基礎(chǔ)教學(xué)法和臨床病理討論貫續(xù)聯(lián)合教學(xué)法在青年皮膚科醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用

李 冰，李 凱，劉 玲，王 雷

皮膚是人體最大的器官，皮膚疾病種類繁多，皮膚組織病理是疑難皮膚病診斷的重要手段。但是皮膚病確診僅僅依靠組織病理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多炎癥性皮膚病組織病理表現(xiàn)相似，鑒別困難，需要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)最終確診。皮膚病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，?？菩詷O強(qiáng)，臨床病理醫(yī)師極度缺乏皮膚病臨床知識(shí)，因此難以依靠病理科醫(yī)師做出正確診斷。此外，皮膚組織病理除了具有診斷價(jià)值外，還可以指導(dǎo)臨床治療。因此，皮膚科醫(yī)師掌握皮膚組織病理對(duì)皮膚疾病的正確合理診療至關(guān)重要。

臨床皮膚科青年醫(yī)師是新生力量，是皮膚病學(xué)科的中流砥柱，在青年皮膚科醫(yī)師的繼續(xù)教育培訓(xùn)方面，皮膚組織病理培訓(xùn)至關(guān)重要。青年醫(yī)師從醫(yī)科院校畢業(yè)后，就脫離了集體學(xué)習(xí)的氛圍，進(jìn)入緊張的臨床工作，很難尋找學(xué)習(xí)氛圍，從而缺乏進(jìn)一步激勵(lì)繼續(xù)教育的積極性。此外，皮膚組織病理學(xué)知識(shí)繁瑣，導(dǎo)致剛剛進(jìn)入臨床工作的青年醫(yī)師很難找到學(xué)習(xí)的有效方法和途徑，很難系統(tǒng)性及專業(yè)性地進(jìn)行再教育[1,2]。

因此，為了提升青年皮膚科醫(yī)師的皮膚組織病理知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床診療水平及技能，我科近2年以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)采用基礎(chǔ)教學(xué)法（team-based learning，TBL）和臨床病理討論（clinical pathological conference，CPC）貫續(xù)聯(lián)合的教學(xué)法，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)疊加作用，提高青年醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)的質(zhì)量。

圖1 CPC示教病例皮損及組織病理展示

圖2 兩種教學(xué)方法考試成績(jī)比較

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為自2017年1月1日—2017年12月30日，西京皮膚醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生和自2015年1月1日以后我科新招聘的臨床醫(yī)生。

1.2 教學(xué)方法

2017年1月1日—2017年12月30日，科室每周一晚上19:00～20:30由醫(yī)院14名教授和7名高年資主治醫(yī)師進(jìn)行常見(jiàn)和疑難皮膚病的TBL授課，共授課46次，講解54類皮膚疾病。2017年1月1日—2017年12月30日每周三18:00～18:30，從事皮膚組織病理的1名副教授進(jìn)行CPC教學(xué)，每次討論5例病例，共228個(gè)病例。在CPC教學(xué)過(guò)程中，教員會(huì)首先展示皮損臨床照片，讓3名年輕醫(yī)生描述皮損，同時(shí)給出診斷和鑒別診斷，然后給出組織病理圖片，再讓3名年輕醫(yī)生描述組織病理特點(diǎn)，結(jié)合臨床給出診斷，最后教員揭曉答案，同時(shí)對(duì)該疾病進(jìn)行總結(jié)，所有病例討論結(jié)束后，由科室病理學(xué)教授對(duì)此次CPC進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.3 CPC教學(xué)病理舉例

