CD19-CAR-T細胞治療急性B淋巴細胞白血病的護理

朱順利，金雪萍

（同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海 200065）

急性B淋巴細胞白血?。˙-ALL）是一種常見的白血病亞型，其常規(guī)的治療主要有化療、放療和骨髓移植等。成人復發(fā)難治急性淋巴細胞白血病患者的預后差，5年總生存率少于10%，進行挽救性化療后CR率僅20%～30%［1］。對于成人復發(fā)難治急性淋巴細胞白血病的治療目前仍是臨床治療的難題，找到安全有效且易得的治療方法已迫在眉睫。嵌合抗原受體修飾T細胞（CAR-T）技術是一種新型的白血病治療方法，被認為是腫瘤治療領域的革命［2］。國外報道，應用CAR-T細胞靶向特異性治療CD19陽性的B-ALL，已經(jīng)取得顯著的治療效果［3］。我科2015年起對28例復發(fā)難治BALL患者行CD19-CAR-T細胞治療，現(xiàn)將觀察護理報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年5月—2017年1月收治于我院的復發(fā)難治B-ALL患者28例，男15例，女13例；年齡14～74歲，平均年齡32.6歲；納入標準：誘導治療結束未取得CR；已取得CR的患者外周血或骨髓原始細胞比例＞5%，或出現(xiàn)髓外白血病；血液學緩解，微小殘留病灶（minimal residual disease,MRD）陽性；移植后復發(fā)；年齡14～75歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書者等。排除標準：不符合納入標準；明確有細胞產(chǎn)品成分過敏史者；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及患者；具有癲癇病史或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；本次治療之前使用過任何基因治療產(chǎn)品者；參加治療前2周內(nèi)合并使用全身性類固醇藥物者；未控制的活動性感染者；活動性乙型肝炎或丙型感染病毒感染者及艾滋病病毒感染者等。

1.2 方法

1.2.1 CAR-T細胞制備

1.2.1.1 制備過程 治療前采集患者淋巴細胞，一般經(jīng)外周血管采集80～100 mL全血，再經(jīng)過體外分離、純化T細胞，采集后的T細胞在本院GMP實驗室內(nèi)制成CD19-CAR-T細胞。

1.2.1.2 體外制備原理 通過慢病毒轉錄的方式將嵌合抗CD19抗原受體（CAR）轉錄至患者純化后的T細胞上，制成CD19-CAR-T細胞，我院實驗室制備的CD19-CAR-T細胞屬于共刺激分子4-1BB第2代CAR-T細胞，其制備方法、過程及最終細胞數(shù)量、質(zhì)量控制均由該實驗室掌握。

1.2.2 細胞治療前化療 化療一般在輸注細胞前1～4 d或2～5 d進行，目的是減少外周血中的腫瘤細胞，為CAR-T細胞增殖提供空間，以促進CAR-T細胞的穩(wěn)定擴增。醫(yī)師根據(jù)28例患者以往的治療、目前病情及耐受力，采用了個體化的化療方案，其中23例采用了美國已運用成熟的氟達拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺（FC）化療方案，輸注前2～4 d連續(xù)輸注氟達拉濱，劑量為25～30 mg/m2/d，輸注前2 d同時靜脈輸注環(huán)磷酰胺，劑量為900 mg/m2/d。

1.2.3 CD19-CAR-T細胞回輸 輸注CD19-CAR-T細胞劑量：1×105～1×107細胞/kg，分 3 d 輸注，第 1 天輸注劑量為10%，第2天30%，第3天60%。100 mL的細胞制品要求15～30 min回輸完畢。細胞回輸過程中的注意事項：①嚴格執(zhí)行無菌操作；②取出細胞袋后，須用75%乙醇無塵紙或紗布擦拭清潔細胞袋外表面；③輸注前須將袋內(nèi)細胞輕輕晃動，如出現(xiàn)泡沫屬于正?，F(xiàn)象；④輸注過程中每隔5～10 min將細胞液上下顛倒混勻并輕彈滴壺，防止細胞沉淀、掛壁及堵塞；⑤為避免影響CD19-CAR-T細胞治療的療效，細胞治療過程中盡量避免使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑；⑥細胞運輸及保存溫度 18～25℃［4］。

2 結果

通過對每個時間節(jié)點病情觀察及護理的把控，28例患者均順利完成了CD19-CAR-T細胞治療，所有患者以1個月為時間節(jié)點進行病情評估，CR患者16例，無效退出臨床試驗8例，死亡4例。16例CR患者，實驗室檢查：骨髓細胞學檢查未見原始細胞，MRD陰性；8例患者治療無效退出臨床試驗；4例患者病情進展，死于感染并發(fā)癥。

