腦卒中后膝過伸康復(fù)治療研究進(jìn)展

上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

膝過伸也被稱為膝反張。膝過伸是腦卒中后偏癱患者在步行周期站立相的常見現(xiàn)象（發(fā)生率為40%～68%[1]），表現(xiàn)為在步行周期中的偏癱側(cè)下肢支撐期時(shí)，膝關(guān)節(jié)在矢狀面的伸展角度超過5°[2]，其特征為從外踝發(fā)出的地面反作用力線在膝關(guān)節(jié)的前方穿過[3]。偏癱側(cè)下肢過早負(fù)重和下地步行均會導(dǎo)致這種異常步態(tài)。

下肢肌無力或肌痙攣以及本體感覺障礙是引起膝過伸的原因，但至今未闡明其確切的發(fā)病機(jī)制。蘇小燕等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，膝過伸患者的股四頭肌和腘繩肌肌力下降，并存在屈伸肌力不平衡現(xiàn)象。腦卒中患者會發(fā)生肌痙攣，而肌痙攣會導(dǎo)致肌肉過度收縮，繼而影響所跨關(guān)節(jié)的活動度。BLEYENHEUFT 等[4]發(fā)現(xiàn)，小腿三頭肌或股四頭肌痙攣會導(dǎo)致膝過伸。本體感覺障礙則會使偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)的感知運(yùn)動能力以及穩(wěn)定性下降，因此患者通常會采取膝過伸的方式以加強(qiáng)對膝關(guān)節(jié)的控制。高放等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)以上的本體感覺缺失與膝過伸之間存在一定的相關(guān)性，但相關(guān)的系統(tǒng)性研究仍然較少。

一方面，膝過伸的異常姿勢會帶來不恰當(dāng)?shù)纳锪W(xué)，繼而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后囊和前交叉韌帶松弛[6]，如果不加以糾正，很可能會發(fā)展為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和膝骨關(guān)節(jié)炎，引起膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛[7]。另一方面，過度伸展使膝關(guān)節(jié)在擺動階段難以獲得足夠的地面間隙，易造成劃圈步態(tài)，從而增加患者的能量消耗[8]，同時(shí)降低患者的平衡能力，增加患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對患者的下肢預(yù)后和生活質(zhì)量帶來一定的影響[7]。本文對腦卒中后患者膝過伸的康復(fù)治療和預(yù)防進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床防治膝過伸提供參考依據(jù)。

1 腦卒中后膝過伸的康復(fù)治療

腦卒中后膝過伸的康復(fù)治療需要以循序漸進(jìn)以及以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)橹委熢瓌t[9]，主要采用保守治療策略，包括使用肌力訓(xùn)練、功能性電刺激、本體感覺訓(xùn)練、矯形器輔助康復(fù)訓(xùn)練以及中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法等。

1.1 肌力訓(xùn)練

肌力訓(xùn)練是臨床常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方式。朱亞瓊等[10]對腦卒中后膝過伸患者開展針對股四頭肌和腘繩肌的肌力訓(xùn)練以及膝關(guān)節(jié)的控制訓(xùn)練，結(jié)果顯示可以有效改善腦卒中后膝過伸病態(tài)。

除了傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練以外，使用康復(fù)器械可以更好地對下肢整體肌力進(jìn)行訓(xùn)練。單文敬等[11]采用等速肌力測試系統(tǒng)對腦卒中后患者的膝關(guān)節(jié)伸展和屈曲肌群進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患側(cè)膝的過伸次數(shù)有所減少，步行速度加快，功能水平明顯提高。毛利軍等[12]采用四肢聯(lián)動配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)可以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的屈伸控制能力和穩(wěn)定性，改善髖、膝、踝關(guān)節(jié)周圍的肌力，有效糾正膝過伸的步行模式，減輕患膝的疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)，懸吊訓(xùn)練可以通過訓(xùn)練核心肌群，減少膝過伸的次數(shù)，改善下肢肌力，從而提高步行能力[13]。

上述研究結(jié)果均提示，通過肌力訓(xùn)練可以預(yù)防或減少腦卒中后膝過伸現(xiàn)象，同時(shí)配合康復(fù)器械，可以更有效地促進(jìn)患側(cè)下肢肌力恢復(fù)，改善膝過伸。

1.2 功能性電刺激

功能性電刺激在腦卒中后膝過伸的治療中具有積極的作用，能夠促進(jìn)肌功能的恢復(fù)[14]。臨床上，通常將功能性電刺激聯(lián)合其他干預(yù)手段治療膝過伸[15]。