授課教員病例展示：主訴雙足踝紅斑伴疼痛6個(gè)月，臨床照片如圖1a。住院醫(yī)師描述皮損特點(diǎn)，根據(jù)皮損表現(xiàn)及病史，給出如下診斷：血管炎，青斑樣血管病，變應(yīng)性血管炎，過(guò)敏性紫癜。組織病理圖片展示如圖1b。住院醫(yī)師描述皮損組織病理特點(diǎn)，結(jié)合組織病理改變給出如下診斷：血管炎，變應(yīng)性血管炎，青斑樣血管病。授課教員：住院醫(yī)師5皮損描述較為準(zhǔn)確，該切片主要的改變是真皮淺層血管的纖維蛋白樣變性，以及血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。青斑樣血管病既往也被稱為網(wǎng)狀青斑、白色萎縮、青斑樣血管炎等。本病容易發(fā)生于青壯年人群，以女性多見(jiàn)，其發(fā)病率相對(duì)較低。臨床表現(xiàn)為以足踝內(nèi)外側(cè)為主的網(wǎng)狀紅斑、紫癜，可出現(xiàn)潛行性潰瘍，伴明顯疼痛，好轉(zhuǎn)后形成瓷白色萎縮性斑片，因此成為白色萎縮。部分患者皮損可累及整個(gè)小腿或形成色素性紫癜樣外觀。青斑樣血管病的患者表現(xiàn)為真皮淺層甚至累及深層的血管壁纖維蛋白樣變性，有時(shí)可見(jiàn)管腔內(nèi)微血栓，血管周圍往往有稀疏淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組織病理可檢出血管壁C3、Fibrin、IgM、IgG、IgA沉積。青斑樣血管病治療主要以抗凝為主，部分患者可能存在復(fù)發(fā)可能。

1.4 效果評(píng)價(jià)

年終TBL和CPC貫續(xù)聯(lián)合授課結(jié)束后進(jìn)行1次考核，以科室既往2年單純TBL授課后年終考核成績(jī)作為對(duì)照。同時(shí)，對(duì)授課對(duì)象進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，分析解決問(wèn)題能力，自學(xué)能力，臨床診療水平和技能；明顯提高者自評(píng)為優(yōu)，有提高自評(píng)為良，無(wú)提高者自評(píng)為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，考試成績(jī)?yōu)橛?jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，問(wèn)卷調(diào)查為計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TBL和CPC貫續(xù)聯(lián)合授課組為43例，考試平均成績(jī)?yōu)椋?4.82±2.227）分）；TBL組為44例，考試平均成績(jī)?yōu)椋?3.88±3.142）分，與單純TBL授課相比，TBL和CPC貫續(xù)聯(lián)合授課能夠明顯提高學(xué)生的考試成績(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，圖2）。

調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示：與單純TBL授課相比，TBL和CPC貫續(xù)聯(lián)合授課能夠明顯提高學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，分析解決問(wèn)題能力，自學(xué)能力和臨床診療水平和技能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3 討論

TBL是美國(guó)教育學(xué)家Michaelsen LK在2002年提出的一種教學(xué)模式[3]。近年來(lái)，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中被逐漸廣泛應(yīng)用，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和綜合素質(zhì)方面已經(jīng)獲得了廣泛認(rèn)可[4]。CPC是以病例為引導(dǎo)，學(xué)生圍繞病例討論、解決問(wèn)題的教學(xué)方法，創(chuàng)始于1870年，并且最初應(yīng)用在法學(xué)教育領(lǐng)域，創(chuàng)建了與傳統(tǒng)授課方式不同的新型授課方式[5]。CPC教學(xué)的優(yōu)勢(shì)有助于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和綜合能力，著力學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力；其還可以有助于教師提高自身的知識(shí)儲(chǔ)備、專業(yè)理論水平和組織能力的提高，因此CPC教學(xué)在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)揮著教學(xué)相長(zhǎng)的作用[6,7]。

表1 兩種教學(xué)方法調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果（率）

本研究通過(guò)回顧TBL和CPC貫續(xù)聯(lián)合教學(xué)方法應(yīng)用于青年皮膚科醫(yī)師臨床培訓(xùn)中，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育從單純被動(dòng)接受知識(shí)到主動(dòng)探索知識(shí)的轉(zhuǎn)變，確立了學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體地位。促進(jìn)青年醫(yī)師在繼續(xù)教育中主動(dòng)預(yù)習(xí)、充分討論中豐富并牢記知識(shí)，同時(shí)提高青年醫(yī)師解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力?？荚嚦煽?jī)和調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果顯示，TBL和CPC貫續(xù)聯(lián)合教學(xué)方式能夠明顯提高學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，分析解決問(wèn)題能力，自學(xué)能力和臨床診療水平和技能，同時(shí)提高對(duì)知識(shí)的理解和記憶，值得推廣應(yīng)用于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。