歐洲血管性皮膚病的激光和強(qiáng)脈沖光治療指南解讀

劉麗紅，周國(guó)瑜，陳 淳，楊蓉婭

皮膚血管性疾病在臨床上常見，嚴(yán)重影響患者生活，越來越受到各國(guó)皮膚科學(xué)界的重視。自2007年歐洲激光皮膚病學(xué)會(huì)發(fā)布上一版指南以來，對(duì)于常見血管性皮膚病的激光治療又有了重大進(jìn)展[1]，因此，新版指南由歐洲激光皮膚病學(xué)會(huì)專家組進(jìn)行了更新。新版指南分別從治療方法、術(shù)后護(hù)理、不同血管性皮膚病的診斷等不同層次進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)范的介紹。

1 血管性皮膚病的激光治療選擇

近年的應(yīng)用設(shè)備包括非均勻脈沖序列或雙波長(zhǎng)模式（595 nm和1064 nm雙波長(zhǎng)聯(lián)合-即脈沖染料激光和Nd: YAG激光）和微秒Nd: YAG激光。局灶性光熱作用原理開始應(yīng)用于特定的血管性皮損。激光和強(qiáng)脈沖光源（intense pulse light sources，IPLS）的療效以選擇性光熱理論原則為基礎(chǔ)，其中最大區(qū)別是后者可同時(shí)釋放不同強(qiáng)度多波長(zhǎng)的強(qiáng)光（500～1 200 nm）。激光的最大優(yōu)勢(shì)是其具有高強(qiáng)度和單色性，具有非激光光源不可復(fù)制的高精確性和高功率。激光對(duì)血管靶組織的選擇性損傷包括血栓形成、血管壁壞死和血管周圍膠原的損傷，同時(shí)會(huì)對(duì)表皮及鄰近真皮產(chǎn)生微弱的熱損傷。

新版指南對(duì)不同類型血管的激光波長(zhǎng)選擇進(jìn)行了分類闡述。血管中紅細(xì)胞所包含的氧合血紅蛋白最大吸收峰值為542 nm（a峰）和577 nm（b峰），主要適用于面部和頸部細(xì)小表淺的血管。而下肢血管常位于較深部位，脫氧血紅蛋白含量多，這種情況下吸收曲線峰值右移至800～1 200 nm處。理論上講，具有Hb/HbO2高吸收系數(shù)的波長(zhǎng)可產(chǎn)生更好的靜脈血光凝作用。對(duì)于毛細(xì)血管后微靜脈畸形如鮮紅斑痣（葡萄酒色斑），選用630～780 nm的光源進(jìn)行治療，可以獲得更好的選擇性吸收。對(duì)此，根據(jù)國(guó)內(nèi)大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者并不完全認(rèn)同上述歐洲專家的觀點(diǎn)，而認(rèn)為595 nm和585 nm應(yīng)是治療鮮紅斑痣的首選激光波長(zhǎng)；另外，雖然Nd: YAG激光（1064 nm）的穿透深度更深，但并不適用于鮮紅斑痣的治療。在激光的穿透性方面，指南中提出532 nm的激光由于黑色素對(duì)該波長(zhǎng)具有較高吸收率，可能影響其穿透深度。

激光脈沖持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于或等于目標(biāo)靶組織的熱遲豫時(shí)間，以減小對(duì)周圍組織的熱損傷。在應(yīng)用不同波長(zhǎng)的激光時(shí)，必須要考慮到血流量和血管直徑差異。通常應(yīng)避免重復(fù)脈沖或高脈沖頻率以減少對(duì)周圍組織的熱損傷。而對(duì)于長(zhǎng)脈沖染料激光，之前的研究認(rèn)為低能量的重復(fù)脈沖與高能量的單脈沖對(duì)于靶基具有相似效果。另外，用重復(fù)脈沖治療面部表淺毛細(xì)血管擴(kuò)張可以提高臨床療效，且不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，在條件可控情況下，可以選擇嘗試低能量重復(fù)脈沖進(jìn)行治療。臨床醫(yī)生應(yīng)懂得，激光治療的靶目標(biāo)是動(dòng)態(tài)色基；當(dāng)含有非靶目標(biāo)的血液流經(jīng)血管時(shí)，會(huì)帶走靶目標(biāo)吸收光后所產(chǎn)生的熱量，保護(hù)血管免受熱損傷，因此建議采用大光斑尺寸以增加血液加熱容積。另外，大光斑照射常在相同能量密度下獲得更深的真皮穿透而不會(huì)增加表皮損傷。