3 護理

3.1 輸注前護理

3.1.1 心理疏導 復發(fā)難治B-ALL患者經(jīng)歷了常規(guī)治療的失敗，對于新型治療方法既充滿希望又擔心是否有效。針對患者矛盾的心理狀態(tài)，需要及時與患者和家屬進行溝通，充分了解患者及家屬的心理活動和顧慮。在細胞治療前科內(nèi)組織主治醫(yī)師、專職護士共同參與知情同意書的簽署，詳細介紹整個細胞治療的過程。為患者營造清潔的環(huán)境，轉入細胞治療專用病房，安排接受過培訓的專職護士全程負責照護。與患者分享國外成功的案例，給予患者足夠的人文關懷和信心，使其本人及家屬得到心理安慰和支持，減輕對新型治療方法的焦躁情緒。

3.1.2 細胞回輸前化療的護理 25例患者入院時帶入PICC導管，均在有效期內(nèi)，3例患者于化療開始前行深靜脈穿刺置管。細胞回輸前化療的主要目的是減少外周血中的腫瘤細胞，減少外周腫瘤負荷，化療期間充分水化、堿化，每日液體總量不得少于3000 mL。重點觀察化療藥物引起的不良反應，重點查看尿液的性質(zhì)、顏色及量，必要時記錄24 h出入液量，保持出入液量的基本平衡，定時監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)，28例患者均順利完成細胞回輸前化療。

3.2 細胞回輸 輸細胞前入住層流病房，進行心電監(jiān)護，輸注細胞前15～30 min使用異丙嗪抗過敏治療。為保證CD19-CAR-T細胞能回輸順暢，推薦在外周靜脈留置20 G～22 G的留置針并使用帶有9號針頭的輸血器進行靜脈滴注。專員將細胞制品送達科室后，專職護士首先檢查保溫箱內(nèi)溫度是否在18～25℃，逐項核對標簽信息是否與患者信息一致，準確無誤后立即進行輸注，輸注前后使用生理鹽水沖洗管路，保證輸注細胞數(shù)量準確。輸注過程中嚴密觀察生命體征變化，分別在輸注細胞前15 min及輸注細胞過程中監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度，輸注細胞結束后15 min、30 min、1 h再次監(jiān)測，所有數(shù)據(jù)均做好記錄，尤其注意神志、面色的變化，積極聽取患者主訴。輸注全過程由專職護士負責，嚴格按輸注要求進行，其中27例均順利完成輸注，未發(fā)生不良反應；1例在輸注開始10 min后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這可能與對細胞制備中使用的白蛋白過敏有關，予異丙嗪治療后好轉，最終完成了細胞輸注。

3.3 輸注后護理

3.3.1 一般護理 接受CD19-CAR-T細胞治療的患者均為腫瘤復發(fā)且免疫力低下，化療前后都需要做好保護性隔離措施來預防感染，包括：①保持病房環(huán)境清潔，定時通風，予層流床保護性隔離；②注意手衛(wèi)生，床旁配備快速手消毒凝膠，告知患者及家屬手消毒步驟；③做好口腔、皮膚及會陰護理：飯后及睡前含漱氯己定漱口液，每日用氯己定溶液擦浴1次，大小便后清洗會陰部，保持皮膚清潔；④減少家屬探視的次數(shù)及人數(shù)，避免交叉感染；⑤病房定時紫外線消毒。除了預防感染外，血小板低下也是普遍存在的問題，要注意預防出血，包括：①減少活動，多臥床休息；②進食軟食易消化食物；③減少不必要的穿刺或延長按壓時間；④訓練床上大小便，保持大便通暢，避免用力排便，必要時使用緩瀉劑。

3.3.2 CRS護理 研究表明，CAR-T細胞治療后發(fā)生CRS的概率和嚴重程度與腫瘤細胞負荷呈正相關。CRS是指淋巴細胞在應用單克隆抗體、細胞因子等治療或感染后出現(xiàn)活化、溶解，并釋放出大量細胞因子所導致的1組臨床綜合征［5］。根據(jù)美國臨床試驗的發(fā)現(xiàn)，CAR-T細胞殺滅腫瘤細胞的效率非常高，大量的細胞因子會在短時間內(nèi)被釋放到血液中，在CAR-T細胞回輸后的第6～20天可能發(fā)生CRS［6］。細胞輸注前使用化療藥物可降低腫瘤負荷，從而降低后續(xù)CRS發(fā)生的概率和嚴重程度。據(jù)統(tǒng)計，28例患者在輸注細胞后第5～10天逐漸表現(xiàn)出不同程度的發(fā)熱、凝血功能障礙、呼吸困難、腹瀉、頭暈、嗜睡、肝腎功能異常等情況。

