檢查(manual muscle test，MMT)、獨立功能狀態(tài)評價、生理功能(physical functioning，PF)評估等。

2.1 MRC-Score

目前，基于肌肉骨骼肌無力的測量和ICU-AW的診斷主要由MRC-Score確定[3，19]。MRC-Score評分范圍為0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為正常肌力，小于48分可診斷為ICU-AW。患者在檢查期間要保持清醒并做出反應“睜開眼睛、閉上眼睛、看著我、伸出舌頭、點頭和皺眉”中至少3個簡單命令。該方法目前在臨床中應用較為普遍。

2.2 MMT

臨床中常用MMT來判斷患者的肌力大小[23]。MMT分為6個等級(0—5級)，其中0級表示沒有可檢測到的肌肉收縮，5級表示能抗重力、抗完全阻力運動，數(shù)值越大表明肌力越好。該方法臨床中應用較少，建議必要時配合肌電圖和神經(jīng)傳導功能檢查，有助于進一步判斷肌力大小[22]。

2.3 獨立功能狀態(tài)評價

獨立功能狀態(tài)是指患者在沒有他人幫助的情況下，獨立完成以下六項日常生活能力(activity of daily living，ADL)技能：沐浴、穿衣、進食、自我修飾、從床到椅子和上廁所等[24]。應用獨立完成ADL技能的數(shù)量作為評價獨立功能狀態(tài)的指標；應用6 min步行實驗測定患者的獨立行走能力；應用Berg平衡量表[25]測定患者的獨立站立能力。該方法可為識別ICU-AW作參考，臨床中應用也較少。

2.4 PF評估

應用SF-36健康調(diào)查量表對患者進行PF評估[26]。SF-36健康調(diào)查量表是被業(yè)界廣泛使用的生活質(zhì)量評估工具，PF領域是其與健康相關的生活質(zhì)量的八個方面之一。日?；顒邮芟蕹潭确从成眢w的健康狀況，得分范圍為0～100分，分數(shù)越高，健康狀況越好。該方法評價內(nèi)容較簡潔，適用于臨床上判斷患者的生理功能狀態(tài)。

3 EGDM的方式、安全保障及意義

3.1 EGDM的方式

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)療模式和概念的轉(zhuǎn)變，生存不再是ICU護理的唯一目標，幸存者的功能恢復和改善已成為重癥監(jiān)護的重點。EGDM是對應用ICU移動性量表(intensive care unit mobility scale，IMS)評估患者進行的盡可能高強度的功能康復治療[6]，其目標是進行最大程度的身體活動，并保證患者的安全性[27]。目前，臨床中常用的EGDM方式為：早期循序漸進活動、神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)、日常生活活動能力(ADL)鍛煉和視頻治療等。

3.1.1 早期循序漸進活動

早期循序漸進活動是近年提出的預防ICU-AW的有效策略，不僅可以增強肌力、防止肌肉萎縮、降低氧化應激及炎癥反應[16]，而且可以改善危重患者的肢體功能，減少呼吸機使用時間、ICU住院時間和總住院時間，提高患者出院后的生活質(zhì)量等[20]。有研究[28]證實，ICU患者進行早期循序漸進活動的時間和其預后存在時間依賴關系，即活動越早則預后越佳。張愛梅等[29]提出具體的早期循序漸進活動內(nèi)容，即在患者反應差或無反應期間，每天早晨進行被動肢體訓練，主要為關節(jié)的屈曲和伸展、下肢的踝泵運動和肢體的肌肉按摩等，并在訓練時密切注意患者的病情變化，確?；颊呱w征平穩(wěn)?；颊呋謴推陂g，在耐受的前提下進行交互式訓練，主要為人工輔助下仰臥姿勢運動：床上活動，主要為直立坐姿練習，平衡姿勢的保持等；進行日常生活項目練習，主要為穿衣、進食等。在病情進一步好轉(zhuǎn)時，幫助患者從床上移動到輪椅上，并進行逐步行走訓練。

3.1.2 NMES

隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生主張對ICU患者進行物理治療，物理治療一般由康復科醫(yī)生或者康復理療師執(zhí)行。NMES是康復治療中一項被廣泛采用的治療手段，它通過電流刺激募集運動單位，引起被刺激肌肉收縮，治療過程中作用于患者四肢，可以用于鎮(zhèn)靜或無意識的患者[20]。

