老齡化形勢下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀及問題研究

我國自20世紀末就已經(jīng)進入老齡化社會,人口老齡化規(guī)模大、速度快、持續(xù)時間長、發(fā)展不平衡，老年人健康問題比較突出。國家統(tǒng)計局2018年數(shù)據(jù)顯示,我國60歲及以上人口2.49億人,占總?cè)丝诘?7.9%,患有慢性病的老年人近1.8億,失能和部分失能老年人口超過4000萬。在未富先老的背景下,老齡化的巨大壓力已經(jīng)對現(xiàn)有養(yǎng)老保障體系提出了嚴峻的考驗。相對獨立的醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)體系難以滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求,尤其是失能失智老年人群的照料問題日益突出。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為社會養(yǎng)老的一種創(chuàng)新模式,實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的有效整合,成為新形勢下積極應(yīng)對人口老齡化的有效舉措,也是發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)的重要任務(wù)。

1 概述

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本內(nèi)涵 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國社會養(yǎng)老的一種創(chuàng)新模式,用對應(yīng)的Combination of medical and health care查找到的英文文獻主要是我國學者發(fā)表的文章。在中國特色老齡化的背景下,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更加關(guān)注健康與醫(yī)療服務(wù)的需求[1],將現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)有機結(jié)合,既能為老人提供覆蓋全生命周期的預防保健、疾病救治、急性后期康復與慢病管理、長期照護、安寧療護等服務(wù),也包括傳統(tǒng)的家政服務(wù)、生活照料、精神慰藉、文化娛樂,以真正實現(xiàn)健康老齡化[2]。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式及特點 目前,我國共有近4000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)(指兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)),并形成了4種相對成熟的服務(wù)模式,即醫(yī)養(yǎng)簽約合作,養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭,實現(xiàn)融合發(fā)展[3]。

根據(jù)釋義,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式從服務(wù)主體、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、管理機制幾方面來看,其主要特點如下:(1)服務(wù)主體:它聯(lián)合傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu),通過多元化的參與主體為老年人提供服務(wù),包括養(yǎng)老院、老年公寓、護理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院、康復醫(yī)院、各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心等;(2)服務(wù)對象:它主要面向健康、基本健康、半失能、失能等老人,但重點面向大病康復期、慢性病、易復發(fā)病病人、絕癥晚期、殘障老年人等無法在傳統(tǒng)養(yǎng)老模式中得到良好照料的失能、半失能老人;(3)服務(wù)內(nèi)容:醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)不僅僅提供日常生活照料、文娛活動、精神慰藉等原有的養(yǎng)老服務(wù),由于引入了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),它能提供預防、保健、治療、康復、護理和臨終關(guān)懷等方面的醫(yī)療護理服務(wù);(4)管理機制:由于涉及多個部門條塊,目前政府層面已加快管理及政策制度建設(shè),包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的審批、管轄及監(jiān)管等。

2 國內(nèi)外現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢

2.1 國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在國外含義接近于整合照料(integrated care),也稱為整合健康(integrated health)、協(xié)同照料(coordinated care)、綜合照料(comprehensive care)、無縫照料(seamless care)等,是指整合醫(yī)療護理服務(wù)和生活照料服務(wù)。國外部分人口老齡化進程較早的發(fā)達國家,在整合社會服務(wù)資源和醫(yī)療資源,為老人提供綜合性、持續(xù)性的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)方面積累了成熟經(jīng)驗。

2.1.1 美國PACE整合型照護模式:即美國PACE(Program of All-Inclusive Care for the Elderly)計劃。該計劃針對養(yǎng)老機構(gòu)中的失能、半失能老人以及55歲以上需要醫(yī)護服務(wù)的社區(qū)老人,為其提供初級保健、診療、護理、日常照料等在內(nèi)的綜合性服務(wù)[4]。在醫(yī)療保險方面,按人頭支付PACE費用,保險費率設(shè)置綜合考慮人口的統(tǒng)計特征、診斷特征以及脆弱得分等風險因素;在醫(yī)療救助方面,醫(yī)療救助費率根據(jù)居住在養(yǎng)老院的個人和家庭及社區(qū)豁免計劃提供的醫(yī)療救助費用共同確定[5]。

