以周圍神經(jīng)損害為主的變應性肉芽腫性血管炎1例誤診分析

史哲，張潔，邢巖

作者單位航空總醫(yī)院神經(jīng)內科北京100012

變應性肉芽腫性血管炎（allergic granulomatous angitis，AGA），亦稱Churg-Strauss綜合征（Churg-Strauss syndrome，CSS），是一種罕見的以哮喘、過敏性鼻炎、嗜酸性粒細胞增多為主要表現(xiàn)的肉芽腫性壞死性小血管血管炎，至今病因不明，病理特點是受累組織大量嗜酸性粒細胞浸潤和血管外肉芽腫形成，主要累及肺、心、腎、皮膚和周圍神經(jīng)[1]。我科于2014年12月14日收治1例以周圍神經(jīng)病為主要表現(xiàn)的變應性肉芽腫血管炎，初步診斷為吉蘭-巴雷綜合征，后輔助檢查提示血嗜酸性粒細胞異常增高，除外患者過敏、寄生蟲感染、血液系統(tǒng)等疾病，結合患者既往曾有過敏性鼻炎、皮疹，肌電圖提示多發(fā)單神經(jīng)病，予以丙種球蛋白聯(lián)合激素治療后取得很好療效，后更正診斷為CSS?，F(xiàn)對該病例的診斷及治療進行回顧分析，希望為臨床醫(yī)師在本病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療方面給予幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，34歲，因“雙下肢麻木疼痛無力3周，雙上肢麻木1周”入院?；颊?周前受涼后出現(xiàn)鼻流清涕、咳嗽，輕度喘息，診斷為“上呼吸道感染，過敏性鼻炎”，給予口服“頭孢克洛緩釋片0.75 g bid，氯雷他定片10 mg Qd”2 d后癥狀基本消失，但雙手可見散在皮疹，伴瘙癢，自行考慮為頭孢過敏未予重視，數(shù)天后消退，后出現(xiàn)雙下肢麻木，以膝關節(jié)以下小腿外側為主，1～2 d后出現(xiàn)右足麻木，2周前患者出現(xiàn)左側臀部、大腿后側、小腿外側疼痛，呈放電樣，休息后好轉，活動后加重，1周前出現(xiàn)雙上肢麻木，左上肢以尺側為主，伴有左手無名指及環(huán)指力弱，右上肢以橈側3指為主，持續(xù)不緩解。既往體健。查體：雙肺呼吸音粗，偶可聞及哮鳴音，心率114次/分，偶可聞及早搏。神清語利，顱神經(jīng)未見異常，左手尺側肌力4+，雙上肢近端肌力5級，雙下肢近端肌力5級，左下肢遠端肌力3+級，右下肢遠端肌力4+級，雙上肢肱二頭肌腱反射正常，雙側橈骨膜、肱三頭肌腱反射未引出，雙側膝腱反射對稱正常，雙側跟腱反射消失，四肢肌張力減低，雙側指鼻、跟膝脛試驗穩(wěn)準，左手尺側、雙下肢踝關節(jié)以下痛覺減退，雙側足底部痛覺過敏，雙側巴氏征陰性。頸無抵抗，雙克氏征（－），四肢遠端皮膚干燥，可見皮屑。

1.2 輔助檢查

血常規(guī)提示白細胞20.4×109/L，嗜酸性粒細胞比率24.0%，中性細胞數(shù)13.5×109/L，嗜酸性粒細胞4.9×109/L；血沉119 mm/h，抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）-IgG 1∶20（正常＜1∶10），抗中性粒細胞胞漿蛋白酶3抗體（proteinase 3-antineutrophil cytopasmic antibody，PR3-ANCA）陰性，抗中性粒細胞胞漿髓過氧化物酶抗體（myeloperoxidase-antineutrophil cytopasmic antibody，MPO-ANCA）113 RU/mL（正常＜20 RU/mL）；總免疫球蛋白E 173 kU/L（正常0～60）；血小板衍化生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor，F(xiàn)IPIL1/PDGFR）陰性；胸部CT可見片狀浸潤性病變；肌電圖示多發(fā)單神經(jīng)損害。腦脊液壓力140 mmH2O，常規(guī)、生化、細胞學、單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（monosialoganglioside，GM1）、血及腦脊液寡克隆區(qū)帶（myelin basic protein，OB）、髓鞘堿性蛋白抗體（myelin basic protein antibody，MBP-Ab）、視神經(jīng)脊髓炎抗體（neuromyelities antibody，NMO-Ab）、24 h IgG合成率、特異性抗神經(jīng)元抗體（anti-HU antibody，HU-Ab；anti-YO antibody，YO-Ab；anti-RI antibody，RI-Ab）均為陰性?；颊呔芙^行腓腸肌神經(jīng)活檢。

