JCI評審對我國臨床護(hù)理質(zhì)量的影響

蔣 紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容和永恒主題，為加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的管理與控制，我國開展了多形式的管理活動。國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）由醫(yī)療、護(hù)理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，其組織制訂的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，被譽(yù)為“全球醫(yī)院最高標(biāo)準(zhǔn)”，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平［1］。隨著對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的不斷重視和對國際化先進(jìn)管理理念的追求，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與了JCI評審，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度提升。本文結(jié)合自身參加4次JCI評審的體會及相關(guān)文獻(xiàn)研究，淺談JCI評審對護(hù)理質(zhì)量的影響。

1 JCI評審概述

JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，簡稱 JCAHO）用于對美國以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)，是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)［1］。 JCI創(chuàng)立于1998年，我國于2003年首次引進(jìn)認(rèn)證。JCI認(rèn)證可分為5個階段：引入JCI的理念、進(jìn)行JCI的基線評估、籌備評估和JCI的正式認(rèn)證。JCI認(rèn)證的使命是通過提供教育、出版、咨詢和評估服務(wù)來改善全球的醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)。JCI認(rèn)證評審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院將管理的重點(diǎn)放到醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的不斷提高和保障患者安全上，最大限度實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)。目前JCI評審采用的2017年新修訂的第6版評審標(biāo)準(zhǔn)，由評審要求、以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)術(shù)醫(yī)療中心醫(yī)院評審四大部分組成，共包括17個章節(jié)。

2 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與JCI評審概況

截至目前，我國已有107家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過了JCI認(rèn)證，其中包括公立醫(yī)院48家，民營醫(yī)院59家，且13家為學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中心?？v觀歷年新增認(rèn)證醫(yī)院數(shù)據(jù)，認(rèn)證醫(yī)院數(shù)量在2008—2010年曾有過一段小幅快速增長期，在2012—2016的5年間，則呈現(xiàn)出了幾近直線型增長的態(tài)勢。從地域分布而言，JCI認(rèn)證醫(yī)院主要集中在沿海各省市。其中，浙江省最多，有19家，北京、上海次之，分別有13家和11家，僅這三個區(qū)域的醫(yī)院就占據(jù)了我國JCI認(rèn)證醫(yī)院的40.2%。越來越多的公立醫(yī)院在接受國內(nèi)等級醫(yī)院評審之外，還積極參與JCI評審，說明了JCI評審的國際影響力及我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接軌國際化管理標(biāo)準(zhǔn)的需求。

3 JCI評審對臨床護(hù)理質(zhì)量的影響

JCI評審，從組織結(jié)構(gòu)評價到制度和流程的制訂與實(shí)施評價，始終貫徹“以患者為中心”的安全管理理念。參與JCI評審，有效促進(jìn)了參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)措施的落實(shí)，對患者安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)、患者評估的落實(shí)、設(shè)施的安全管理、醫(yī)療途徑的拓展及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)等均起到積極促進(jìn)作用［2］。

3.1 加速了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系的構(gòu)建和完善 完善的護(hù)理質(zhì)量管理體系是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心。依據(jù)JCI評審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院需實(shí)行委員會管理體制。委員會主要指行政委員會和醫(yī)療委員會，其主要職責(zé)是：管理醫(yī)療事務(wù)、處理重大醫(yī)療問題、制訂并貫徹各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度、協(xié)調(diào)全院的醫(yī)療工作及保證醫(yī)療安全與質(zhì)量［3］。護(hù)理質(zhì)量管理體系架構(gòu)是指在主管護(hù)理副院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長及護(hù)士、護(hù)理學(xué)生組成護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會，以確保醫(yī)療過程中的患者安全為職責(zé)，通過制訂制度、改建流程、確定各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)和監(jiān)控體系，鼓勵患者及家屬參與質(zhì)量改進(jìn)，持續(xù)完善不良事件上報制度與流程，倡導(dǎo)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［4］。合理、完善的管理體系可促進(jìn)各職能部門溝通與合作，同時促進(jìn)醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員參與到醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理行動中，確?；颊呔歪t(yī)過程的醫(yī)療護(hù)理安全與質(zhì)量。