輸注細胞后1周左右出現(xiàn)發(fā)熱要警惕CRS，其多為CRS的首發(fā)癥狀。28例患者均出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達41.3℃，一般采取物理降溫即可退熱，如持續(xù)高熱則可酌情使用冰毯或解熱鎮(zhèn)痛類藥物，做到定時監(jiān)測體溫并記錄。發(fā)熱過程中做好皮膚護理，出汗多時更換衣褲，保持皮膚清潔干燥，及時補充水分和電解質(zhì)。

除了發(fā)熱以外，還要特別注意有無凝血功能障礙。凝血功能障礙主要表現(xiàn)為纖維蛋白原下降和凝血時間延長，28例患者中均出現(xiàn)了不同程度的凝血功能障礙。通過輸注纖維蛋白原或冷沉淀進行了處理，凝血功能障礙也得到了一定程度的改善，在溶解纖維蛋白原時需注意：①將纖維蛋白原和滅菌注射用水預溫至30～37℃；②切忌用力搖晃，應等其自行溶解；③使用帶有濾網(wǎng)的輸血器進行輸注。

隨著CRS的進展，部分患者出現(xiàn)了呼吸困難，甚至是呼吸窘迫的表現(xiàn)。除了心電監(jiān)護外，每個床位均備好用氧裝置、面罩吸氧裝置、無創(chuàng)呼吸機等設備。通過心電監(jiān)護儀實時監(jiān)測患者的氧飽和度變化，患者出現(xiàn)呼吸急促、氧飽和度下降等表現(xiàn)，立即給予氧氣吸入，抬高床頭30°，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情變化及血氣分析再調(diào)整氧流量及吸氧裝置。15例患者先后出現(xiàn)了低氧血癥，其中9例出現(xiàn)了呼吸窘迫，氧飽和度下降維持在82%～89%間，排除既往史及結合血氣分析結果，改用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，癥狀明顯時禁食，避免嗆咳阻塞呼吸道，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素減輕癥狀，氧飽和度逐漸好轉，維持在95%～98%間，呼吸急促表現(xiàn)略有緩解。

對于CRS繼續(xù)進展，臨床表現(xiàn)未得到有效緩解的患者需采用抗白介素-6受體抗體（托珠單抗）。托珠單抗給藥時間須控制在1 h以上，如臨床癥狀在給藥后的24～48 h未得到緩解可考慮重復給藥。輸注細胞后的1～2周是CRS發(fā)生的時間節(jié)點，應在這段時間內(nèi)加強對患者的病情觀察。準確及時的護理觀察是醫(yī)師能及時采取有效措施應對CRS的關鍵。

3.3.3 B細胞耗竭的治療及護理 由于正常B細胞也具有CD19抗原，所以CD19-CAR-T細胞攻擊CD19陽性的腫瘤細胞時會同時攻擊CD19陽性的正常B細胞，可能使B細胞耗竭而發(fā)生低丙種球蛋白血癥。CD19-CAR-T細胞輸入后，患者外周血和骨髓中B細胞缺失可達6個月以上，臨床上需要對癥處理輸注靜脈免疫球蛋白進行治療，而體內(nèi)CAR-T細胞增殖數(shù)量或抗腫瘤效果不會受到明顯的影響［7］。在輸注靜脈丙種球蛋白時需要注意：①輸注前放在室內(nèi)復溫；②輸注開始時速度宜慢，約20滴/min，持續(xù)15 min后若無不良反應如寒戰(zhàn)、心悸、心慌等情況，可酌情加快速度，最快滴注速度不宜超過60滴/min；③輸注前后用生理鹽水沖洗管路。

4 小結

復發(fā)難治B-ALL患者的治療一直是白血病治療領域的難題，雖然CD19-CAR-T細胞治療還處于臨床試驗階段，但具有良好的應用前景，是復發(fā)難治B-ALL患者的新型治療方法。細胞治療前，對患者病情充分評估，及時進行健康指導和心理疏導；細胞治療期間，加強病情及藥物不良反應的觀察，及時采取切實有效的對癥治療，全面落實專科護理措施，是確保和幫助患者順利完成治療的關鍵。