在高能量脈沖對(duì)皮損血管進(jìn)行熱凝固的同時(shí)，需要通過表皮冷卻以使黑素細(xì)胞及角質(zhì)細(xì)胞的損害最小化。選擇性冷卻可依靠冷卻劑噴霧、藍(lán)寶石冷卻治療頭或者將超低溫預(yù)冷空氣吹過皮膚表面等實(shí)現(xiàn)主動(dòng)冷卻。這些手段可以迅速促進(jìn)表皮冷卻，且不對(duì)治療靶基產(chǎn)生影響。需注意，在冷應(yīng)用接觸冷卻和風(fēng)冷卻時(shí)，壓力和低溫令治療區(qū)的血管收縮而容量減少，從而減少血紅蛋白對(duì)激光能量的吸收，有時(shí)會(huì)引起治療效果的降低。此外，對(duì)于較深膚色患者，可能會(huì)出現(xiàn)冷風(fēng)或冷凍劑噴霧引起的炎癥后色素沉著或色素減退。

2 臨床適應(yīng)證

應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查來確定血管性皮損的種類和性質(zhì)后選擇相應(yīng)的激光治療設(shè)備。2014年4月，“國(guó)際血管瘤和脈管畸形研究學(xué)會(huì)”提出了最新的脈管性疾病分類，該生物學(xué)分類是基于臨床和血管特征、自然行為、血流動(dòng)力學(xué)特征和生物學(xué)差異而制定。新版指南中根據(jù)新分類對(duì)可接受經(jīng)皮激光治療的皮膚血管類疾病進(jìn)行了總結(jié)，主要包括良性血管瘤和血管畸形兩大類。前者又包括嬰幼兒血管瘤、先天性血管瘤、化膿性肉芽腫、血管角化瘤4種；后者涉及毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和混合畸形。指南建議很多先天和后天血管性皮膚病均可作為激光和（或）IPLS治療的適應(yīng)證，但動(dòng)脈畸形不適用。

3 治療資質(zhì)

在符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療條件下，醫(yī)療服務(wù)人員應(yīng)能夠?qū)ζつw血管疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，根據(jù)患者期許與患者充分溝通并建立治療方案，識(shí)別并控制風(fēng)險(xiǎn)，用激光和（或）IPLS進(jìn)行安全合理的治療，以去除或改善血管性疾病。對(duì)于諸多血管性疾病而言，無論是獨(dú)立疾病還是作為其他復(fù)雜疾病的一部分，均需要準(zhǔn)確的診斷和治療。因此，需要在有經(jīng)驗(yàn)并具有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行專業(yè)的皮膚科技能培訓(xùn)，以正確地理解和應(yīng)用該技術(shù)。醫(yī)師應(yīng)參加關(guān)于新設(shè)備和技新術(shù)的繼續(xù)醫(yī)療教育培訓(xùn)。目前，一些地方法規(guī)允許有資質(zhì)的醫(yī)師將一些操作分配給專業(yè)的護(hù)士/技師，整體治療由監(jiān)管醫(yī)師負(fù)全責(zé)。新版指南則推薦采用只有醫(yī)師可以從事激光治療工作的規(guī)定。指南特別強(qiáng)調(diào)，激光治療效果與操作者的技能和經(jīng)驗(yàn)有著緊密聯(lián)系，因此操作者一定要熟悉機(jī)器的性能和局限性，包括激光物理學(xué)知識(shí)、皮膚損傷和組織病理學(xué)以及血管性疾病激光光電治療后的轉(zhuǎn)歸機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、不良反應(yīng)的術(shù)后處理等相關(guān)知識(shí)。

