注射低分子肝素致皮下出血的護理進展研究

劉長虹

（威海威里醫(yī)院，山東 威海 264209）

低分子肝素（LMWH）是一種在普通肝素的基礎上分解、強化制成的新型抗凝藥物，擁有極強的抗血栓能力，其強度為普通肝素的2.2～3.5倍，同時LMWH還具有半衰期長、利用率高及不良反應少等優(yōu)點，在臨床中得到廣泛應用[1]。但在LMWH的實際注射中，極易對患者組織內(nèi)毛細血管造成損傷，使患者發(fā)生皮下出血、瘀斑等不良反應，對患者造成生理痛苦，并引起患者心理恐慌、緊張等情緒，甚至會有部分患者出現(xiàn)質(zhì)疑醫(yī)療工作的情況，進一步產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，影響治療效果[2]，本文就針對引起不良反應的原因及相關措施進行詳細分析。

1 注射方法及部位

在現(xiàn)階段的醫(yī)療過程中，通常都是采用傳統(tǒng)的注射方式，即：對注射器進行消毒后，注射醫(yī)師左手繃緊患者注射部位皮膚，右手持緊注射器，并使注射針頭與患者皮膚保持30～45%夾角，抽吸無回血后將藥物注入患者體內(nèi)，在注射完成后用棉簽按壓注射部位3～5分鐘，傳統(tǒng)注射方式由于患者皮膚緊繃，針頭對皮下組織創(chuàng)口較大，同時由于操作者對于進針角度、深度很難進行精準掌握，進針太深也將引起患者疼痛并損壞肌層毛細血管，應用傳統(tǒng)方式發(fā)生出血的情況在35%以上[3]。

近年來，根據(jù)國外大量研究表明，通過使用腹壁垂直皮下注射的方式，可以顯著較少皮下出血情況的發(fā)生。因為，人體腹部面積較大，脂肪組織相對比較豐富，并且在人體臍部血管網(wǎng)分布密集，更加有利于藥物的彌散及吸收，其具體操作為：在為患實施腹壁皮下注射時，需要選取患者臍部上下4～6cm，左右9～11cm，并捏起腹部皮膚使其形成褶皺，隨后右手持注射器對準褶皺部位垂直進針，確認抽吸無回血后，再將藥液緩慢注入，注射結束后再用消毒棉簽做按壓處理并松開褶皺。在我國也有部分學者就腹壁皮下注射法進行實際研究，結果表明，此種方式確實能夠顯著減低患者疼痛感，并且出現(xiàn)淤血情況也明顯更少。

2 注射部位間隔

為了避免患者在多次進行注射治療時，注射部位過于集中，出現(xiàn)多次損傷，在實際注射中，可以將患者腹部以臍部為中心，分為四個象限，并將象限按照一定順序（順時針或逆時針）分為甲、乙、丙、丁四部分，在注射時就可以依次對每部分進行輪換注射，此外，盡可能保證每次注射間距＞2.5cm，以此降低患者皮下出血及血腫的發(fā)生率，并能有效減小出血面積。

3 注射時間

根據(jù)大量的臨床實踐顯示，通過緩慢注射法進行LMWH注射能夠有效降低皮下出血率，注射時間需要保持在25s～35s，其依據(jù)為：注射藥物較慢時，藥物在患者皮下的沖擊力較小，一定程度避免了皮下張力過大導致LMWH藥物溢出穿刺孔的情況，從而降低了出血率。根據(jù)國外的相關研究表明，注射時間保持在30s左右，能夠明顯減低注射過程對患者帶來的疼痛感，同時減少出血情況的發(fā)生，減小瘀斑直徑。

4 按壓方法及按壓時間

4.1 按壓方法

目前，在注射中主要采取以下兩種按壓方式：①捏提皮膚按壓：在完成對LMWH的注射后，繼續(xù)保持對患者注射部位腹壁的捏提狀態(tài)，持續(xù)2～3min，能夠有效對注射部位出現(xiàn)損傷的毛細血起到按壓作用，同時能夠避免注射藥液沿注射孔道流回，對孔道周圍毛細血管造成損傷；②棉球按壓：注射結束后，使用無菌棉球?qū)ψ⑸洳课痪珳拾磯?，按壓時應當增加無菌棉球體積，加大按壓面積，按壓時是注射部位受力均勻，減輕患者疼痛感，減小毛細血管損傷。

4.2 按壓時間

在對LMWH的實際注射中，對其注射完成后的按壓時間及按壓力度并沒有明確標準，完全憑借注射操作者自身經(jīng)驗，近期有相關研究顯示，按壓時間選擇2～3min，按壓力度最好控制在使患者皮膚下陷1cm左右，按壓力度不宜過大，能夠有效降低皮下出血概率10%～25%。因為通常情況下，正常的凝血時間為1.3～2min，輕柔按壓時間與凝血時間相符，保持在2min左右即可，當患者正在使用其他抗凝藥物時，凝血能力是正常情況的1.5倍左右[4]，因此，從理論進行分析，其按壓時間應當相應提升至3～5min。

5 針管排氣

在進行傳統(tǒng)皮下注射工作之前必須要將針筒內(nèi)的空氣排盡，但由于在實際注射中，LMWH的用量較少，在注射過程中會使一部分藥物粘黏在針筒壁上，導致藥液量減少，并進一步降低抗凝效果；除此之外，通過針頭排出的藥物還可能進入毛細血管中，是患者皮下出現(xiàn)瘀斑。在醫(yī)療技術相對發(fā)達的今天，通常使用預灌針劑進行LMWH的注射工作，其針管中預留有0.2ml左右空氣，不需要進排氣處理，在注射時可適當將針頭向下，使空氣上升至針管上方，隨后將藥液緩緩注入患者體內(nèi)，在推注過程中，空氣會將針筒內(nèi)殘留的藥物推入患者皮下，切實保證了藥物劑量準確，同時注射過程中的少量空氣也能有效降低了皮下出血的危險，顯著提高患者生活品質(zhì)。

6 結 語

LMWH在心血管疾病中的應用已得到眾多醫(yī)師及患者的認可、肯定。并且針對皮下注射引起不良反應的原因也由多位學者進行了全面分析研究，并且從注射方式、注射部位、注射間隔、按壓方法等多方面進行研究改進，以求降低皮下注射不良反應的出現(xiàn)，并取得了顯著效果。