現(xiàn)代心理治療發(fā)展史與未來趨向

宋敏捷 李占江*

(1．首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院 國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088；2. 首都醫(yī)科大學人腦保護高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069)

心理健康對于個體的軀體健康、社會適應和生活質(zhì)量意義重大，健康的心理可以使個體根據(jù)外界環(huán)境做出積極地適應性行為，完成自我調(diào)節(jié)，以良好的狀態(tài)面對學習和生活。有心理就必然會出現(xiàn)各種各樣的心理問題和障礙，人們也需要采取措施來應對這種困擾與不適。而心理治療自19世紀末創(chuàng)立至今不過百余年，目前仍在蓬勃發(fā)展。本文回顧總結(jié)了現(xiàn)代心理治療的發(fā)展歷史，并探究其發(fā)展趨勢。

1 心理治療的出現(xiàn)與發(fā)展

心理治療(psychotherapy)為了消除或緩解患者的心理障礙或問題，促進其人格向健康、協(xié)調(diào)的方向發(fā)展[1]，需要由經(jīng)過專業(yè)訓練的心理治療師與患者建立良好的治療關(guān)系，運用臨床心理學的有關(guān)理論和技術(shù)來進行干預。然而在人類社會最初，由于知識的缺乏和文明的落后，社會充滿迷信色彩，人們利用各種超自然力量來解釋和治療疾病，包括心理問題和精神障礙[2]。在西方，早在古希臘和古埃及時代也曾使用暗示療法治療心理疾病[3]。直至麥斯麥從物理因素的角度理解疾病機制，以“動物磁力說”為依據(jù)創(chuàng)立了“麥斯麥術(shù)”，通過一系列動作使動物磁力作用于人體，使人進入昏睡狀態(tài)，這種方法在一定程度上對某些疾病產(chǎn)生了效力，并在一段時間內(nèi)風靡歐洲，但最終被法皇路易十六任命的科學委員會認定為騙術(shù)。19世紀中期，麥斯麥術(shù)的兩位繼承伯恩海姆和沙爾科用催眠治療歇斯底里患者，至此，心理治療逐漸形成雛形[4]。

1.1 心理動力療法

心理動力療法以精神分析學派的理論為基礎，該學派的代表人物有弗洛伊德、榮格和阿德勒。19世紀末，弗洛伊德師從伯恩海姆和沙爾科，創(chuàng)立了精神分析，其于1900年出版的《夢的解析》成為了心理治療的開端[5]，自此，心理治療逐漸走上了蓬勃發(fā)展的道路。

弗洛伊德在臨床實踐中對各種治療方法進行探索，提出了“宣泄法”、“自由聯(lián)想”、“釋夢”。然而弗洛伊德的“泛性論”遭到了學派內(nèi)部部分早期追隨者的質(zhì)疑和修正，后人稱將修正后的理論稱為“新精神分析學派”。然而新精神分析學派仍是以弗洛伊德的心理動力理論為根基，故二者統(tǒng)稱為心理動力學派，該學派的治療方法稱為心理動力療法。

然而心理動力學派的大多理論和技術(shù)來源于對臨床病例的分析和總結(jié)，治療師的個人技術(shù)和經(jīng)驗對治療效果也有著很大的影響[6]，不利于治療程式和治療效果評價的標準化，循證依據(jù)也相對較少，因此目前動力學的治療也向著標準化的方向發(fā)展，并且循證研究在增加。精神分析治療療程較長，而當前社會心理治療需求迅速增長，醫(yī)保制度也偏向短程治療，動力學治療也逐漸向短程化發(fā)展，迎合社會需求。此外，隨著新興科技的發(fā)展，也為了提升治療效果，動力學派也在尋求科技與治療方法的結(jié)合。目前已有專利將以動力學理論為依據(jù)的沙盤療法與增強現(xiàn)實技術(shù)進行整合，發(fā)明了電子沙盤，使得來訪者的創(chuàng)造范圍不受實體沙盤范圍和沙具數(shù)量的限制，提高沙盤的使用體驗。

1.2 行為療法與認知療法

行為療法以行為主義學派的理論為基礎，代表人物有華生、斯金納和班杜拉。行為療法于20世紀50年代創(chuàng)立，以系統(tǒng)脫敏法和厭惡法、強化法為主要的治療方式。然而行為療法過于強調(diào)個體的行為，而忽略了個體的意識，因此其理論有很大的缺陷。到了20世紀60年代，認知療法開始出現(xiàn)，其理論依據(jù)來源于認知學派，代表人物是埃利斯[7]。當今社會，行為治療學派越來越重視認知因素的作用，因此認知療法和行為療法通常被結(jié)合使用，并已經(jīng)擁有了較為完整的整合理論，統(tǒng)稱認知行為治療(cognitive behavior therapy，CBT)。認知行為治療除了應用于心理疾病的干預，還應用于某些慢性疾病的輔助治療，如高血壓、糖尿病、慢性牙周炎[8]等，目前有研究[9-13]已證明CBT的有效性。