4 治療評(píng)估、資料存檔和皮膚護(hù)理

應(yīng)在治療前結(jié)合臨床及數(shù)碼影像學(xué)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和建檔，并在治療結(jié)束后詳細(xì)填寫治療相關(guān)資料。新版指南特別提出，對(duì)于正在口服或近期曾口服異維A酸的患者，可以進(jìn)行激光治療。

在病史采集和查體方面，強(qiáng)調(diào)要進(jìn)行完整的病史采集并記錄，尤其需注意治療前數(shù)周的日光暴露史、皮膚曾接受過的藥物和光電治療情況、皮膚病患病情況等。細(xì)致了解并記錄患者尋求治療的原因和治療預(yù)期。對(duì)于嬰幼兒血管瘤以及復(fù)雜血管畸形的患者，常需要多科室合作治療，激光或IPL治療只是治療方案中的一部分。與治療方案密切相關(guān)的因素包括：①患者的皮損是否符合激光或強(qiáng)脈沖光治療的適應(yīng)證；②患者是否接受過可能降低本次治療效果的其他治療；③患者是否已因病變本身或相關(guān)治療出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)；④患者的皮膚類型是否存在術(shù)后色素沉著或減退的風(fēng)險(xiǎn)；⑤在進(jìn)行血管性皮損治療前，對(duì)血管治療有影響的色素問題是否得到解決？并與患者溝通有關(guān)療程、次數(shù)、血管清除率及復(fù)發(fā)情況的溝通。

應(yīng)用臨床和影像學(xué)測(cè)量來評(píng)估激光和（或）IPLS的療效。由于大多數(shù)皮膚血管病變需要多激光治療，治療間隔需要2～6周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到組織的最佳愈合。因此，應(yīng)使患者完全了解初始治療時(shí)間和完整治療所需的總時(shí)間以及大致的總費(fèi)用。在治療前，應(yīng)詢問患者有關(guān)炎癥后色素沉著和瘢痕形成的病史，應(yīng)建議患者避免在激光治療之前、治療期間和治療后過度曝曬，并告知日曬可能導(dǎo)致炎癥后色素改變或影響療效。新版指南建議血管類皮損進(jìn)行激光治療前4周和治療后需進(jìn)行嚴(yán)格防曬，防曬的類型和持續(xù)時(shí)間由治療醫(yī)師確定。

5 治療原則

針對(duì)較細(xì)的血管應(yīng)采用較短的脈沖，而較粗的血管應(yīng)選擇更長(zhǎng)的脈沖。對(duì)于較深的血管應(yīng)選擇更大的光斑、更長(zhǎng)的波長(zhǎng)和更長(zhǎng)的脈沖。例如，為了使下肢靜脈熱凝固，激光設(shè)備應(yīng)該能夠傳遞足夠的高能脈沖，并通過大光斑以增強(qiáng)進(jìn)入真皮的散射，同時(shí)應(yīng)用冷卻保護(hù)表皮。對(duì)于深色皮膚，激光穿透性降低，應(yīng)選擇更長(zhǎng)的波長(zhǎng)、更長(zhǎng)的脈沖和更長(zhǎng)的脈沖間隔，以達(dá)到與淺色皮膚類似的臨床效果。冷卻裝置非常重要，可以防止表真皮色素吸收過多能量而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。容易出現(xiàn)瘢痕的區(qū)域（前胸或頸部）、皮膚脆弱的區(qū)域（眶周區(qū)域）需要減少10%～20%的照射劑量。下肢的表皮往往對(duì)損傷更敏感，為防止其下方骨骼反射激光，也建議減少照射劑量，同時(shí)也應(yīng)注意防止脈沖重疊超過10%，以盡量減少瘢痕發(fā)生和皮膚紋理變化的風(fēng)險(xiǎn)。治療應(yīng)從一個(gè)面積小但具有代表性的測(cè)試區(qū)域開始，并逐步調(diào)整至適當(dāng)?shù)拿}沖持續(xù)時(shí)間、光斑大小和照射劑量，筆者還建議有必要依據(jù)患者前次治療后的反應(yīng)來調(diào)整治療激光參數(shù)。治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)可耐受的疼痛，如果患者表示無法耐受，則不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。由于不良反應(yīng)的出現(xiàn)和適當(dāng)?shù)闹委熃K點(diǎn)非常接近，故應(yīng)仔細(xì)判別。筆者認(rèn)為皮膚鏡和皮膚CT的相關(guān)應(yīng)用會(huì)明顯提高治療激光能量設(shè)置的精準(zhǔn)度。激光治療的時(shí)間間隔可能從2～6周不等，對(duì)于膚色較深的皮膚類型，建議使用延長(zhǎng)間隔時(shí)間。