3.2 強(qiáng)化了 “以患者為中心”護(hù)理質(zhì)量管理理念的滲透

3.2.1 促進(jìn)患者安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 國際患者安全目標(biāo)（International Patient Safety Goals,IPSG）是落實(shí)“以患者為中心的護(hù)理”的首要條件，也是JCI評審的首要內(nèi)容。其具體內(nèi)容包括正確識別患者、增進(jìn)有效溝通、加強(qiáng)高警訊藥品管理的安全性，確保正確的患者、正確的手術(shù)部位和正確的操作，降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險、降低患者因跌倒受傷的風(fēng)險等。在JCI評審中，針對國際患者安全目標(biāo)的衡量要素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需完全符合評審標(biāo)準(zhǔn)，以促使患者安全保障措施得到切實(shí)改進(jìn)和落實(shí)。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的相關(guān)問題，如患者身份識別存在隱患［2］、醫(yī)護(hù)患間缺乏有效溝通（包括醫(yī)護(hù)之間的溝通、醫(yī)護(hù)人員與各專業(yè)人員之間的溝通，患者因檢查、手術(shù)等需轉(zhuǎn)運(yùn)時各部門人員之間的溝通等）、高警訊藥品管理不規(guī)范［5-6］、手衛(wèi)生管理松懈等［7-8］，在接受JCI評審的過程中均得到了有效改進(jìn)，使患者安全管理措施的改進(jìn)與落實(shí)不斷得到加強(qiáng)。①患者識別流程與方式得到優(yōu)化。如在正確識別患者方面，摒棄了單純的床號核對，使用住院號與姓名雙重身份核對的方式，并采用腕帶、掌上電腦（PDA）等對患者身份進(jìn)行確認(rèn)，使患者身份識別準(zhǔn)確率由86.52% 增長到94.49%［9］。JCI評審中特別強(qiáng)調(diào)確保危急值準(zhǔn)確報告與接收的重要性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也因此格外重視危急值通報和應(yīng)答信息管理系統(tǒng)的構(gòu)建與完善，通過修訂危急項(xiàng)目及危急值范圍、加強(qiáng)人員培訓(xùn)和質(zhì)控督查、改善交流的有效性等，不斷提高醫(yī)護(hù)人員對危急值的應(yīng)答率與及時處理率，為患者建構(gòu)了完整的檢查/檢驗(yàn)報告信息傳遞網(wǎng)絡(luò)［10］。②高警訊藥品的管理得以改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立制度、制訂監(jiān)管流程、開展人員培訓(xùn)等管理和技術(shù)干預(yù)措施［6］，使高警訊藥品管理的規(guī)范性達(dá)到近 100%［5］；同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥劑科協(xié)作，完善藥品管理，保障了病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)室等部門麻醉藥品的使用和管理安全。③醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險明顯降低。JCI評審非常強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性。參評醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過完善手衛(wèi)生設(shè)施，對醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，開展相關(guān)健康宣教（如張貼隨處可見的洗手提示標(biāo)識、將手衛(wèi)生融入入院宣教）等措施，使手衛(wèi)生依從性從75.25%增加到88.63%，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員及患者的洗手意識，降低了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，促進(jìn)了醫(yī)院感染質(zhì)量控制［11］。④患者因跌倒受傷害的風(fēng)險有所降低。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立護(hù)理部及科室跌倒控制小組、采用合適的跌倒風(fēng)險評估量表、根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)，以及對跌倒事件進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等措施，有效降低了患者跌倒的發(fā)生率［9,12］，保障了患者住院期間的安全。

3.2.2 強(qiáng)化患者全面評估的落實(shí) 患者評估是JCI評審的重要內(nèi)容之一，是一切診療護(hù)理的基礎(chǔ)。有效的評估可確?；颊吣芗皶r和持續(xù)地接受相關(guān)診療護(hù)理 （包括緊急治療護(hù)理、選擇性治療護(hù)理或計劃性治療護(hù)理）。參評醫(yī)院日常護(hù)理評估工作中存在的相關(guān)問題，如護(hù)理評估不系統(tǒng)、欠全面，缺少社會心理評估、營養(yǎng)風(fēng)險篩查及康復(fù)需求評估［13］，未將疼痛評估作為常規(guī)評估內(nèi)容等［14］，均通過JCI評審得到了有效促進(jìn)和提升。報道顯示，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助信息化手段對患者評估內(nèi)容和流程持續(xù)改進(jìn)，建立了基于生理—心理—社會模式的全面評估體系，包括對患者經(jīng)濟(jì)狀況和健康史的初始評估和再評估，強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)風(fēng)險篩查和疼痛評估、特殊群體評估及出入院計劃評估等內(nèi)容，提高了護(hù)理診斷的正確率（由68.33%到90.67%）和醫(yī)護(hù)評估記錄的一致性（由66.33%到83.67%）［15-16］。 某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)建立了符合科室特點(diǎn)的疼痛管理制度和方案，改善了患者的住院體驗(yàn)［14,17］。全面評估是為患者提供精準(zhǔn)護(hù)理的基礎(chǔ)。只有通過有效評估，才能使患者得到及時、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，使護(hù)理工作科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理。