認知行為治療經(jīng)歷了三次“浪潮”：第一次是行為療法；第二次加入了認知的干預，即認知行為療法；第三次即正念、接納，強調(diào)觀察、體驗了思維和情緒，而不去干預，對預防心理障礙的復發(fā)有更為明顯的效果[9]。目前認知行為治療的“第三浪潮”仍在不斷發(fā)展，其通過識別積極的成分或機制來進一步完善認知理論，并改善治療效果[10]。如基于正念的認知治療(mindfulness based cognitive therapy，MBCT)，正念有助于接受負性信念的發(fā)生，認知重構(gòu)則質(zhì)疑負性信念的真實價值，所以可以認為正念與認知重建的作用是互補的，尋找二者的最佳整合方式將會給難治性疾病的治療帶來很大幫助[11]。除正念以外，辯證行為療法(dialectical behavior therapy，DBT)和接受承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)都與CBT進行了有效結(jié)合[10]。

現(xiàn)階段，大多數(shù)CBT治療更多地聚焦于個體而非家庭系統(tǒng)，而有很多疾病的發(fā)生與家庭系統(tǒng)淵源很深，因此，CBT在將來可能會更多地嘗試與家庭系統(tǒng)治療進行整合，整合后的系統(tǒng)性認知行為治療將更為有效，能夠同時干預精神障礙及親密關(guān)系問題[12]。

此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)和信息科技的迅速崛起，CBT治療也因此而獲得更廣闊的發(fā)展空間?；ヂ?lián)網(wǎng)和計算機的便利性使得CBT的可及性更高，降低了患者選擇心理治療的隱形成本，如空間地域和病恥感。虛擬現(xiàn)實技術(shù)和人工智能也提升了CBT中常用治療技術(shù)的效果，如暴露。目前已有計算機化的認知行為治療(computerized cognitive behavior therapy，CCBT)線上認知行為治療(internet-based cognitive behavior therapy，ICBT)等治療方法進行了較好地整合，但是在操作程式及普及性上還需要做更多探索。

然而認知行為治療目前更傾向于專病化，針對不同類型精神疾病，其治療方案和操作程式均有差異，這種更加分化的治療模式使得治療針對性更強，但也使得某些基層醫(yī)療機構(gòu)的心理治療師面臨一定程度的操作困難，他們更需要簡便易行的干預手段[13]。因此，模塊化的認知行為治療將會有更大的發(fā)展機遇，這也為不同情緒障礙的跨診斷治療提供了方向，針對不同障礙的共同點進行標準化干預，使得基層非專業(yè)、經(jīng)驗不足的人員也有操作的可能，這也就意味著會有更多的患者得到有效救助。

1.3 人本主義法

人本主義療法出現(xiàn)于20世紀50年代，并衍生出了一系列心理治療技術(shù)，其中羅杰斯的來訪者中心療法被認為是人本主義療法的典范[12]。相比于精神分析學派和行為主義學派，來訪者中心療法重新定義了治療師與來訪者之間的關(guān)系，認為治療師與來訪者地位平等，并非治療師居于指導地位，強調(diào)咨詢和治療過程以來訪者為中心，不區(qū)分對待患者和心理正常的來訪者[14]，故稱之為“來訪者”。

目前人本主義療法中，以人為中心療法是使用最為廣泛的[15]。人本主義的哲學基礎是現(xiàn)代西方哲學中的人文主義思潮，尤其是現(xiàn)象學和存在主義。現(xiàn)在存在-人本主義心理治療愈加流行，其原則是尊重來訪者個人的主觀感受，重視其自由意志，相信其本身有能力選擇，并能解決自己面對的生活問題。而隨著人們生存需求、歸屬需求等底層需求得到滿足后，自我實現(xiàn)的需求逐漸被人們所關(guān)注，而存在-人本主義更能關(guān)注到人們?nèi)找嫣岣叩男枨?，將會更加受到認可。

1.4 家庭治療

家庭治療自20世紀初就已經(jīng)萌芽，然而真正發(fā)展起來的時間是20世紀70年代，主要原因在于心理動力療法和行為療法在當時的心理治療領域處于至高無上的地位，家庭治療注重家庭系統(tǒng)而非個人的理論觀點很難得到重視與發(fā)展[16]。家庭治療的代表人物有阿克曼、鮑恩等。