6 不同皮膚血管疾病的治療

6.1 面部毛細(xì)血管擴(kuò)張和彌漫性面部紅斑

面部毛細(xì)血管擴(kuò)張是引起美容關(guān)注的常見原因，指南建議使用激光和IPLS技術(shù)治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張和面部彌漫性紅斑。面部毛細(xì)血管擴(kuò)張可分為單一或線性、樹枝狀或蜘蛛狀或星狀、點(diǎn)狀、丘疹性等4類。紅色線狀和樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張好發(fā)于鼻部、面頰中部和下頦，呈現(xiàn)為擴(kuò)張的毛細(xì)血管、小靜脈或小動(dòng)脈。建議首選長(zhǎng)脈沖染料激光（LPDL）（595 nm）和磷酸鉀鈦KTP（532 nm）激光器和IPL進(jìn)行治療，其次為毫秒或微秒級(jí)Nd: YAG（1064 nm）或半導(dǎo)體（940 nm或980 nm）激光器。也可以謹(jǐn)慎使用長(zhǎng)脈沖翠綠寶石（755 nm）激光。

毛細(xì)血管擴(kuò)張的管徑粗細(xì)和構(gòu)型決定治療激光的選擇。大量研究和病例證實(shí)了LPDL（595 nm）和KTP（532 nm）激光以及IPL的安全性和有效性。其中，LPDL和KTP激光在治療較小直徑的毛細(xì)血管擴(kuò)張和彌漫性紅斑方面更有效，而較長(zhǎng)波長(zhǎng)的設(shè)備可能對(duì)管徑更粗、外觀更藍(lán)、層次更深的毛細(xì)血管擴(kuò)張更有效，但后者往往具有更高的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。表皮冷卻對(duì)于波長(zhǎng)較短的（KTP和LPDL）激光器尤其重要，可采用水凝膠接觸性冷卻，以提供足夠的表皮保護(hù)，同時(shí)不會(huì)造成能量損失。應(yīng)用LPDL治療時(shí)，可以通過大量皮下紫癜反應(yīng)或者提供多脈沖組成的微脈沖（20 ms）的新裝置來實(shí)現(xiàn)面部毛細(xì)血管擴(kuò)張的無紫癜性去除。

6.2 玫瑰痤瘡

應(yīng)用LPDL（595 nm）和KTP（532 nm）激光和IPLS可以安全有效地改善玫瑰痤瘡的彌漫性紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張。對(duì)于深膚色的亞洲人，可局部用煙酸預(yù)處理，以提高585 nm 脈沖染料激光（PDL）治療玫瑰痤瘡相關(guān)紅斑的療效。595 nm、585 nm PDL和IPL（560 nm濾光片）是治療紅斑血管擴(kuò)張性玫瑰痤瘡的首選。

6.3 藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征

藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征是一種罕見的疾病，其特征是皮膚和胃腸道存在多個(gè)靜脈畸形。為防止病變?cè)龃蠛笾委熾y度增加，應(yīng)在病變較小時(shí)即進(jìn)行治療。目前常用的治療方法包括電切、手術(shù)切除、冷凍治療、硬化劑治療和激光。針對(duì)皮膚病變，可采用毫秒級(jí)Nd: YAG（1064 nm）、半導(dǎo)體或二氧化碳激光治療，而胃腸道病變可以選擇氬等離子體凝固器或Nd: YAG激光內(nèi)窺鏡去除。筆者的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用半導(dǎo)體激光810 nm、980 nm和Nd: YAG 1064 nm的毫秒級(jí)脈寬是首選方案。