2.1.2 英國整合照料模式:采取部門“整合照料”(integrated care)模式,即針對具有相似需求或問題的群體提供多方位全面的一套計劃詳細、實施落實的服務(wù)和照料。醫(yī)療和社會服務(wù)機構(gòu)共同協(xié)作,共同提供:急性醫(yī)療照護、長期照料、社會照顧、老有所居、交通食宿等服務(wù)。

2.1.3 荷蘭護理醫(yī)師主導模式:采取護理醫(yī)師主導模式(nursing home physician-led),護理醫(yī)師的醫(yī)療功能具有獨立的地位,在老年人醫(yī)療護理上具有獨立的專業(yè)權(quán)威,角色介于家庭醫(yī)師和住院醫(yī)師之間,并承擔相應(yīng)的醫(yī)療風險[4]。Flaherty和Tolson等眾多學者認為,由護理醫(yī)師團隊(護理醫(yī)師和護士)和多學科團隊(由物理治療師、職能治療師、言語治療師、營養(yǎng)師、心理學家、社會工作者、娛樂治療師等組成)共同組成老年護理專業(yè)團隊,共同承擔相應(yīng)風險并且責任分工明確,可以降低醫(yī)療風險[6]。

2.1.4 日本長期介護保險制度:2000年開始,日本作為老齡化最嚴重的國家之一,采用了社會保險方式構(gòu)建長期護理保障制度,取得了積極成效。長期介護保險重視“介護預防”, 涵蓋了對老年人更廣泛的幫助,例如,建立地域性支援中心,創(chuàng)立24 h制的護理、看護服務(wù),強調(diào)與醫(yī)療的聯(lián)動性等。由被保險者持“介護保險被保險者證” 去地方政府提交“介護(支援)等級認定”申請,由地方政府進行判定,并由地方政府指定的居家護理援助事務(wù)所的護理經(jīng)理(care manager)根據(jù)被保險者及其家屬的具體情況制定,護理員則根據(jù)計劃提供具體服務(wù)[7]。此外,政府通過設(shè)置地域包括支援中心形成一個綜合、持續(xù)、關(guān)聯(lián)系統(tǒng),向老人提供介護保險、醫(yī)療保險、看護等生活支援和養(yǎng)老服務(wù)一體化服務(wù),并力推小規(guī)模、多機能的居家介護等復合型服務(wù)機構(gòu)。

2.2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索實踐

2.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系的初步建立:2005年郭東等首次提到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”,隨后各地通過政府試點、機構(gòu)探索、社會協(xié)作等方式不斷探索實踐。2013年9月,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》,針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合明確了探索醫(yī)療和養(yǎng)老融合發(fā)展的形式,加強醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)間的業(yè)務(wù)協(xié)作,統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)資源等要求,并鼓勵做好健康延伸服務(wù)。2015年3月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015～2020年)》,明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念,對推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作、發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)提出了要求。隨后,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導意見》,其中明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)及能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu),對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策提出了進一步的要求。

2016年國家衛(wèi)生健康委員會(原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會)印發(fā)《2016年衛(wèi)生計生委工作要點》,提出啟動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目試點,先后確立了兩批共90家國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位,各地積極探索,形成了許多的創(chuàng)新模式,如:養(yǎng)嵌入醫(yī)、醫(yī)嵌入養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)協(xié)作(通道)、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體、醫(yī)養(yǎng)融合(一體)、虛擬醫(yī)養(yǎng)(平臺)等的服務(wù)模式。 《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》《關(guān)于養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)取消行政審批實行備案管理的通知》等相關(guān)文件政策真正開始了從宏觀設(shè)計逐漸向具體操作層面延伸,可行性、可實施的工作逐漸增多,如將老年人作為重點人群納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、探索建立示范基地、鼓勵社會力量提供醫(yī)療服務(wù)、研究出臺健康分級標準、開展監(jiān)測和評估工作等。與此同時,行政主管部門之間也開始了廣泛的合作,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)工作已經(jīng)上升到繁榮壯大健康產(chǎn)業(yè)、釋放內(nèi)需潛力、建設(shè)健康中國、全面建成小康社會等的重要地位[8]。