BLEYENHEUFT 等[4]的系統(tǒng)評價(jià)證實(shí)，功能性電刺激治療膝過伸有效。有研究將功能性電刺激應(yīng)用于脛前肌訓(xùn)練，一方面擺動期的電刺激能夠促使背屈肌收縮以改善踝關(guān)節(jié)的背屈活動度，增加步態(tài)擺動期的足部間隙，提高步態(tài)周期的協(xié)調(diào)能力；另一方面，電刺激持續(xù)至承重階段，可使患側(cè)下肢脛骨前移，從而減少膝過伸的發(fā)生[16]。CHO 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，在使用跑步機(jī)訓(xùn)練的同時(shí)，對臀中肌和脛前肌進(jìn)行功能性電刺激，可以提高下肢肌力，改善平衡能力和步態(tài)。

功能性電刺激還可以減輕肌痙攣。SABUT 等[18]的研究證實(shí)，功能性電刺激聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可以減輕腦卒中患者的肌痙攣，改善關(guān)節(jié)的自主運(yùn)動能力和關(guān)節(jié)周圍的肌力，促進(jìn)肌功能的恢復(fù)。MOON 等[19]對腦卒中患者開展為期6 周的脛前肌功能性電刺激治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腓腸肌的肌張力下降，肌痙攣明顯減輕。由此可見，踝關(guān)節(jié)背屈肌功能性電刺激對腦卒中患者的肌痙攣有積極的治療作用。YAN 等[20]的研究也獲得了類似的結(jié)果。

1.3 本體感覺訓(xùn)練

本體感覺訓(xùn)練可以引發(fā)下肢關(guān)節(jié)受壓，刺激膝關(guān)節(jié)的機(jī)械感受器，提高肌力和神經(jīng)肌肉控制力，改善膝關(guān)節(jié)伸展末端的本體感覺控制不良[21]，從而幫助患者更好地控制患側(cè)膝關(guān)節(jié)，達(dá)到矯正膝過伸的目的[8]。因此，本體感覺的恢復(fù)訓(xùn)練應(yīng)作為腦卒中后康復(fù)的重要任務(wù)之一，并且貫穿于整個(gè)康復(fù)治療過程中。

常規(guī)的本體感覺訓(xùn)練主要包括雙腿微蹲、單腿站立以及單腿支撐下蹲，可以通過在不同硬度的平面上進(jìn)行訓(xùn)練以調(diào)整訓(xùn)練難度。國外研究發(fā)現(xiàn)，本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合膝關(guān)節(jié)微屈行走練習(xí)可以有效減少腦卒中后膝過伸的發(fā)生，提高踝關(guān)節(jié)背屈活動度[7]。何雯雯等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后膝過伸患者在膝關(guān)節(jié)屈曲度為0～15°的情況下，站立于振動臺上進(jìn)行全身振動訓(xùn)練，同時(shí)結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，能夠減少膝過伸次數(shù)，提高步行能力。

1.4 矯形器輔助康復(fù)訓(xùn)練

矯形器輔助康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于膝過伸治療主要為了達(dá)到以下2 個(gè)目的：一是糾正過度跖屈，二是促使地面反作用力線向后移動以改變生物力線。根據(jù)膝過伸的生物力學(xué)因素，主要采用4 種矯形器輔助康復(fù)訓(xùn)練治療膝過伸，包括固定式踝足矯形器、鉸鏈?zhǔn)锦鬃愠C形器、雙通道踝足矯形器以及膝踝足矯形器。

固定式踝足矯形器主要應(yīng)用于嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)跖屈或踝陣攣的患者[23]。如果患者膝過伸的屈曲度超過20°，則可采用膝踝足矯形器來控制膝關(guān)節(jié)以及防止膝過伸[3,23]。膝關(guān)節(jié)矯形器也可用于糾正膝過伸。PORTNOY 等[24]開展了一項(xiàng)為期8 周的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用鉸鏈?zhǔn)杰浶拖コC形器輔助康復(fù)訓(xùn)練可以預(yù)防腦卒中后膝過伸的發(fā)生，矯形器在支撐相可以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，在擺動相可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)通過增強(qiáng)平衡感，提升患者信心以達(dá)到防止跌倒的目的。