6.4 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是一種罕見的遺傳異質(zhì)性疾病，屬于常染色體顯性遺傳，其特征是皮膚黏膜組織、內(nèi)臟器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生血管畸形。皮膚和黏膜病變均可通過KTP（532 nm）、毫秒級(jí)Nd: YAG（1064 nm）、半導(dǎo)體（810 nm）、LPDL、氬氣和二氧化碳激光進(jìn)行治療。鼻內(nèi)注射貝伐珠單抗可與半導(dǎo)體激光治療相結(jié)合。

6.5 蜘蛛痣

該病以中央出現(xiàn)一條供給小動(dòng)脈，周邊呈放射狀分布的細(xì)小紅色毛細(xì)血管擴(kuò)張為特征，宜采用毫秒級(jí)ND: YAG（1064 nm）、LPDL激光器和IPLS治療。由于其具有較高的血流動(dòng)力，有時(shí)需要多次治療。

6.6 西瓦特皮膚異色癥

常規(guī)療法對(duì)日曬引起的皮膚異色癥無效。建議通過IPLS、KTP（532 nm）和LPDL（595 nm）激光進(jìn)行治療，常需多次治療才能獲得較滿意效果。對(duì)于瘢痕易發(fā)區(qū)域（如頸部和上胸部）應(yīng)將治療劑量降低20%～30%，同時(shí)采用較大的光斑，并避免脈沖重疊。應(yīng)用剝脫性點(diǎn)陣激光可有效改善色素異常、色素沉著和結(jié)構(gòu)變化。

6.7 化膿性肉芽腫

化膿性肉芽腫是一種良性血管腫瘤，多見于兒童，常因外傷導(dǎo)致潰爛出血。當(dāng)診斷不確定時(shí)，需警惕與包括黑素瘤在內(nèi)的其他皮膚腫瘤相混淆。常規(guī)療法包括：手術(shù)切除、冷凍療法、電凝術(shù)、硬化劑或糖皮質(zhì)激素局部注射、外用藥物和激光療法。建議采用二氧化碳激光治療較小或表淺性的皮損。新版指南建議使用雙極電凝術(shù)進(jìn)行治療，該方法通常只需要一次治療且不易出血，與激光相比，治療更快且痛苦小，但形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)更高。

6.8 靜脈湖

靜脈湖是由位于真皮上部的擴(kuò)張小血管形成的皮膚血管擴(kuò)張癥，目前還沒有相關(guān)的療效比較研究。已報(bào)道的治療方法包括：手術(shù)切除、冷凍治療、紅外凝固、氬激光、IPL，PDL、Nd: YAG激光、PDLNd: YAG雙波長(zhǎng)激光、半導(dǎo)體激光、二氧化碳激光和硬化劑治療。新版指南建議應(yīng)用毫秒級(jí)Nd: YAG激光（1064 nm）、PDL-Nd: YAG雙波長(zhǎng)激光、翠綠寶石激光（755 nm）和半導(dǎo)體（800、808、810和980 nm）激光作為一線治療方法。

6.9 櫻桃狀血管瘤

櫻桃狀血管瘤是最常見的老年皮膚良性血管瘤。建議應(yīng)用毫秒級(jí)Nd: YAG（1064 nm）、LPDL（595 nm）激光和IPLS治療。從療效方面看，毫秒級(jí)Nd: YAG激光通常只需要一次治療即可獲得滿意效果，但患者往往愿意選擇痛苦較少、較安全的KTP激光。對(duì)于深色皮膚，建議應(yīng)用Nd: YAG激光治療