2.2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基本形成:(1)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)向社區(qū)居家延伸。即面向依托社區(qū)(家庭)進行居家養(yǎng)老的老年人,整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源,為其提供有效服務(wù)。具體的模式有開展家庭簽約醫(yī)生、開設(shè)家庭病床、在線養(yǎng)老管家、可穿戴監(jiān)測設(shè)備、提供遠程醫(yī)護服務(wù)、流動服務(wù)車等,同時實現(xiàn)綠色轉(zhuǎn)診通道。為社區(qū)居家老年人提供綜合、連續(xù)、便捷、個性化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)和健康管理。(2)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)機構(gòu)獨立提供整合服務(wù)。即面向養(yǎng)老機構(gòu)的老年人,整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源,為其提供有效服務(wù)。近年來,通過政府引導、政策扶持,養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu),發(fā)展了一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)機構(gòu),以及部分公辦醫(yī)院轉(zhuǎn)型的康復醫(yī)院、老年護理院等,在養(yǎng)老體系中發(fā)揮著不可或缺的托底作用。(3)醫(yī)養(yǎng)簽約合作服務(wù)。即養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)議合作、對口支援、合作共建、整體托管、建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體等形成合作共同體。一方面醫(yī)療機構(gòu)可輻射周邊養(yǎng)老機構(gòu),為養(yǎng)老機構(gòu)老人提供巡診、會診、轉(zhuǎn)診、綠色通道等便捷的醫(yī)療服務(wù);另一方面建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體,在人才、技術(shù)、管理、利益等方面合作,實現(xiàn)機構(gòu)間協(xié)同發(fā)展。

3 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展面臨的問題及思考

實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的目的是為老年人的晚年健康生活提供便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速發(fā)展階段,無論是制定政策、資源供給、具體服務(wù),都要圍繞老人的切身需求出發(fā)。而老年人多階段、多層次、多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求是影響機構(gòu)發(fā)展及其服務(wù)實現(xiàn)的“源頭性”問題,精準把握并分析其需求現(xiàn)狀,是健康合理發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、改善供需錯位狀況、實現(xiàn)資源優(yōu)化配置的有力保障。

3.1 補齊機構(gòu)型服務(wù)供給短板 機構(gòu)式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要面向失能、失智老人的長期照護需求。公立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)因為政府投入、規(guī)模大、設(shè)施齊、收費低,床位“一床難求”;而一部分民辦機構(gòu)規(guī)模小、設(shè)施差、人力不足,一部分民辦機構(gòu)投入大、設(shè)施高端、收費昂貴,都出現(xiàn)了床位“空置率高”的現(xiàn)象。究其原因,基礎(chǔ)投入大、運營成本高導致的服務(wù)價格高,而老年人的支付能力低是其供需失衡的主要原因。在目前民辦營利性、民辦非營利性、公辦公營、公辦民營幾種運營形式中,公辦民營是由政府投入基礎(chǔ)建設(shè),民營機構(gòu)在機制、人才、管理上充分市場化經(jīng)營,既確保了機構(gòu)的公益屬性,又降低了運營成本,最終受益者是大部分的普通老年人。此外,在政府部門的監(jiān)管下,保證了政府托底作用,也能承擔低收入老人、經(jīng)濟困難的失能老人照護的社會責任。因此,大力推進公辦民營機構(gòu)建設(shè)及發(fā)展,對于醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)服務(wù)的供給起到重要的保障作用。

3.2 引導居家和社區(qū)型養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展 近年來，政府大力引導居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展,但服務(wù)的有效性明顯滯后于機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù),老人對居家服務(wù)的獲得感并不強。一方面,在舉辦居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)門檻降低,政府購買服務(wù)、補貼支持力度大等利好政策下,居家市場出現(xiàn)了社會資本大量投入、盲目擴張、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等現(xiàn)象。另一方面,老年人居家養(yǎng)老,身體機能逐漸退化,服務(wù)需求主要以生活照護為主,醫(yī)療需求應(yīng)以慢病管理、預防保健為主,其最重要的支持是家庭醫(yī)生簽約制度。但由于家庭醫(yī)生數(shù)量總體不足,醫(yī)保支付等政策有待跟進等一些瓶頸的問題,尚無法實現(xiàn)服務(wù)與需求的良性循環(huán)。因此,希望政府能進一步加強引導監(jiān)管,引導居家市場規(guī)范、有序的開發(fā)和發(fā)展,擴大服務(wù)的有效供給。積極推進和完善家庭醫(yī)生責任制的落實,盡快建立起以家庭醫(yī)生為核心的梯度有序的分級診療機制,重點為老年人群提供連續(xù)的，綜合的預防、保健、治療、護理、康復等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