家庭治療與其他流派最大的區(qū)別在于將個體癥狀與家庭內(nèi)部相處模式聯(lián)系起來，從家庭系統(tǒng)背景下的個體入手[17]，并通過一種能為整個家庭帶來有效變化的方式來改變它，這是家庭治療的獨特之處。隨著人們對家庭關(guān)系的重視，尤其是在家庭治療的視角十分受青睞，越來越多不同取向的治療師學習用家庭治療的角度看待癥狀，整合也就成了家庭治療未來的主要發(fā)展趨勢。此外，家庭具有復雜性與多樣性，目前任何一種方法都有自身的缺陷，無法適用于所有家庭和情境，加上目前各流派界限逐漸弱化，這也是家庭治療整合之勢的另一個原因。其次，家庭治療的系統(tǒng)性和綜合性會更強。人類存在于生理-心理-社會的多元系統(tǒng)中，對個體心理行為的干預也需要從多方面考慮，因此家庭治療將更多地與其他學科建立聯(lián)系，綜合地看待問題，并且會用時代的眼光看待和理解家庭結(jié)構(gòu)與其出現(xiàn)的問題。最后，家庭治療將會更加注重治療方法與問題情境的適配性，發(fā)展出針對特定家庭問題的治療手冊，提高治療的針對性[18]。

2 心理治療的發(fā)展趨勢

2.1 理論和技術(shù)整合化趨勢

雖然心理治療在發(fā)展史上不斷有新的學派涌現(xiàn)，但是每種學派都有其自身的優(yōu)勢和局限，如何將其局限性最小化，提高心理治療可用性與心理疾病的治愈率成了近代心理治療發(fā)展中的一個主要任務。于是，各種治療理論之間的整合以及多元文化與心理治療技術(shù)的融合已經(jīng)成為了大勢所趨。目前，心理治療的整合已有4個主要取向[19]。

2.1.1 技術(shù)折衷取向

技術(shù)折衷取向既不歸屬于某個特定的心理治療流派，也不主張某一種心理治療理論假設，而是借助多種學派理論，從多個角度來深刻理解患者的癥狀，通過這種較為全面客觀的分析決定選用何種治療方法。因此技術(shù)折衷取向的治療師雖治療效果較好，但也常被批判沒有堅定地理論根基，缺乏一慣性[20]。

2.1.2 理論整合取向

理論整合取向是集中整合取向中最難實現(xiàn)的，因為這涉及將2個或以上不同學派治療方法的理論概念整合到一個系統(tǒng)的理論框架中，并在整合完成的理論框架中提取出一個完整有效的治療方式，而某些學派的理論主張差異很大，甚至有相悖之處，這就大大增加了理論整合的難度[20]。

2.1.3 共同要素取向

共同要素取向就是從各種不同的心理治療方法中識別出共同的起效因素，突出這些因素在不同治療模式中的治療效果[21]，并以這些因素為中心發(fā)展出更有效的治療方法。共同要素取向不關(guān)注心理治療技術(shù)的所屬流派，只聚焦于共同的、有證據(jù)證明的有效的共同起效因素。

2.1.4 同化整合取向

同化整合取向是指以某一個治療方法的理論作為理論基礎，并對其他有效的心理治療方法的觀念持包容的態(tài)度，選擇性的吸收和同化，將其與自己所持的理論框架進行整合[22]。同化整合取向在主要理論方向保持錨定，同時仔細整合其他方向的技術(shù)和原則[23]，取長補短，是一種可操作性很強的整合方式。

2.2 短程化與標準化趨勢

心理治療目前呈現(xiàn)整合的趨勢，許多心理治療師在治療方法的選取上持包容開放的態(tài)度，然而在治療實施的過程中，缺乏標準的實施手冊，對治療整體的把控和計劃完全取決于治療師的個人經(jīng)驗，從這一點來說，不規(guī)范、不標準的治療程序并不是循證的，不能確保治療效果，也不利于對心理治療起效因素的探究，在一定程度上阻礙了心理治療的循證發(fā)展。

此外，心理治療的發(fā)展和普及除了受到理論和技術(shù)演進的制約，還受到其他幾方面因素的影響。一方面是由于治療對象經(jīng)濟狀況和社會保障體系的制約，導致心理治療在費用上往往會給患者帶來的不小的經(jīng)濟壓力，尤其是一些心理疾病癥狀外顯程度不高，患者及家屬對此產(chǎn)生的費用往往存在猶疑[23]；另一方面是目前社會生活節(jié)奏較快，患者閑余時間有限，且希望能盡快恢復其社會功能。鑒于以上因素，長程或基于經(jīng)驗的心理治療已不再是最適于當今社會大環(huán)境的治療模式，心理治療已經(jīng)呈現(xiàn)短程化、標準化的發(fā)展態(tài)勢，并將會持續(xù)下去。