6.10 嬰幼兒血管瘤

嬰幼兒血管瘤的激光治療仍然存在爭(zhēng)議，且應(yīng)由對(duì)血管異常治療有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的激光醫(yī)師治療。對(duì)于血管畸形和嬰幼兒血管瘤的鑒別很重要，因?yàn)檫@兩種血管性皮損的發(fā)生機(jī)制和治療方法是截然不同的。指南提出，對(duì)于可引起功能和結(jié)構(gòu)異常的嬰幼兒血管瘤需進(jìn)行干預(yù)治療，包括氣道阻塞、眼功能障礙、潰瘍、出血、繼發(fā)感染、毀容及瘢痕形成。由于面積較大的顏面和頸部血管瘤可能與其他畸形相關(guān)，所以不提倡對(duì)這類血管瘤進(jìn)行激光治療，而僅建議當(dāng)存在系統(tǒng)性應(yīng)用普萘洛爾禁忌證時(shí)，采用單獨(dú)激光或聯(lián)合其他方法對(duì)嬰幼兒血管瘤進(jìn)行治療。對(duì)于位置表淺的血管瘤可采用激光聯(lián)合局部應(yīng)用普萘洛爾治療。

潰瘍和出血是嬰幼兒血管瘤最常見的并發(fā)癥，此時(shí)采取PDL治療1～2次，可使?jié)兛焖儆?。新版指南提出?yīng)用10 mm光斑比7 mm光斑更加安全有效。需要注意的是595 nm PDL穿透深度為1.2 mm，僅對(duì)表層皮損療效好。增厚的血管瘤對(duì)PDL、IPL和KTP治療可產(chǎn)生抵抗，且過度治療經(jīng)?？蓪?dǎo)致色素異常。此時(shí)，可選擇Nd:YAG激光（1064 nm）治療抵抗難治型皮損。目前已有序貫發(fā)射595 nm和1064 nm的毫秒級(jí)激光設(shè)備，對(duì)血管瘤的各個(gè)期治療均有效。

確需進(jìn)行早期激光治療干預(yù)的嬰幼兒血管瘤，首選LPDL（595 nm）或者毫秒級(jí)有冷卻裝置的Nd:YAG（1064 nm）激光。新版指南重點(diǎn)提及對(duì)于大多數(shù)皮膚表淺血管瘤而言，激光治療與等待觀察的最終效果并無差異。此外，剝脫性和非剝脫性點(diǎn)陣激光可用于改善瘢痕形成。

國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)是嬰幼兒血管瘤臨床有9個(gè)亞型。紅斑型一般可自行消退不需要處理，其他8個(gè)類型應(yīng)當(dāng)盡早使用激光光電干預(yù)。淺表的草莓型血管瘤可用595 nm或585 nm LPDL治療，其他的類型均首選帶有動(dòng)態(tài)冷卻的毫秒級(jí)Nd: YAG 1064 nm激光治療。生長(zhǎng)迅速者應(yīng)激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或普萘洛爾治療。施治者必須經(jīng)過嚴(yán)格的?？漆t(yī)師培訓(xùn)方能操作。

6.11 鮮紅斑痣（葡萄酒色斑）

鮮紅斑痣的主要治療手段是LPDL，很少能完全消退，約有20%的皮損在7～10次非精準(zhǔn)的激光能量治療后會(huì)發(fā)生治療抵抗。目前公認(rèn)鮮紅斑痣的治療窗越早越好，年齡越小的患兒其畸形血管相對(duì)細(xì)且表淺，更易于激光的清除。

新版指南建議早期應(yīng)用LPDL（595 nm）或FPDL（585 nm）治療鮮紅斑痣，可縮短治療間隔至2～3周，而國(guó)內(nèi)通常建議間隔4～6周，以優(yōu)化療效，也可以聯(lián)合其他方法。激光治療有效性的相關(guān)因素包括：①皮損顏色：深紫色和結(jié)節(jié)型鮮紅斑痣需要更長(zhǎng)的脈沖波長(zhǎng)和脈寬；②深度和血管皮損面積：LPDL激光治療不能穿透脈管畸形的深層血管，此時(shí)需應(yīng)用Nd: YAG激光或IPLS，且面積越小的鮮紅斑痣越容易清除。③皮損位置：面部中央以及在V2神經(jīng)區(qū)分布的皮損比面部其他部位的皮損更難于清除，四肢遠(yuǎn)端比近端的皮損更難清除，軀干部位的皮損比頭頸部的更難清除。