3.3 完善政策支持環(huán)境 對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給機構(gòu),醫(yī)保支付、財政補貼、人力資源等一系列政策保障急需完善。目前,醫(yī)保政策尚存在基層醫(yī)院報銷比例、連續(xù)計算起付線、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)醫(yī)保比例不足等問題,迫使一些老人長期在綜合性醫(yī)院“壓床”,造成了醫(yī)保資源的極大浪費。需要相關(guān)部門明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點范圍,此外,建議政府盡快做好建設(shè)長期護理保險制度的資金銜接整合工作,構(gòu)建多元籌資,多層次保障的長期護理機制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才的缺失也是制約發(fā)展的重要因素。由于編制、薪資、職業(yè)發(fā)展、社會地位等諸多原因,造成了人才的不穩(wěn)定和缺失。亟需從政府層面推進多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào),通過職業(yè)培訓、院校培養(yǎng)等機制,人才保障等政策,破解諸多難題,吸引更多人才加入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)中,促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系整體有序發(fā)展。

3.4 提升專業(yè)服務(wù)及管理能力 隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展,老人們也不僅僅滿足于衣食住行,還有精神、文化、自我實現(xiàn)等高品質(zhì)的需求。因此,打破單一的生活照料和醫(yī)療服務(wù)形式,創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式,豐富服務(wù)內(nèi)涵尤為重要。在開展基本照護服務(wù)的同時,逐步開展精神關(guān)愛、健康管理、慢病管理、康復促進、安寧療護等專業(yè)化、多元化服務(wù),滿足老年人日益增長的身心需求。服務(wù)機構(gòu)組建一支包括管理、醫(yī)療、護理、康復、營養(yǎng)、心理、社工等一體化的工作團隊,建立監(jiān)督、考核機制,為老年人提供高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

老年人普遍多病共存,隨著年齡逐漸增長,衰弱程度不斷加深,常需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為其提供全方位的養(yǎng)老照護服務(wù)。在疾病及孤單、失落等心理因素的雙重作用下,老年人心理抑郁程度也不斷加深[9],呈現(xiàn)出更高的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求。在專業(yè)醫(yī)護人員、社工的引導下,居家或是機構(gòu)提供精神關(guān)愛、康復鍛煉治療,會延緩老人衰弱的速度。隨著對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的逐步了解和適應(yīng),人們接受度也會不斷提高,因而也會更愿意接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老。在服務(wù)過程中,根據(jù)老人健康情況,及時予以評估、建議,讓老人得到及時、合適的服務(wù)。當老人出現(xiàn)急診危重癥時,能快速轉(zhuǎn)運,及時治療,康復階段及時轉(zhuǎn)回,做好雙向轉(zhuǎn)診,提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)效率。

此外,按照健康中國行動要求,應(yīng)普及老年人健康知識,增強老年人健康意識,提高老年人的健康素養(yǎng)和健康水平。配備一支專業(yè)的老年健康科普和健康促進服務(wù)隊伍,通過開展健康講堂、健康科普、義診、媒體宣傳等活動,宣傳老年健康服務(wù)體系建設(shè)、老年人健康管理等政策,開展普法宣傳、法律援助,增強老年人維權(quán)意識和維權(quán)能力,營造全社會的健康養(yǎng)老的氛圍。

4 展望與小結(jié)

總體看,我國醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展的形態(tài)已經(jīng)初步顯現(xiàn),老年人健康養(yǎng)老的獲得感不斷提升。但是我們也要清醒地看到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進中的問題和不足。區(qū)域、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系和標準規(guī)范有所欠缺,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)社區(qū)居家的供給不足,護理院、康復醫(yī)院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量有待提高,社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的有待引導、規(guī)范。同時醫(yī)療保險支付政策不完善、專業(yè)化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍欠缺等已成為制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主要瓶頸。因此,在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的過程中,必須調(diào)動各方面力量,整合多方資源,貫徹落實“十三五”健康老齡化規(guī)劃,著力構(gòu)建“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系科學規(guī)劃,探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長效機制。