428株呼吸道革蘭陽(yáng)性菌的臨床分布及耐藥性趨勢(shì)分析

黃忠義 馬淑青 孫梅 孫大林 解潔 王穎

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，抗菌藥物種類也在不斷增加，臨床濫用抗菌藥物的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，呼吸道病原菌對(duì)抗菌藥物耐藥性的增加已成為全球性公共威脅，如何有效治療呼吸道感染也成為了人們重點(diǎn)關(guān)注的衛(wèi)生健康問題［1］。有研究表明，分離自呼吸道病原菌的藥物敏感性正逐漸發(fā)生變化，臨床需合理使用抗菌藥物以減少耐藥菌株的出現(xiàn)和播散［2］。雖然抗菌藥物耐藥在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，但在不同地理位置的耐藥性分布存在顯著差異［3］。本研究對(duì)2018年威海地區(qū)8家醫(yī)院呼吸道標(biāo)本分離的革蘭陽(yáng)性（G+）菌種類及耐藥性進(jìn)行分析，旨在指導(dǎo)臨床制定適當(dāng)?shù)牟呗灾委熀粑栏腥?，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集2017年10月1日—2018年9月30日威海市細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)8家醫(yī)院所有分離自鼻咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管吸取物等呼吸道來(lái)源的細(xì)菌，僅分析相同患者的第一株細(xì)菌，剔除重復(fù)菌株。

1.2 儀器與試劑 全自動(dòng)鑒定藥敏儀器包括VITEK 2 Compac（t法國(guó)梅里埃公司）、MicroScan walkAway-9（德國(guó)西門子公司）、BioTyperTM MALDI-TOF（德國(guó)布魯克公司）；抗菌藥物紙片、藥敏卡片和E試驗(yàn)條（英國(guó)OXOID公司）；血瓊脂平板，麥康凱平板及含有萬(wàn)古霉素的巧克力平板（法國(guó)梅里埃公司）；MH瓊脂，肺炎鏈球菌和各種鏈球菌用含有5%脫纖維羊血MH瓊脂（法國(guó)梅里埃公司）。

1.3 質(zhì)控菌株 金葡菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619、糞腸球菌ATCC 25922。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 培養(yǎng)與鑒定 鼻咽拭子接種于血瓊脂平板，下呼吸道標(biāo)本分別接種于血瓊脂平板、麥康凱平板、含萬(wàn)古霉素的巧克力平板，35 ℃左右5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h，利用全自動(dòng)鑒定儀鑒定細(xì)菌?？琉B(yǎng)菌用BioTyperTM MALDI-TOF鑒定。

1.4.2 藥敏試驗(yàn) 參照2017年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦方法操作和判讀藥敏試驗(yàn)［4］，采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）、自動(dòng)化儀器法判斷藥敏結(jié)果。采用青霉素E試驗(yàn)條法檢測(cè)肺炎鏈球菌菌株最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），根據(jù)非腦膜炎分離株標(biāo)準(zhǔn)判斷青霉素敏感性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.6軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出率 8家醫(yī)院呼吸道標(biāo)本共分離G+菌428株，主要為金黃色葡萄球菌270株（占63.1%）、肺炎鏈球菌100株（占23.3%）、凝固酶陰性葡萄球菌30株（占7.0%）、化膿鏈球菌18株（占4.2%），其他類型菌株所占比例較低（10株，占2.3%）。

2.2 病原菌年齡分布 兒童（≤18歲）標(biāo)本檢出病原菌60株（占14%），主要以金黃色葡萄球菌（26株）和化膿鏈球菌（12株）為主；成人（19～64歲）標(biāo)本檢出病原菌217株（占50.7%），主要以金黃色葡萄球菌（148株）和肺炎鏈球菌（45株）為主；老人（≥65歲）標(biāo)本檢出病原菌151株（占35.3%），以金黃色葡萄球菌（96株）和肺炎鏈球菌為主（46株）。

2.3 主要病原菌的藥敏分析

2.3.1 苛養(yǎng)菌的藥敏分析 8家入網(wǎng)醫(yī)院共分離肺炎鏈球菌100株，其中46株來(lái)自成人，45株來(lái)自老人，9株來(lái)自兒童。兒童、成人、老人分離株中耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）檢出率分別為38.9%、19.6%、16.2%。肺炎鏈球菌對(duì)莫西沙星和左氧氟沙星的敏感性較高，均大于80%；對(duì)紅霉素和克林霉素高度耐藥，耐藥率均大于80%；對(duì)頭孢菌素、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺100%敏感。未發(fā)現(xiàn)化膿鏈球菌對(duì)利福平、青霉素、萬(wàn)古霉素、莫西沙星、頭孢菌素、利奈唑胺的耐藥菌株；對(duì)左氧氟沙星耐藥率為26.7%；對(duì)紅霉素和克林霉素高度耐藥，均為83.3%。