對(duì)于平坦的皮損也可選擇大光斑KTP（532 nm）激光和IPLS激光。對(duì)于抵抗型或增生型鮮紅斑痣，可選擇應(yīng)用毫秒級(jí)Nd: YAG（1064 nm），雙波長(zhǎng)系統(tǒng)（595 nm和1064 nm），翠綠寶石激光（755 nm）和半導(dǎo)體激光IPLS。尚無研究明確595 nm比585 nm PDL更有效，但595 nm更為安全。在初期獲得清除最大化后，應(yīng)停止治療直至殘余血管再擴(kuò)張。僅有25%～50%的皮損在多次治療后可以完全清除。對(duì)于＜6個(gè)月齡的嬰兒不能應(yīng)用局部麻醉劑，可以選擇浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯麻醉。多數(shù)＞1.5歲或皮損面積大的幼兒則需要全身麻醉。近幾年，光動(dòng)力療法已在鮮紅斑痣的治療中獲得更加滿意的療效，此外已有血管畸形血流動(dòng)力學(xué)變化和位點(diǎn)特異性藥物激光治療的研究相繼報(bào)道。

國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)是可將鮮紅斑痣分為單純型（僅皮膚或黏膜發(fā)生）、綜合征型（累及多個(gè)器官或系統(tǒng)）、動(dòng)靜脈畸形和靜脈畸形4種類型。其中，單純型治療效果相對(duì)更佳。同時(shí)，激光治療鮮紅斑痣單次治療面積不應(yīng)超過1/3～1/2單側(cè)肢體，以防止彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

6.12 下肢靜脈疾病與毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

由于下肢血管的直徑、血流、深度和類型的變化較大，使激光治療更難控制，激光和強(qiáng)脈沖光對(duì)于下肢血管性病變的治療效果欠佳。下肢靜脈病變應(yīng)首選硬化劑療法，需要應(yīng)用激光治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)靶血管直徑大小來選擇合適的光源。對(duì)于懷疑有慢性靜脈疾病患者，建議在激光治療前進(jìn)行下肢靜脈系統(tǒng)評(píng)價(jià)（臨床和超聲）以排除靜脈功能不全。

當(dāng)存在下列情況時(shí)，考慮給予激光治療：①患者恐懼針器注射；②不接受或硬化劑療法無效者或無法應(yīng)用硬化劑治療后穿戴彈力襪者；③對(duì)硬化劑治療出現(xiàn)不良反應(yīng)者；④毛細(xì)血管擴(kuò)張占優(yōu)勢(shì)或皮膚白皙且管徑＜2 mm者。新版指南建議對(duì)于直徑＜1 mm的下肢毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，應(yīng)用KTP（532 nm）或LPDL（595 nm）激光進(jìn)行治療；對(duì)于較粗的血管首選毫秒級(jí)Nd: YAG（1064 nm）激光。同時(shí)，翠綠寶石激光（755 nm）和各種半導(dǎo)體激光（800、810、940和983 nm）可作為二線治療方法。

當(dāng)Nd:YAG激光用于去除下肢血管時(shí)，可選擇3～8 mm的光斑尺寸，血管越大，光斑越大。脈寬一般為30～60 ms。能量密度變化（250～600 J/cm2）與光斑大小和脈寬有關(guān)。當(dāng)使用較大的光斑時(shí)，不建議治療區(qū)域的重疊，而用3 mm光斑大小進(jìn)行治療時(shí)可輕度重疊。臨床治療終點(diǎn)是藍(lán)靜脈血管變暗和紅血管消失。

國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)下肢I(xiàn)、II級(jí)靜脈擴(kuò)張首選毫秒Nd: YAG（1064 nm）激光治療，必須配合動(dòng)態(tài)冷卻以減少不良反應(yīng)。為防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，激光治療大型靜脈畸形一次不應(yīng)超過患者的一拳的面積。

6.13 治療終點(diǎn)和不良反應(yīng)預(yù)判

激光治療血管理想的即刻反應(yīng)是皮膚內(nèi)血管凝固或血管破裂，此時(shí)肉眼可觀察到皮膚表面呈現(xiàn)藍(lán)色或灰色變色，在下肢靜脈也可能出現(xiàn)血管泛白。必要時(shí)應(yīng)配合皮膚鏡或皮膚CT檢測(cè)，以確定即刻治療終點(diǎn)反應(yīng)。