1.3 治療

給予靜點丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)5 d，靜點“甲強龍80 mg/d”1周，后改為口服“甲強龍48 mg/d”治療，1周后復查血常規(guī)白細胞15.2×109/L，嗜酸性粒細胞比率11.5%，中性細胞數(shù)10.2×109/L，嗜酸性粒細胞1.7，患者雙下肢疼痛明顯減輕，可下床自行活動，近2月來隨診，患者病情穩(wěn)定。

2 討論

AGA是一種少見病，近十年來國內外報道很少。本例為女性患者，有過敏性鼻炎、皮疹病史，因周圍神經(jīng)損害就診，表現(xiàn)為多發(fā)單神經(jīng)病，感覺受累較嚴重，肢端疼痛明顯，各項檢查已排除其他疾病導致的周圍神經(jīng)病，結合1990年美國風濕病協(xié)會CSS診斷標準[2]，臨床診斷為CSS。周圍神經(jīng)病是CSS的主要臨床表現(xiàn)，發(fā)生率在65%～92%，多數(shù)文獻報道在70%左右[3]，最常見的表現(xiàn)形式為多發(fā)性單神經(jīng)炎。此患者感覺癥狀明顯，電生理檢查顯示感覺與運動神經(jīng)受累程度大致相當，均以動作電位波幅下降為主，甚至不能引出波形。神經(jīng)傳導速度輕度下降，神經(jīng)軸索變性呈現(xiàn)多灶性分布，與國外報道的下肢以腓腸神經(jīng)，上肢以尺神經(jīng)最常受累高度一致[4]。此例患者誤診原因分析如下：①對該病的認識不足是造成誤診最主要原因，因患者臨床哮喘不明顯，無皮疹及發(fā)熱，只著眼于周圍神經(jīng)病，未把發(fā)病前期的一過性過敏性鼻炎、皮疹、低熱一并分析；②詢問病史不詳，沒有注意詢問發(fā)病前1月感冒的具體表現(xiàn)、發(fā)作誘因及個人過敏史；③對輔助檢查結果分析不透，肌電圖提示患者以不對稱性感覺纖維受累為主，不符合吉蘭-巴雷綜合征對稱的以運動纖維受累為主表現(xiàn)。

CSS的治療主要應用糖皮質激素，急性活動期可根據(jù)病情采用足量激素甚至大劑量甲強龍沖擊治療，病情穩(wěn)定后逐漸減量，尤其有肺、腎臟損害需聯(lián)合免疫抑制劑治療，環(huán)磷酰胺為首選藥物；亦可應用干擾素或抗腫瘤壞死因子抗體，如英利昔單抗、依那西普等。該病例對激素效果顯著，這也進一步證明AGA這個診斷。近年來靜脈用免疫球蛋白治療逐漸得到重視，2014年一項多中心雙盲試驗顯示，對即使實驗室指標顯示疾病已緩解的患者，靜脈注射免疫球蛋白治療CSS殘留周圍神經(jīng)病仍然有效，顯著提高患者生活質量[5]，本例患者應用激素的同時應用丙種球蛋白，患者感覺異常明顯減輕。有文獻報道，CSS的總體預后與受累器官有關。病情嚴重程度可通過法國血管炎研究組織（French vasculiris study group）制定的五因子評分（Five Factor Score，F(xiàn)FS）評分標準判斷[6]：蛋白尿＞1 g/d；腎衰竭（血肌酐＞140 μmol/L）；心肌梗死；消化道癥狀；中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。FFS=0時，5年病死率為12%；FFS=1時，5年病死率為26%；FFS＞2時，5年病死率為46%。此患者FFS為0，預后相對較好，需長期隨訪。

總之，CSS的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可累及多系統(tǒng)器官，目前治療首選激素，總體預后與受累器官直接相關，對臨床上以周圍神經(jīng)病為首發(fā)癥狀的患者，特別是當單肢不對稱起病且感覺異常突出時，如同時合并哮喘，應高度警惕CSS的可能，及早行血涂片和組織活檢可協(xié)助診斷及時診療，改善預后。