2.3.2 金黃色葡萄球菌的耐藥性 8家醫(yī)院呼吸道標(biāo)本中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）平均檢出率為19.0%，明顯低于2017年全國(guó)金黃色葡萄球菌檢出率（32.2%），其中兒童MRSA檢出率最高（23.1%），成人檢出率為18.4%，老人檢出率為20.0%。MRSA與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin sensitive Staphylococcus aureu，MSSA）除對(duì)青霉素表現(xiàn)為高度耐藥外，對(duì)其他類型抗菌藥物的耐藥率大小不一。MRSA對(duì)苯唑西林耐藥率高達(dá)100%，而MSSA對(duì)苯唑西林卻表現(xiàn)為100%敏感；MRSA、MSSA對(duì)慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、四環(huán)素敏感率均大于70%，對(duì)克林霉素耐藥率分別為68.6%、54.6%，對(duì)紅霉素的耐藥率分別為76.5%與65.1%。但無(wú)論是MRSA還是MSSA，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素均100%敏感。

3 討論

3.1 檢出情況 呼吸道感染是醫(yī)院最常發(fā)生的感染，其病程長(zhǎng)、易反復(fù)，了解相關(guān)病原菌的分布及耐藥性變遷趨勢(shì)，對(duì)臨床合理利用抗菌藥物，遏制細(xì)菌耐藥有重要意義［5］。本研究顯示，2018年引起威海地區(qū)呼吸道感染的G+病原菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌為主。相比較而言，肺炎鏈球菌和化膿鏈球菌的檢出率較低，尤其是化膿鏈球菌。呼吸道標(biāo)本以痰標(biāo)本為主，痰標(biāo)本在留取和運(yùn)送過(guò)程中的不規(guī)范操作易影響標(biāo)本質(zhì)量，導(dǎo)致培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低，與臨床不相符，影響診斷結(jié)果，造成抗菌藥物的不合理使用。因此微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量水平，提高臨床送檢標(biāo)本的合格率，重視涂片顯微鏡檢查，提高檢出率和陽(yáng)性的正確率。

3.2 金黃色葡萄球菌耐藥趨勢(shì) 金黃色葡菌球菌依舊是引起醫(yī)院和社區(qū)呼吸道感染的重要病原菌，其耐藥菌株主要是MRSA，耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，主要與mecA基因編碼PBP2a產(chǎn)生有關(guān)［6］。本研究未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌，但萬(wàn)古霉素的MIC值也有上升趨勢(shì)。因此臨床應(yīng)該根據(jù)藥敏結(jié)果及萬(wàn)古霉素的治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring，TDM），合理利用萬(wàn)古霉素。MRSA平均檢出率為19.0%，低于2017年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）檢測(cè)水平［7］，兒童分離株中MRSA檢出率高于成人（23.1%比18.4%）；與全國(guó)2016年檢測(cè)數(shù)據(jù)不符，可能原因?yàn)楸敬谓y(tǒng)計(jì)兒童呼吸道標(biāo)本少，因此分離株少，造成數(shù)據(jù)分析誤差，也可能與兒科大量使用頭孢菌素類藥物有關(guān)。

3.3 肺炎鏈球菌耐藥趨勢(shì) 目前社區(qū)獲得性呼吸道感染的主要病原菌仍然是肺炎鏈球菌。化膿鏈球菌是引起上呼吸道感染的主要病原菌，由于目前臨床多采用大量使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等抗菌藥物的方式治療社區(qū)獲得性肺炎，導(dǎo)致耐藥菌株相繼出現(xiàn)［8-9］。本研究表明，來(lái)自兒童的肺炎鏈球菌中PRSP檢出率為38.9%，成人的肺炎鏈球菌檢出率為19.6%，明顯高于2016年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Chinese Bacterial Resistance Surveillance Network，CHINET）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及國(guó)內(nèi)其他機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)［7］。兒童分離株的PRSP檢出率如此之高，可能原因?yàn)椋孩?兒童肺炎鏈球菌檢出數(shù)僅9株，菌株過(guò)少造成統(tǒng)計(jì)誤差過(guò)大；② 某些醫(yī)院用血平板而非MH平板進(jìn)行肺炎鏈球菌藥敏檢測(cè)［10］?；撴溓蚓鷮?duì)青霉素類藥物和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物100%敏感，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適合患者自身病情的抗菌藥物。肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物（除阿齊霉素外）有高耐藥性，與2016年CHINET檢測(cè)數(shù)據(jù)一致［7］。對(duì)左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物敏感性較高，故喹諾酮類仍是威海地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療的首選抗菌藥物。

綜上所述，威海地區(qū)呼吸道G+分離菌的耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物，確保精準(zhǔn)治療，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生，提高臨床治療效果，實(shí)現(xiàn)臨床抗感染的精準(zhǔn)治療。