激光脈沖的燒灼感可以產(chǎn)生低至中等的疼痛，而疼痛是可能發(fā)生不良反應(yīng)的重要標(biāo)志，因此建議盡可能避免麻醉。在激光治療后即刻，部分患者治療區(qū)會(huì)出現(xiàn)呈灰色或藍(lán)黑色的紫癜瘀青，一般在7～10 d后消失。在激光治療后數(shù)分鐘內(nèi)，治療區(qū)域可出現(xiàn)紅斑和水腫，腫脹常見部位為眼部和頸部，通過合理冰敷，可在3～5 d內(nèi)消退。過度治療常會(huì)引起水皰或結(jié)痂；表皮呈現(xiàn)灰白色或淺白色是早期皮膚損傷的標(biāo)志，只持續(xù)幾秒鐘，提示能量過高；如出現(xiàn)水皰，應(yīng)考慮給予足夠的皮膚冷卻、降低能量和延長(zhǎng)脈沖寬度，常需要1～2周消退。為避免延遲反應(yīng)，應(yīng)先仔細(xì)觀察治療測(cè)試點(diǎn)至少5 min，然后再進(jìn)行全部區(qū)域的治療。

如出現(xiàn)持續(xù)的紅腫、大面積結(jié)痂并伴有疼痛和發(fā)熱，需警惕感染的可能，可局部應(yīng)用或口服抗生素。若患者單純皰疹頻繁復(fù)發(fā)時(shí)（每年＞6次），建議在激光治療前1 d開始進(jìn)行預(yù)防性口服抗病毒藥物（如阿昔洛韋，伐昔洛韋等），以避免單純皰疹的再激活。色素沉著常發(fā)生于深膚色患者，常在術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)消退，應(yīng)嚴(yán)格防曬，可應(yīng)用氫醌加快色素代謝過程。過度治療可發(fā)生色素減退和瘢痕形成，色素減退區(qū)可在3～6個(gè)月內(nèi)變黑或重新復(fù)色，但也可能產(chǎn)生永久性色素減退，最常見于頸部、腿部和胸部。PDL和KTP激光治療后的瘢痕形成非常罕見，翠綠寶石激光的瘢痕發(fā)生率稍高，Nd:YAG激光由于激光穿透最深，故風(fēng)險(xiǎn)最高。

6.14 激光治療后護(hù)理

為預(yù)防或減少腫脹，建議在面頰或頸部等較大區(qū)域激光治療后，使用冰袋（或冷氣）進(jìn)行治療后冷卻直至疼痛或紅斑消退。冰塊或冰凍冷敷袋應(yīng)用軟布包裹，敷10～15 min/h，持續(xù)4 h。眼周進(jìn)行治療后，為避免腫脹的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)指導(dǎo)患者增加枕頭高度，利用重力作用幫助滲出的水腫液消退。為預(yù)防炎癥后色素過度沉著，術(shù)后需避免日曬，可選擇SPF50的防曬產(chǎn)品。術(shù)后不要抓撓治療區(qū)域，可應(yīng)用無刺激的潔面產(chǎn)品，并輔以溫和的保濕霜，避免游泳和長(zhǎng)時(shí)間沐浴、桑拿；如無水皰發(fā)生，必要時(shí)可應(yīng)用化妝品。

6.15 妊娠

雖然皮膚血管性疾病的激光或IPLS治療對(duì)妊娠沒有直接影響，但治療產(chǎn)生的劇烈疼痛有引發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起高度重視。

7 結(jié)語

血管性皮膚病是常見的損容性皮膚病之一，激光光電治療的設(shè)備選擇和參數(shù)設(shè)置常隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累而調(diào)整，皮膚科醫(yī)師可借鑒本篇解讀進(jìn)行具體的治療方案選擇，根據(jù)患者的個(gè)體情況及可行性來確定。

特別鳴謝：感謝上海第九人民醫(yī)院周國(guó)瑜教授在文章撰寫中給予的悉心指導(dǎo)！

（原文來自：J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015, 29(9):1661-1678）