3.2.3 強(qiáng)調(diào)尊重患者和家屬的權(quán)利，促進(jìn)健康教育模式規(guī)范化 是否尊重患者和家屬的權(quán)利、是否注重患者教育是JCI評審的核心內(nèi)容之一?；颊吆图覍俚臋?quán)利是醫(yī)院、員工和患者及家屬之間所有聯(lián)系的基本要素。JCI評審促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過患者協(xié)作、廣泛參與制訂和實(shí)施相應(yīng)的政策和程序，進(jìn)一步明確了患者的權(quán)利。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相應(yīng)增加了語言和宗教信仰服務(wù)，加強(qiáng)了對患者及家屬的精神、文化和情感需求的關(guān)注，重視在護(hù)理工作中充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，促使醫(yī)護(hù)人員理解患者的文化背景、尊重患者的生命價值、滿足患者個性需要的本質(zhì)［18］；著力減少患者就醫(yī)時的身體、語言、文化和其他障礙，貫徹尊重患者及家屬的個人價值觀、信仰、隱私權(quán)和知情權(quán)，使患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度明顯增加。積極的健康教育是“以患者為中心護(hù)理”的核心，通過開展患者及家屬教育，可使其形成有利于康復(fù)的良好行為，有助于其在知情同意的情況下更好地參與醫(yī)療護(hù)理過程，從而促進(jìn)患者康復(fù)與安全。對患者的健康教育流于形式、教育內(nèi)容不夠明確，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化教育模式與記錄等問題均是國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受JCI評審前較普遍存在的問題［2］。JCI評審促使醫(yī)院建立規(guī)范化的健康教育模式，評估患者及家屬的健康教育需求，關(guān)注患者的心理變化，針對性地開展專業(yè)化、個性化的健康教育［19-20］，使患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度有所提高。

3.3 鞭策護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

3.3.1 通過不良事件上報促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 護(hù)理質(zhì)量管理主要體現(xiàn)在通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)確?；颊甙踩?。JCI評審標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)鼓勵醫(yī)療護(hù)理不良事件的上報與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。參與評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立自愿、非懲罰性的護(hù)理不良事件報告系統(tǒng)，完善了不良事件報告制度與流程，使護(hù)理人員主動上報率有所提升［21］，并通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率，確保了患者的就醫(yī)安全［22］。此外，JCI評審標(biāo)準(zhǔn)要求，為確保管理質(zhì)量持續(xù)提高，部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年需要制訂針對實(shí)際情況的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目并組織實(shí)施，且要做到人人皆知，這也促進(jìn)了臨床管理者運(yùn)用科學(xué)的工具與方法，有目標(biāo)、有數(shù)據(jù)、有方法地提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3.3.2 在評審標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) JCI評審標(biāo)準(zhǔn)本身也體現(xiàn)了不斷更新、持續(xù)改進(jìn)的理念。針對手術(shù)核對和確保手術(shù)安全，JCI標(biāo)準(zhǔn)從第1版的病區(qū)術(shù)前檢查、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前確認(rèn)程序（time out）［23］到目前第 6版增加了術(shù)后清點(diǎn)確認(rèn)程序（sing out），持續(xù)改進(jìn)的評審標(biāo)準(zhǔn)也使得手術(shù)安全得到全方位保障。在JCI評審方法之一的現(xiàn)場評審中，評審官們采用跟蹤法，常常針對發(fā)現(xiàn)的問題深入挖掘，跟蹤調(diào)查、分析問題本質(zhì)。同時，針對上一次評審發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行跟蹤也是JCI評審內(nèi)容之一。為確?；颊哚t(yī)療護(hù)理過程的安全，JCI評審過程處處體現(xiàn)了注重細(xì)節(jié) （如醫(yī)囑中是否包含輸液滴速），注重重要部門（如手術(shù)室、血透室、急診室、內(nèi)窺鏡室、DSA室是必查部門），注重重要環(huán)節(jié) （如患者轉(zhuǎn)運(yùn)、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、危急值報告、臨終關(guān)懷等），每次檢查都會讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工感受到細(xì)節(jié)決定成敗。

4 小結(jié)

JCI評審標(biāo)準(zhǔn)深入貫徹了“以患者為中心”的理念，無論在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、制度制訂、流程改造方面，還是在患者評估、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、手術(shù)（以及有創(chuàng)檢查）安全等各方面，均體現(xiàn)了整體護(hù)理的理念。我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在借鑒JCI評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，取其精華，并進(jìn)行本土化改進(jìn)，制定符合國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的本機(jī)構(gòu)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃，將人文關(guān)懷融入護(hù)理工作中，服務(wù)于細(xì)微之處。在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)以尊重患者的權(quán)利和需求，保障患者的安全為宗旨，關(guān)注患者的感受；完善系統(tǒng)化、信息化的患者評估體系，落實(shí)國際患者安全目標(biāo)；通過多團(tuán)隊合作實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)療過程中無縫交接、安全有效的用藥管理等，構(gòu)建符合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量管理體系，為患者提供全程、全面、安全、人文的護(hù)理服務(wù)。

（致謝：筆者的研究生張秀英在本文形成過程中做了大量資料收集及整理工作，在此對其辛勤付出表示真摯感謝?。?/p>