3.1.3 ADL鍛煉

ADL鍛煉是由護士指導，協(xié)助患者完成基本的日?；顒?，促進功能恢復，防止肌力下降[26]。如獨立進食、穿衣、脫衣和洗漱等；協(xié)助患者坐起，讓患者坐在床邊；條件允許時腳先接觸地面，并穩(wěn)定患者的軀干，使其獨立站立；保持直立坐姿或者支撐患者站在床邊，讓患者踏步等。

3.1.4 視頻治療

結(jié)合患者過去的運動愛好，選擇具有適當內(nèi)容的視頻互動游戲，并將患者移至床邊[26]。為了獲得耐力和平衡的訓練，可以讓患者模擬游戲視頻中棒球、網(wǎng)球、拳擊等的系統(tǒng)運動姿勢。

3.2 EGDM的安全保障

為了確?；颊叩难鲃恿W的穩(wěn)定性，避免造成不良事件[2]，常常會讓患者臥床休息并加以長時間制動，而這是ICU-AW的重要危險因素，因此，如何權衡患者安全治療與早期活動之間的關系成為一個現(xiàn)實問題。

安全性是實施運動干預時要考慮的最重要的因素。一項單中心研究[30]，將早期活動作為日常臨床實踐的一部分，對1100余名患者進行5200次的治療，僅34例(0.6%)有安全事件報道，其中僅4例(0.07%)需要治療；BAILEY等[31]共納入103位患者，進行了1449次活動，包括233次(16%)坐在床旁，454次(31%)坐在椅子上和762次(53%)行走，結(jié)果顯示，早期活動是可行、安全的；吳海珍等[28]亦認為，對患者包括在ICU住院患者開展行走的早期活動是安全的，并且有必要實施早期功能鍛煉和物理治療；HODGSON等[6]一項多中心的隨機對照試驗結(jié)果顯示，EGDM具有可行性和安全性，并且能夠增加ICU患者主動鍛煉的持續(xù)時間和在住院期間的身體活動度，沒有發(fā)生與EGDM相關的嚴重不良反應。但是為了獲得良好的ICU-AW預防效果，在早期活動過程中需要護士在床旁保證患者的安全，并審慎進行活動。

3.3 EGDM的意義

3.3.1 EGDM可以降低ICU-AW的發(fā)生率

EGDM可以減少機械通氣時間、縮短ICU住院時間、改善長期功能獨立性和降低病死率，并且可以降低ICU-AW發(fā)生率。張愛梅等[29]一項類實驗性研究表明，鼓勵患者進行一些自主運動可以顯著提高MRC-Score評分，降低ICU-AW的發(fā)生率(觀察組和對照組ICU-AW的發(fā)生率分別為2.5%、40%)；RODRIGUEZ等[32]發(fā)現(xiàn)，開展包括床上被動活動、電刺激、互動視頻訓練、音樂振動療法等早期活動可以降低ICU-AW的風險；吳海珍等[28]認為，對ICU機械通氣的患者實施早期多元化活動，患者的MRC-Score評分、出院時完成的ADL數(shù)量和獨立功能狀態(tài)的恢復情況均顯著提高；另外2項Meta分析[33-34]均顯示，早期活動可有效改善ICU機械通氣患者的MRC-Score評分，并降低ICU-AW的發(fā)生率。

3.3.2 EGDM可以改善患者的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)

通過早期被動和主動運動的實施，可以盡快恢復患者的呼吸肌功能，增加患者的舒適度，提高患者的自我效能，并增加其生活的信心。SCHALLER等[35]進行一項隨機對照試驗表明，EGDM改善了ICU患者住院期間的活動度和功能移動性，縮短了患者在ICU的住院時間。SCHWEICKERT等[36]發(fā)現(xiàn)，進行早期活動試驗組，在恢復ADL和獨立行走能力方面明顯優(yōu)于接受常規(guī)護理的對照組，同時使試驗組患者具有良好的生活質(zhì)量和精神狀態(tài)。

4 小結(jié)

ICU-AW的人群呈現(xiàn)遞增的趨勢，ICU-AW的發(fā)生率高，但是知曉率低，對ICU患者帶來的危害不容忽視，需要引起醫(yī)護人員的高度重視。EGDM應用于ICU-AW，其有效性和安全性得到了研究證實。但在其實施過程中也存在一定的挑戰(zhàn)，如組建多學科醫(yī)護人員團隊，配備充足的醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強護士的依從性等，這些問題還有待進一步解決。國內(nèi)針對ICU-AW的研究尚處于起步階段，相關的干預研究較少，同時缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，今后應該在ICU-AW的危險因素、預防措施和干預方法探討，以及有效護理管理對策等方面進一步研究和實踐。