迄今為止，尚未完全闡明不同類型矯形器輔助康復(fù)訓(xùn)練治療膝過伸的利與弊，因此仍有待進(jìn)一步研究。

1.5 中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法

中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法，例如針灸和推拿等，已被證實(shí)對膝過伸有治療效果。盛國濱等[25]隨機(jī)選擇40 例腦卒中后痙攣期膝過伸患者，對其頭部、上肢和小腿穴位進(jìn)行針刺治療，結(jié)果顯示針刺治療膝過伸有效，并且電針的療效更為顯著。譚永霞等[26]選擇腦卒中后不同階段的膝過伸患者進(jìn)行經(jīng)脈穴位按摩，結(jié)果顯示下肢穴位按摩對膝關(guān)節(jié)控制有改善作用，可以預(yù)防膝過伸的發(fā)生，并且穴位按摩并不會導(dǎo)致腦卒中患者肢體肌張力的增加。因此，在腦卒中后膝過伸的治療中，值得推廣和應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法。

2 腦卒中后膝過伸步態(tài)的預(yù)防

在腦卒中后的早期即開展正確的康復(fù)和運(yùn)動訓(xùn)練，可以預(yù)防膝過伸的發(fā)生。首先，康復(fù)治療師應(yīng)對患者進(jìn)行良肢位擺放，預(yù)防下肢協(xié)同模式的發(fā)生，同時(shí)對患者家屬進(jìn)行康復(fù)宣教[27]。其次，應(yīng)當(dāng)延遲患者初次站立訓(xùn)練的時(shí)間。

腦卒中后早期應(yīng)以床上肌力訓(xùn)練為主，通過促進(jìn)分離運(yùn)動以及本體感覺的恢復(fù)，預(yù)防后期膝過伸的發(fā)生[28]。隨著疾病的進(jìn)展以及訓(xùn)練的開展，等到下肢出現(xiàn)分離運(yùn)動以及肌力足以支撐體質(zhì)量時(shí)，可以進(jìn)行床邊站立訓(xùn)練甚至步行訓(xùn)練[9]。謝瑞娟等[29]提出，當(dāng)偏癱患者處于Brunnstrom Ⅱ期時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化床上的運(yùn)動訓(xùn)練，包括下肢肌力訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，避免過早下床進(jìn)行負(fù)重活動；當(dāng)機(jī)體功能恢復(fù)至Brunnstrom Ⅲ期，可以在膝關(guān)節(jié)保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練，刺激本體感覺的恢復(fù)。此外，使用肌內(nèi)效貼也具有預(yù)防膝過伸發(fā)生的作用[30]。

如果患者在進(jìn)行站立或行走訓(xùn)練時(shí)已出現(xiàn)膝過伸現(xiàn)象，則可以指導(dǎo)患者選擇合適的膝過伸矯形器輔助康復(fù)訓(xùn)練；如果患者存在嚴(yán)重的肌痙攣，則應(yīng)考慮采用相應(yīng)的藥物進(jìn)行干預(yù)[9]。

3 小 結(jié)

盡管腦卒中后膝過伸的發(fā)生很普遍，但在腦卒中的康復(fù)治療中，膝過伸的治療仍是一個(gè)經(jīng)常被忽視的問題。目前對于膝過伸的發(fā)病機(jī)制仍存在爭議。國外研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者在站立中期出現(xiàn)膝過伸與跖屈肌尤其是腓腸肌的肌力減弱顯著相關(guān)，而與下肢其他肌群的肌力無明顯相關(guān)性。GROSS 等[2]的研究也反駁了膝過伸是由股四頭肌的股直肌痙攣所致的假設(shè)。此外，目前有關(guān)膝過伸康復(fù)治療的研究仍較少，對于已發(fā)表的研究則缺乏系統(tǒng)評價(jià)和分析，因此仍有待對膝過伸康復(fù)治療中的各類問題進(jìn)行研究，例如對不同類型矯形器適用患者的特征進(jìn)行研究。

臨床上，腦卒中后患者發(fā)生膝過伸通常是由多種因素引起，對各種可能的因素進(jìn)行系統(tǒng)性地分析，有助于康復(fù)治療師選擇合適的治療方案。針對患者個(gè)體，可以采用肌力訓(xùn)練、功能性電刺激、本體感覺訓(xùn)練、矯形器輔助康復(fù)訓(xùn)練以及中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)療法等進(jìn)行康復(fù)治療，而其中最被關(guān)注的是通過矯形器輔助康復(fù)訓(xùn)練治療膝過伸，尤其是針對膝過伸較為嚴(yán)重的患者。在預(yù)防膝過伸方面，康復(fù)治療師應(yīng)在腦卒中后早期即進(jìn)行干預(yù)，降低患者在后期站立或步行時(shí)發(fā)生膝過伸的可能性，同時(shí)積極做好患者及其家屬的康復(fù)宣教。