2.3 效果評價客觀化

由于學派之間理論主張的不同，其代表性的治療方法所設定的治療目標和治愈標準也是不同的。比如精神分析學派的心理治療主張來訪者的人格正?；?、創(chuàng)傷經(jīng)歷得以恢復才算做治愈；行為主義學派的治療方法主張外顯癥狀消失、恢復正常功能算作治愈，不同的評估方法使得治療方法的有效性無法比較[23]。所以心理治療的標準化不僅僅指治療方法的標準化，還涉及治療效果評估的標準化，只有將評估方法統(tǒng)一化、客觀化，各治療方法之間才存在可比性。

2.4 靈性與心理治療的融合

靈性可以理解為信仰、價值體系以及與之相關(guān)的體驗，但其具體定義目前沒有統(tǒng)一的說法，靈性與宗教是否是同一事物是靈性定義的分歧點。不論這兩者是否是同一事物，二者的共同點是都包含了許多有價值的理念和技術(shù)，這些元素是能夠被治療師運用到心理治療中的。研究[24]顯示，在一定條件下，個體對個人化、非傳統(tǒng)的靈性追求程度越高，表現(xiàn)出的利他行為越多、個體心理健康程度也越高。加之目前國際社會發(fā)展到了一個較高的水平，大部分地區(qū)居民已經(jīng)無須為溫飽和安全問題每日憂慮，人們的追求便自然而然轉(zhuǎn)向了更高層次。因此，靈性與心理治療整合的形式便慢慢開始進入心理治療師們的視野，心理治療開始日益聚焦于一個完整的人[25]。目前冥想與心理治療的結(jié)合——正念療法，便是靈性與心理治療的良好融合。

2.5 心理治療與計算機、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的融合

近年來，信息技術(shù)的快速發(fā)展使得心理治療形式與工具均有所突破。形式上，計算機化心理治療應運而生，其形式多樣、平臺安全、互動迅捷，極大地改善了來訪者由于病恥感、地理位置、費用、專業(yè)治療師數(shù)量限制等各種原因無法獲得優(yōu)質(zhì)、有效心理治療的現(xiàn)狀[26]。

虛擬現(xiàn)實和情感計算的有效利用均能夠使心理治療效果得以優(yōu)化。虛擬現(xiàn)實技術(shù)由于其獨有的沉浸性、交互性特點受到國內(nèi)外心理治療領域的關(guān)注，其在心理治療領域的臨床價值也逐步被挖掘。目前已有研究[27-30]將其運用于心理治療，將心理學、仿生技術(shù)和計算機圖形學等集合起來，讓個體置身于一個真實細致的虛擬空間，讓來訪者通過真實的視覺效果、相匹配的聲音、動作等切身體會到咨詢師的描述，使得治療更接近預期效果。目前虛擬現(xiàn)實技術(shù)用于恐怖癥、創(chuàng)傷后應激障礙、注意缺陷障礙、強迫癥等的輔助治療[27]。除虛擬現(xiàn)實技術(shù)與特定疾病治療方法的結(jié)合外，未來還應對虛擬社會互動開展進一步探究，確定哪些方面對患者的改善至關(guān)重要，借此更加明確治療方向[28]。情感計算技術(shù)則是通過建立適當配置的系統(tǒng)來捕捉面部表情、手勢、姿勢生理狀態(tài)等信息，并將其與背景信號進行匹配，根據(jù)匹配程度推斷情緒狀態(tài)[29]，這能為計算機系統(tǒng)提供更加準確、客觀、有效的情感探測與識別[30]，進而對情緒問題做出更為有效的干預，這將為心理治療與人工智能的整合提供有力支持。

3 小結(jié)

從各流派百家爭鳴到提倡兼容并包，人類在心理治療的探索之路上已經(jīng)走了很久。隨著社會環(huán)境的變化以及人類需求的升級，心理治療的目標和治愈標準也在不斷調(diào)整。心理學是一門循證科學，心理治療作為其分支，必將向著越來越循證、客觀、標準的方向發(fā)展；心理治療包容性也將愈加強，整合趨勢將會越來越明顯；同時，個體作為“人”的自我實現(xiàn)和自我價值也將越來越為治療師所重視，治療將會更加人性化；隨著科技的日新月異，心理治療與網(wǎng)絡信息平臺、虛擬現(xiàn)實、情感計算等技術(shù)的結(jié)合將會更加廣泛和緊密，心理治療的便捷性、可及性及治療效果都會得以提高，其受惠群眾也將越來越多。相對其他循證科學，心理治療的歷史還很短，需要長時間的探索，這需要研究者緊跟心理治療相關(guān)研究的趨勢、總結(jié)治療過程中的問題、關(guān)注海內(nèi)外政策大環(huán)境，早日在心理治療理論和技術(shù)探新的過程中有所突破。